張思潔 崔彥芝 張思明 王 芳 付 華

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

血漿腦鈉肽水平與老年非心臟手術(shù)后呼吸困難及心血管事件的關(guān)系

張思潔 崔彥芝1張思明2王 芳 付 華

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的探討血漿腦鈉肽(BNP)水平與老年非心臟手術(shù)后呼吸困難及心血管事件的關(guān)系。方法選擇2015年7月至2016年5月該院收治的老年患者96例，根據(jù)心電圖及胸片等診斷結(jié)果分為非心源性呼吸困難組(非心源性組，n=60)和心源性呼吸困難組(心源性組，n=36)。檢測(cè)患者血漿中BNP水平及肺功能、心功能相關(guān)指標(biāo)水平，另外術(shù)后隨訪(fǎng)半年，統(tǒng)計(jì)患者心血管事件發(fā)生情況，分析BNP水平與肺功能、心功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。對(duì)血漿BNP及檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果心源性組血漿BNP水平明顯高于非心源性組(t=-8.688，P=0.000)；與非心源性組相比，心源性組血氧分壓(PaO2)、每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平及6 min步行試驗(yàn)(6MWT)明顯下降(P<0.05)，而血二氧化碳分壓(PaCO2)、第1秒用力呼氣容積值(FEV1)、FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/ FVC)、左心室舒張末徑(LVEDD)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I水平及心血管事件發(fā)生率顯著升高(P<0.05)；Pearson相關(guān)性分析中血漿BNP水平與PaCO2、FEV1、FEV1/ FVC、6MWT、LVEDD、cTnI及心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，而與PaO2、SV及LVEF水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論心源性呼吸困難患者血漿中BNP水平異常升高，BNP水平與呼吸功能及心功能相關(guān)指標(biāo)聯(lián)系密切，臨床上對(duì)于診斷不同類(lèi)型的呼吸困難具有重要作用，并為治療老年非心臟手術(shù)患者的治療提供理論依據(jù)。

腦鈉肽；非心臟手術(shù)；呼吸困難；心血管事件

非心臟手術(shù)老年心血管疾病術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。腦鈉肽(BNP)作為機(jī)體的一種代謝產(chǎn)物，主要分布在腦、心及肺等組織中，可反映心臟功能〔1〕。有研究證實(shí)，血漿BNP水平超過(guò)100 ng/L，行非心臟手術(shù)后易出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的心血管事件〔2〕。目前對(duì)于BNP水平與老年患者非心臟手術(shù)后呼吸困難及心血管事件的關(guān)系研究并不多見(jiàn)。本研究探討血漿BNP水平的變化及其與老年非心臟手術(shù)后呼吸困難及心血管事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月至2016年5月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的老年患者96例，均行非心臟手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②具有手術(shù)指征；③臨床資料完整且依從性高；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有多器官功能障礙及腎衰竭；②合并患有自身免疫性疾??；③胸膜腔疾病誘發(fā)的呼吸困難者；④入組前1 w使用影響觀察效果的藥物。根據(jù)心電圖及胸片等診斷結(jié)果，將患者分為非心源性呼吸困難組(非心源性組，n=60)和心源性呼吸困難組(心源性組，n=36)，非心源性組男36例，女24例；年齡60～76〔平均(67.24±3.24)〕歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～23 kg/m2，平均(20.71±0.97)kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：骨科校正手術(shù)17例，胸部手術(shù)23例，腹部手術(shù)13例，婦科手術(shù)7例。心源性組男20例，女16例；年齡61～76〔平均(67.35±3.76)〕歲；BMI 19～23 kg/m2，平均(20.37±1.06)kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：骨科校正手術(shù)10例，胸部手術(shù)13例，腹部手術(shù)8例，婦科手術(shù)5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血漿BNP水平檢測(cè) 手術(shù)前3 d，所有患者抽取肘靜脈血2 ml，置于涂有乙二胺四乙酸的采血管中，采用Triage干式快速定量心肌梗死/心力衰竭診斷儀(美國(guó)Biosite公司生產(chǎn))檢測(cè)血漿中BNP水平，正常參考值為0～100 ng/L。同時(shí)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血漿中心肌肌鈣蛋白(cTn)I水平，試劑盒由美國(guó)Sigma公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒上的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.2.2心功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 手術(shù)結(jié)束第3天，患者取臥位，應(yīng)用美國(guó)GE Vivid 7彩色超聲心動(dòng)圖儀檢查患者的心功能相關(guān)指標(biāo)，從心尖方向取四腔切面，根據(jù)改良Simpson法計(jì)算每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末徑(LLVEDD)水平。

1.2.3動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ芟嚓P(guān)指標(biāo)檢測(cè) 手術(shù)結(jié)束第3天，檢測(cè)患者血液樣本中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，同時(shí)檢測(cè)所有患者肺功能第1秒用力呼氣容積值(FEV1)及FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)。另外在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)，即患者在6 min內(nèi)走出的最遠(yuǎn)距離，但患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)立即停止。

1.2.4預(yù)后效果 術(shù)后進(jìn)行為期半年的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)心血管事件的情況。

