何依群，席曉莉，何發(fā)群

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610500；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院高壓氧科，四川 成都 610083)

泌尿系統(tǒng)腫瘤患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)狀研究

何依群1，席曉莉1，何發(fā)群2

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610500；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院高壓氧科，四川 成都 610083)

目的探討泌尿系統(tǒng)腫瘤患者參與手術(shù)治療決策的現(xiàn)狀，為提供良好服務(wù)提供依據(jù)。方法采用患者參與手術(shù)治療決策情況調(diào)查問卷對190例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查。采用符合率及Kappa值一致性評價分析實際情況與患者期望情況之間的一致程度?；颊邔嶋H參與手術(shù)決策方式的影響因素分析采用 Logistic 回歸分析。結(jié)果在患者手術(shù)治療決策過程中，46.8%(89/190)期望被動型，41%(78/190)期望合作型，12.1%(8/113)期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。付費方式中自費、年齡≤50歲、文化程度高是主動型參與手術(shù)決策的影響因素。結(jié)論醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意評估患者期望參與醫(yī)療決策的方式，重視與患者本人的溝通，滿足他們參與決策的意愿，推動實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同決策，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

泌尿系統(tǒng)腫瘤，醫(yī)療決策，患者參與

患者參與治療決策意愿是指患者了解病情信息及疾病知識，與醫(yī)務(wù)人員共同探討病情及參與決策的態(tài)度[1，2]。無論是從法律角度和倫理角度，還是為了提高患者遵醫(yī)行為和對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)鼓勵患者盡可能多地參與到治療決策當(dāng)中[3～5]?；颊邊⑴c治療決策也被視為衡量良好醫(yī)護(hù)質(zhì)量標(biāo)志之一。醫(yī)改不僅要解決看病貴、看病難的問題，也要改善醫(yī)患關(guān)系和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性[5]。解決后兩個問題的關(guān)鍵是有效的醫(yī)患溝通和患者參與醫(yī)護(hù)共同決策[5，6]。在充分考慮患者意愿的前提下選擇最佳的治療方案，有利于提高患者的長期生存率及其對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度[7，8]。泌尿系統(tǒng)腫瘤是對國人健康危害最大的一類腫瘤之一[9]。手術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要方法，術(shù)前各種決策需要患者的了解和參與，而且腫瘤手術(shù)治療方案也日益多樣化。本研究旨在了解泌尿系統(tǒng)腫瘤患者參與手術(shù)決策的意愿及其影響因素，為醫(yī)患手術(shù)決策的有效實施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象選取2016年1月至2016年12月在成都醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲及以上，無手術(shù)史，擇期手術(shù)，入院第1天尚未決定手術(shù)時間；神志清楚，可以溝通，能正確理解問卷內(nèi)容并作出回答；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙；疾病急性期、病情嚴(yán)重的臥床患者。

1.2方法

1.2.1患者一般資料采集 包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、居住地、宗教信仰、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療付費方式、醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度、疾病診斷是否知情、對醫(yī)療服務(wù)滿意度、疾病病程、是否首次入院及治療方式。

1.2.2患者手術(shù)治療決策實際(期望)的參與情況 即手術(shù)治療決策過程中家屬參與(期望家屬參與)的程度及患者參與(期望參與)的方式。決策參與方式采用決策參與期待量表(Control Preference Scale，CPS)[10]的基礎(chǔ)上編寫。CPS由Degner在1992年編制而成徐小琳[11]翻譯并檢驗的中文版決策參與期待量表進(jìn)行調(diào)查，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.856。該量表詢問患者在選擇治療方案時期望的參與方式：①完全由醫(yī)生做出所有相關(guān)治療的決定。②由醫(yī)生做出最后的治療決定，但要認(rèn)真考慮我的意見。③與醫(yī)生經(jīng)過綜合權(quán)衡后，共同做出治療決定。④在認(rèn)真考慮過醫(yī)生的建議后，由我做出有關(guān)治療的決定。⑤由我做出有關(guān)治療的決定。研究對象若選擇①或②，則其參與方式為被動型；選擇③為合作型；選擇④或⑤為主動型。

