王紅秀，趙 海，楊雪云，高麗偉，張雪蓮，朱良湘，萬 鋼，袁申元

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式對(duì)社區(qū)中心性肥胖2型糖尿病患者干預(yù)效果研究

王紅秀1，趙 海1，楊雪云1，高麗偉1，張雪蓮2*，朱良湘2，萬 鋼3，袁申元2

目的探討玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(三甲醫(yī)院)對(duì)社區(qū)中心性肥胖的2型糖尿病患者的干預(yù)效果，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供參考與幫助。方法本研究為北京社區(qū)糖尿病研究的子課題。2012年10月—2013年2月，共納入由玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的2型糖尿病患者119例，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍/身高比值(WHtR)將患者分為非中心性肥胖組45例和中心性肥胖組74例。在三甲醫(yī)院主任醫(yī)師的全程指導(dǎo)下，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》，三甲醫(yī)院主任醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師制訂患者管理規(guī)范，并由固定的主管全科醫(yī)師對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行多因素干預(yù)管理，干預(yù)36個(gè)月后觀察干預(yù)效果。比較干預(yù)前后體檢、生化指標(biāo)〔體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸〕及干預(yù)后終點(diǎn)事件發(fā)生情況。結(jié)果干預(yù)前，中心性肥胖組患者體質(zhì)量、收縮壓、TG高于非中心性肥胖組(P<0.05)；干預(yù)前，兩組患者舒張壓、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，中心性肥胖組患者FPG高于非中心性肥胖組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非中心性肥胖組患者干預(yù)后收縮壓、FPG、LDL-C較干預(yù)前降低，HDL-C較干預(yù)前升高(P<0.05)；中心性肥胖組患者干預(yù)后體質(zhì)量、收縮壓較干預(yù)前降低，HDL-C較干預(yù)前升高(P<0.05)。兩組患者干預(yù)后腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論中心性肥胖的2型糖尿病患者血壓、血脂控制較差，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式可以有效改善社區(qū)中心性肥胖的2型糖尿病患者的代謝指標(biāo)，并減少終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。

糖尿病，2型；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；肥胖，腹部

王紅秀，趙海，楊雪云，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式對(duì)社區(qū)中心性肥胖2型糖尿病患者干預(yù)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3338-3342.[www.chinagp.net]

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超重和肥胖均是心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，超重者高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量正常者的3～4倍，其糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量正常者的2～3倍，且肥胖者90%以上患有高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病，進(jìn)一步增加了該類人群患心腦血管疾病的危險(xiǎn)[2]。超重/肥胖與糖尿病經(jīng)常合并出現(xiàn)，且已經(jīng)明確糖尿病不僅與肥胖程度有關(guān),而且與肥胖類型密切相關(guān)，而中心性肥胖者常同時(shí)合并高血壓、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥,是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的極高危人群[3]。玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2012年開始與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(三甲醫(yī)院)協(xié)作參與北京社區(qū)糖尿病研究(Beijing Community Diabetes Study，BCDS)管理工作[4]，本研究旨在探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式對(duì)社區(qū)中心性肥胖糖尿病患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在轄區(qū)內(nèi)居住時(shí)間>5年；已在三甲醫(yī)院確診為2型糖尿??；年齡30～80歲；符合自愿參加原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：流動(dòng)性大、依從性差、嚴(yán)重活動(dòng)障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；嚴(yán)重精神分裂者。