1.3心血管事件判定標(biāo)準(zhǔn) 主要分為心肌梗死、急性左心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛及心源性猝死。心肌梗死是術(shù)后患者心電圖中有梗死性Q波或肌酸磷酸激酶同工酶分泌量明顯增加；急性左心力衰竭是患者出現(xiàn)典型的肺水腫，并通過(guò)X線(xiàn)檢查出現(xiàn)肺水腫癥狀；嚴(yán)重心律失常是通過(guò)心電圖發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心房快速顫動(dòng)；不穩(wěn)定心絞痛是無(wú)心絞痛史的患者術(shù)后出現(xiàn)心絞痛，而術(shù)前有心絞痛史的患者術(shù)后心絞痛程度加重；心源性猝死是除其他原因外，心臟自身導(dǎo)致的猝死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血漿BNP水平比較 心源性組血漿BNP水平為(123.57±37.26)ng/L，明顯高于非心源性組的(73.45±19.22)ng/L(t=-8.688，P=0.000)。

2.2兩組動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ芟嚓P(guān)指標(biāo)比較 心源性組PaO2及6MWT明顯低于非心源性組，而PaCO2、FEV1及FEV1/FVC水平顯著高于非心源性組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組心功能相關(guān)指標(biāo)及cTnI水平比較 與非心源性組相比，心源性組SV及LVEF水平明顯降低，而LVEDD、cTnI及心血管事件發(fā)生率〔非心源性組5例(8.33%)vs 心源性組19例(52.78%)，χ2=23.704,P=0.000〕顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、心功能指?biāo)及cTnI水平比較

2.4血漿BNP水平與各檢測(cè)指標(biāo)之間的相關(guān)性 血漿中BNP水平與PaCO2、FEV1、FEV1/FVC、LVEDD、cTnI及心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.771，0.723，0.687，0.741，0.752，0.718；P=0.009，0.018，0.028，0.014，0.012，0.019)，而與PaO2、SV、LVEF及6MWT水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715，-0.694，-0.702，-0.736；P=0.020，0.026，0.024，0.015)。

3 討 論

我國(guó)老年人中需要進(jìn)行非心臟手術(shù)的患者數(shù)量增加，但是由于心肺疾病導(dǎo)致的呼吸困難臨床上缺乏特異性指標(biāo)，僅僅通過(guò)X線(xiàn)掃描檢查及血?dú)夥治鰧?duì)患者的致病原因很難確診，單純依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)容易出現(xiàn)漏診〔3〕。另外，非心臟手術(shù)后如心肌梗死、急性心力衰竭等心血管事件的發(fā)生，臨床上使用的具有放射性的掃描檢查操作復(fù)雜且花費(fèi)大，給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4〕。

BNP由32個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量為3 500 kD，多數(shù)由心肌細(xì)胞合成，也有部分由心房細(xì)胞合成，可以裂解為活性的BNP和無(wú)活性的BNP前體活性物質(zhì)，心室壁壓力、心肌損傷等均能加速BNP的分泌速度〔5〕。BNP具有多種生物活性，例如BNP可以調(diào)節(jié)血壓及心血管方面的功能，可以有效刺激神經(jīng)系統(tǒng)，還可以抑制內(nèi)皮素釋放〔6〕。另外，BNP可以擴(kuò)張血管，排鈉量增加，進(jìn)而對(duì)抗腎上腺素及腎素-血管緊張素導(dǎo)致的水鈉潴留效應(yīng)〔7〕。本研究結(jié)果提示血漿BNP水平可以用于鑒別不同類(lèi)型的呼吸困難患者，而且與呼吸功能相關(guān)指標(biāo)密切聯(lián)系。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由于BNP可以通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷鳥(niǎo)嘌呤核苷生成量，從而可以擴(kuò)張血管，降低血管外周壓力，松弛血管平滑肌〔8〕。在心功能指標(biāo)檢測(cè)方面，本研究結(jié)果表明血漿BNP水平可以很好地反映老年非心臟手術(shù)患者心功能及心血管事件的發(fā)生情況，因此可通過(guò)臨床檢測(cè)血漿BNP水平防范心血管事件的發(fā)生。分析原因可能是BNP在正常機(jī)體中的水平低且穩(wěn)定，其穩(wěn)定性超過(guò)其他神經(jīng)激素，儲(chǔ)存在心室中，并對(duì)心室的功能敏感性更高〔9〕。心室體積及心室負(fù)荷壓力的增加不僅會(huì)上調(diào)血漿中BNP的分泌量，而且增加N端BNP前體的釋放量，而N端BNP前體可以分解為具有活性的BNP，從而提高心室容量和心室舒張末期的壓力；同時(shí)減少射血分?jǐn)?shù)，誘發(fā)心功能不全及肺瘀血，反過(guò)來(lái)又可以提高BNP水平〔10〕。另外，從分子水平角度來(lái)看，BNP序列中存在不穩(wěn)定的TATTTAT序列，其mRNA的轉(zhuǎn)換速度快，可以瞬間合成BNP，呈比例反映心室的容量及壓力負(fù)荷〔11〕。

1林 琳，李 俊，龔 青，等.BNP與老年心力衰竭患者LVEF、心功能分級(jí)及預(yù)后相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014；6(4)：464-6.

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〔2017-01-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.20100438)

張思潔(1970-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)17-4226-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.027

1 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 2 石家莊市警備區(qū)第一干休所