1.3資料收集調(diào)查者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語，于患者入院第1天進(jìn)行調(diào)查，向患者解釋研究目的、意義，取得患者的同意。文化程度較低的患者，研究者向患者詢問，患者回答。發(fā)放問卷208份，有效回收190份，有效回收率為91.3%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對，采用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等指標(biāo)對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性分析，采用符合率及Kappa值一致性評價分析實際情況與患者期望情況之間的一致程度，采用卡方檢驗、方差分析比較不同組別患者參與決策的情況?；颊邔嶋H參與手術(shù)決策方式的影響因素分析采用Logistic 回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料208例調(diào)查對象年齡(68.36±11.37)歲，男152例(80%)，女38例(20%)；文化程度：小學(xué)及以下98例(51.6%)，初中52例(27.4%)，高中或中專32例(16.8%)，大學(xué)及以上8例(4.2%)；患有腎癌71例(37.4%)，膀胱癌62例(32.6%)；前列腺癌39例(20.5%)，睪丸癌8例(4.2%)，陰莖癌10例(5.3%)。

2.2患者期望自己參與決策方式及實際參與方式

在患者手術(shù)治療決策過程中，46.8%(89/190)期望被動型，41%(78/190)期望合作型，12.1%(8/113)期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。見表1。

表1 手術(shù)治療決策中患者期望自己參與決策方式及實際參與方式 (n)

期望與實際符合率=(78+26+6)/190=57.9%；K=0.381，P< 0.01

2.3患者實際參與手術(shù)決策方式的多因素分析分別以患者參與手術(shù)決策的 3 種方式為因變量，進(jìn)行 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：付費方式中自費、年齡≤50歲及文化程度高是主動型參與手術(shù)決策的影響因素。見表 2。

表2 患者實際參與手術(shù)決策方式的 Logistic 回歸分析

3 討論

3.1患者在手術(shù)治療決策中參與的方式由表1可知，在患者手術(shù)治療決策過程中，46.8%期望被動型，41%期望合作型，12.1%期望主動型；期望與實際符合率為57.9%。分析其原因，首先，無論手術(shù)大小對患者來說都是一種強烈的心理刺激，又由于患者知識的局限性，對手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后無法做出正確的評估，因此大部分患者將決策權(quán)授予醫(yī)生，完全聽從醫(yī)生的安排。其次，醫(yī)患雙方缺乏溝通交流，越是有名望的大醫(yī)院，患者越多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其承載力，因此花費在每位患者身上的平均時間就會減少，醫(yī)患雙方?jīng)]有足夠的時間進(jìn)行交流就會限制患者參與的程度。在我國以家庭為核心的傳統(tǒng)文化影響下，家屬是決策過程中重要的參與者[12]。在患者期望和實際參與治療決策的方面，袁一君等對212 例新入院的普外科手術(shù)患者進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，主動決策意愿者 30 例，合作決策意愿者 90 例，被動決策意愿者 92 例，表明我國大部分患者愿意以主動或合作的方式參與決策[1]。鄭曉玲等研究結(jié)果顯示，患者期望參與手術(shù)決策方式與實際參與決策方式的符合率為 58.68%[13]。

3.2患者參與手術(shù)決策意愿影響因素分析本研究顯示，文化程度高的患者參與手術(shù)決策的意愿較強烈，這與相關(guān)研究結(jié)果[1，14]相同。Mckee等研究也表明，患者的教育程度與患者決策傾向有關(guān)[15]。其原因可能是文化程度低的患者對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解比較困難，無法判斷，而將決策權(quán)交給醫(yī)生。此外，國內(nèi)外的研究結(jié)果還表明，外向性格的患者更喜歡與醫(yī)生進(jìn)行交流，情緒外顯，更容易參與自身疾病決策[5]。醫(yī)療付費方式方面本研究表2結(jié)果顯示：醫(yī)?；颊邊⑴c治療決策的態(tài)度比自費患者更為積極。自費患者傾向于被動決策意愿。醫(yī)療保險為患者高額的醫(yī)療費用提供了必要的經(jīng)濟(jì)支持，可大大減少患者治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者參與治療過程中的焦慮狀況[1，16]。文化程度高的患者參與手術(shù)決策的意愿較強烈，認(rèn)為自己有能力掌控病情，從而在手術(shù)決策制定中主動性較強。

本研究以泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者為調(diào)查對象，探討他們在手術(shù)治療過程中期望的和實際的決策參與情況，以及期望與實際相符合的程度。結(jié)果顯示，我國的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者超過40%依賴于醫(yī)生做出治療決定，患者期望家屬參與程度與家屬實際參與程度之間以及患者期望參與方式與實際決策參與方式之間均存在不一致。在今后的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意評估患者期望參與醫(yī)療決策的方式，重視與患者本人的溝通，滿足他們參與決策的意愿，推動實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同決策，從而提高患者滿意度和治療依從性，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

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何發(fā)群

R737

A

1672-6170(2017)05-0199-03

2017-05-10；

2017-07-12)