1.2 一般資料 本研究為BCDS的子課題[4]。2012年10月—2013年2月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入由玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的2型糖尿病患者119例，測定患者身高、體質(zhì)量及腰圍，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍/身高比值(WHtR)[5]。根據(jù)BMI、WHtR將患者分為非中心性肥胖組45例和中心性肥胖組74例。非中心性肥胖組男性BMI<25 kg/m2且WHtR<0.55，女性BMI<25 kg/m2且WHtR<0.52；中心性肥胖組男性BMI≥25 kg/m2且WHtR≥0.55，女性BMI≥25 kg/m2且WHtR≥0.52?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法 在三甲醫(yī)院主任醫(yī)師的全程指導(dǎo)下，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》(以下簡稱指南)[6]，三甲醫(yī)院主任醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師制訂患者管理規(guī)范，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。由固定的主管全科醫(yī)師對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行多因素干預(yù)管理：糖化血紅蛋白(HbA1c)每3個(gè)月復(fù)查1次；尿清蛋白排泄率(UAER)每6個(gè)月復(fù)查1次；每2個(gè)月隨訪并填寫病歷一次；尿酸，肝、腎功能，血脂，心電圖，腹部超聲及頸動(dòng)脈超聲每年復(fù)查1次；眼底照相每年進(jìn)行1次，以了解患者眼部并發(fā)癥的情況。干預(yù)36個(gè)月后觀察干預(yù)效果。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 比較干預(yù)前后體檢、生化指標(biāo)〔體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPC)、HbA1c、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸〕及干預(yù)后終點(diǎn)事件發(fā)生情況，其中終點(diǎn)事件包括腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及頸動(dòng)脈斑塊。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、糖尿病腎病發(fā)生率、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非中心性肥胖組患者高血壓發(fā)生率、脂肪肝發(fā)生率低于中心性肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后體檢、生化指標(biāo)比較 干預(yù)前，中心性肥胖組患者體質(zhì)量、收縮壓、TG高于非中心性肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前，兩組患者舒張壓、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，中心性肥胖組患者FPG高于非中心性肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非中心性肥胖組患者干預(yù)后收縮壓、FPG、LDL-C較干預(yù)前降低，HDL-C較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中心性肥胖組患者干預(yù)后體質(zhì)量、收縮壓較干預(yù)前降低，HDL-C較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者干預(yù)后終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 兩組患者干預(yù)后腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的容易引發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、高胰島素血癥等。研究證實(shí)只是超重但未達(dá)到肥胖程度，也無代謝紊亂相關(guān)危險(xiǎn)因素也會(huì)增加心肌梗死(MI)及缺血性心臟病(IHD)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]，同時(shí)卒中、絕經(jīng)后乳腺癌、結(jié)直腸癌及其他致死性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[7]。中心性肥胖者比一般性肥胖者更容易患動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

目前判斷肥胖最簡單有效的方法是檢測BMI。在1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，BMI為25～<30kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖。但是BMI反映的是總體脂量，不能反映人體脂肪分布[8]。中心性肥胖，即腹部脂肪積聚，又稱腹型肥胖，是冠心病和2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，其中腰圍與糖尿病的關(guān)系最為密切[9]。近年來，臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用BMI及WHtR聯(lián)合評(píng)估中心性肥胖[10]。

表3 兩組患者干預(yù)后終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table3Incidenceofprognosticendpointsofthetwogroupsafterintervention

組別例數(shù)腦卒中冠心病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變頸動(dòng)脈斑塊非中心性肥胖組454(8.9) 6(13.3) 3(6.7)5(11.1)17(37.8)中心性肥胖組747(9.5)13(17.6)6(8.1)9(12.2)32(43.2)χ2值0.0110.3760.0760.0020.303P值0.9170.5400.7830.9670.582

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者干預(yù)前后體檢、生化指標(biāo)比較±s)

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；與干預(yù)前比較，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，中心性肥胖組患者高血壓發(fā)生率、脂肪肝發(fā)生率、體質(zhì)量、收縮壓、TG高于非中心性肥胖組，提示中心性肥胖的2型糖尿病患者常存在其他代謝紊亂，且中心性肥胖在代謝綜合征中扮演著重要角色。糖尿病以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，只有全面控制糖尿病的多種危險(xiǎn)因素，才能有效控制糖尿病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者收縮壓、HDL-C均較干預(yù)前得到有效控制，且干預(yù)后兩組間無顯著差異，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式初現(xiàn)成效，尤其是對(duì)中心性肥胖患者的管理。在疾病的控制中，糖尿病患者個(gè)體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用受到越來越多的重視[13]。在三甲醫(yī)院主任醫(yī)師的全程指導(dǎo)下，根據(jù)指南[6]，三甲醫(yī)院主任醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師制訂患者管理規(guī)范，由固定的主管全科醫(yī)師對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行多因素干預(yù)，是本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特色之一。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，非中心性肥胖組FPG較干預(yù)前明顯下降，且與中心性肥胖組干預(yù)后有明顯差異，提示中心性肥胖患者較非中心性肥胖患者的FPG控制不理想，這可能與中心性肥胖患者多合并其他代謝異常有關(guān)，如脂肪肝。因此更應(yīng)關(guān)注該部分患者生活方式的干預(yù)及管理治療的達(dá)標(biāo)情況。

我國糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率已達(dá)到相當(dāng)高的水平[14]，慢性并發(fā)癥降低糖尿病患者的生活質(zhì)量并嚴(yán)重威脅患者的生命，其中大血管并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因[15-17]。本研究中，干預(yù)后中心性肥胖組的終點(diǎn)事件(腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、頸動(dòng)脈斑塊)發(fā)生率與非中心性肥胖組無顯著差異，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式有助于延緩中心性肥胖的2型糖尿病患者糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式能更合理地配置醫(yī)療資源。但本研究納入的患者例數(shù)有限，需大規(guī)模人群縱向觀察加以佐證。

綜上所述，中心性肥胖給存在代謝紊亂的糖尿病患者敲響了警鐘，為了降低糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，中心性肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)長期堅(jiān)持控制包括體質(zhì)量、腰圍在內(nèi)的多種因素。納入研究前，本社區(qū)中心性肥胖的2型糖尿病患者血壓、血脂控制情況不理想，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院共同制訂的多因素干預(yù)管理干預(yù)后，中心性肥胖的2型糖尿病患者代謝指標(biāo)有效改善，其終點(diǎn)事件的發(fā)生與非中心性肥胖患者無差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式對(duì)社區(qū)中心性肥胖的2型糖尿病患者干預(yù)效果得到初步肯定。對(duì)2型糖尿病的多因素管理應(yīng)超越“以葡萄糖為中心”的傳統(tǒng)觀念，更應(yīng)關(guān)注中心性肥胖人群，全面防治心血管疾病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少心腦血管事件的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn):張雪蓮、朱良湘、袁申元進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；王紅秀、趙海、楊雪云、高麗偉、張雪蓮收集數(shù)據(jù)；王紅秀、張雪蓮整理數(shù)據(jù)；王紅秀、張雪蓮、萬鋼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王紅秀、張雪蓮進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，撰寫論文；張雪蓮進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王紅秀、張雪蓮對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

EffectofInterventiononType2DiabeticPatientswithCentralObesityintheCommunitythroughJointManagementModebetweentheCommunityHealthServiceCenterandtheTertiaryGradeAHospital

WANGHong-xiu1,ZHAOHai1,YANGXue-yun1,GAOLi-wei1,ZHANGXue-lian2*,ZHULiang-xiang2,WANGang3,YUANShen-yuan2

1.YuyuantanCommunityHealthServiceCenter,Beijing100142,China2.DepartmentofEndocrinology,BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100730,China3.MedicalRecordsandStatisticsDepartment,BeijingDitanHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

*Correspondingauthor:ZHANGXue-lian,Associatechiefphysician；E-mail:trxlzhang@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of intervention on type 2 diabetic patients with central obesity in the community through joint management mode between the Yuyuantan Community Health Service Center(YCHSC) and Beijing Tongren Hospital,CMU(hereafter referred to as a tertiary grade A hospital),which might be of great significance for the delivery of community health services.MethodsThis study is a sub-project of the Beijing Community Diabetes Study(BCDS).Totaled 119 subjects with type 2 diabetes mellitus were recruited from YCHSC between October 2012 and February 2013.Based on body mass index(BMI) and waist to height ratio(WHtR),central obesity was found in 74 cases of them(diabetes with central obesity group),but not in other 45 cases(diabetes without central obesity group).The study was implemented under the instructions of the endocrinology chief physicians of a tertiary grade A from the beginning to the end.Patient management standards were formulated by endocrinology chief physicians of a tertiary grade A and general practitioners(GPs) of YCHSC based on China Guideline for Type 2 Diabetes(2010 edition).All the participants

a 36-month multifactorial intervention delivered by the appointed chief general practitioner.The physical measurements and biochemical indicators〔body weight,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),triacylglycerol(TG),total cholesterol(TC),high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C),and uric acid〕 were measured before and after intervention.And prognostic endpoints occurred after intervention were recorded.The effect of the intervention was assessed after the intervention by evaluating and comparing the improvement achieved in both groups and between the groups,and comparing the incidence of prognostic endpoints between the groups.ResultsBefore the intervention,body weight,SBP and TG in diabetes with central obesity group were higher than those in diabetes without central obesity group(P<0.05),while there were no significant differences in DBP,FPG,HbA1c,TC,HDL-C,LDL-C,and uric acid between the two groups(P>0.05).However,after the intervention,except the average value of FPG was higher in the diabetes with central obesity group(P<0.05),other indicators were similar in both groups(P>0.05).After the intervention,SBP,FPG and LDL-C were found to be decreased significantly but the average value of HDL-C increased obviously in the diabetes without central obesity group(P<0.05);in the diabetes with central obesity group,body weight,SBP were identified to be declined substantially but the average value of HDL-C increased notably(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of stroke,coronary heart disease,diabetic nephropathy,diabetic retinopathy,and carotid plaque between the two groups after intervention(P>0.05).ConclusionBad control of blood pressure and lipid profiles could be seen in type 2 diabetic patients with central obesity.Joint management mode between the community health service center and the tertiary grade A hospital for these patients can effectively improve the values of metabolic markers,and reduce the incidence of prognostic endpoints.

Diabetes mellitus，type 2;Community health services；Obesity,abdominal

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81300726)；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z151100004015021)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(2016-1-2057，2016-2-2054)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(2011-2005-01)

R 587.1 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.027

2017-04-05；

2017-08-01)

1.100142北京市，玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科

3.100015北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室

*通信作者：張雪蓮,副主任醫(yī)師；E-mail:trxlzhang@126.com