梁 云，李曉琴，王 亮，陳祖德，黃孝彬，王強(qiáng)君，吳 林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.小兒外科，b.護(hù)理部，四川 南充 637000)

咪達(dá)唑侖不同給藥途徑與右美托咪定靜脈給藥在兒童術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果對(duì)比分析

梁 云a，李曉琴b，王 亮a，陳祖德a，黃孝彬a，王強(qiáng)君b，吳 林b

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.小兒外科，b.護(hù)理部，四川 南充 637000)

目的比較咪達(dá)唑侖不同給藥方式與右美托咪定在兒童術(shù)后鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的有效性，為臨床合理用藥提供參考。方法選擇2015年11月至2016年12在接受腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎手術(shù)，需術(shù)后常規(guī)接受鎮(zhèn)靜治療的1～3歲患兒120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：咪達(dá)唑侖肌肉注射組(0.2 mg/kg)，咪達(dá)唑侖直腸給藥組(0.2 mg/kg)，咪達(dá)唑侖靜脈給藥組(0.05 mg/kg)，鹽酸右美托咪定靜脈給藥組(1.0 μg/kg)各30例。比較各組給藥后15分鐘、30分鐘、60分鐘、2小時(shí)、6小時(shí)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度。結(jié)果用藥后15分鐘、30分鐘、60分鐘、2小時(shí)，各組CHEOPS疼痛評(píng)分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。用藥后第6小時(shí)，咪達(dá)唑侖靜脈給藥組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.046)。用藥后各時(shí)點(diǎn)，各組間Brussel鎮(zhèn)靜評(píng)分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論對(duì)術(shù)后需要鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的兒童，咪達(dá)唑侖和右美托咪定均是有效、安全的藥物。如果需要短時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，建議咪達(dá)唑侖直腸給藥，盡量不采取靜脈用藥途徑。如果需要長(zhǎng)時(shí)間維持用藥，建議使用右美托咪定持續(xù)靜脈用藥。

咪達(dá)唑侖；右美托咪定；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，能幫助患兒減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前兒科常用的鎮(zhèn)靜藥物包括苯二氮卓類、巴比妥類、靜脈用全身麻醉劑、局部麻醉劑、抗組胺類藥物[2]。其中咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類(midazolam，MID)，具有起效快、蘇醒快、對(duì)心血管系統(tǒng)影響小[3]、具有多種給藥方式(例如肌肉注射、口服、靜脈注射)等優(yōu)點(diǎn)，是美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(2002年)針對(duì)需要短期鎮(zhèn)靜患者的推薦用藥[4]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)屬于新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，直接作用于腦干藍(lán)斑核中的α2AR亞型模擬睡眠而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，還具有呼吸抑制小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定特點(diǎn)[5]，是美國(guó)藥品與食品管理局(2009年)批準(zhǔn)用藥[6]。目前關(guān)于咪達(dá)唑侖不同用藥途徑及右美托咪定在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果方面的橫向?qū)Ρ妊芯浚趪?guó)內(nèi)未見報(bào)道，本研究做了初步探討，為臨床合理用藥提供參依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年11月至2016年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科接受腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎手術(shù)，需術(shù)后常規(guī)接受鎮(zhèn)靜治療的1～3歲患兒120例。其中男77例、女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受了氣管插管全麻手術(shù)；②無(wú)精神疾病家族史；③既往史中無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知障礙和顱內(nèi)疾病史[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓、腦部發(fā)育遲緩、躁狂好動(dòng)、慢性疼痛病史、消化道潰瘍，急性嵌頓疝、肝腎功能異常、四肢肌力異常及對(duì)所研究的藥物過(guò)敏等其他基礎(chǔ)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：咪達(dá)唑侖肌肉注射組[8]、咪達(dá)唑侖直腸給藥組[9]、咪達(dá)唑侖靜脈給藥組[10]及鹽酸右美托咪定靜脈給藥組[10]，各30例。每組的年齡、體重及手術(shù)麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，術(shù)前征得家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。

表1 各組臨床基本資料基線比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析(Tukey-HSD檢驗(yàn))[13]。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛的比較用藥后15分鐘、30分鐘、60分鐘、2小時(shí)，各組CHEOPS疼痛評(píng)分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。用藥后第6小時(shí)，咪達(dá)唑侖靜脈給藥組評(píng)分優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.046)，見表2。

2.2鎮(zhèn)靜效果的比較用藥后各時(shí)點(diǎn)，各組的Brussel鎮(zhèn)靜評(píng)分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Brussel鎮(zhèn)靜評(píng)分值 (分)

*與其他各組比較，P<0.05

3 討論

兒童在術(shù)后處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，疼痛、焦慮、煩躁等因素對(duì)患兒的呼吸、循環(huán)、代謝、免疫的影響較成年人更強(qiáng)烈[14]。使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療能減輕患兒焦慮、躁動(dòng)，降低患兒的代謝速率、減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)[12]。目前應(yīng)用于兒童的藥物包括苯二氮卓類、巴比妥類、水合氯醛、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑等[2]。苯二氮卓類以地西泮、咪達(dá)唑侖最為常用。地西泮對(duì)呼吸抑制作用較強(qiáng)，容易蓄積，易造成靜脈炎，先已經(jīng)逐漸被咪達(dá)唑侖替代。咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸循環(huán)抑制小，無(wú)靜脈炎，常規(guī)使用蓄積少，可誘導(dǎo)順行性遺忘，不影響既往記憶[15]。是美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦用藥[16]，使用途徑多，目前被廣泛應(yīng)用于兒童[4]。苯巴比妥、戊巴比妥作為鎮(zhèn)靜催眠藥現(xiàn)已少用。水合氯醛：胃腸刺激輕，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，但是不能長(zhǎng)維持藥效，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學(xué)檢查。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑[17]，通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑核中的α2受體激動(dòng)劑亞型，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[18]，并通過(guò)抑制脊髓痛覺神經(jīng)電活動(dòng)抑制傷害性刺激沖動(dòng)傳入而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[19]。

本文對(duì)咪達(dá)唑侖不同用藥途徑及右美托咪定在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果方面的橫向?qū)Ρ妊芯堪l(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖選擇不同的用藥方式和靜脈使用右美托咪定均能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。從臨床應(yīng)用來(lái)看，如果只是為了達(dá)到鎮(zhèn)靜效果(例如：CT或彩超檢查、煩躁兒童的診斷性治療等)，患者及家長(zhǎng)更愿意選擇無(wú)創(chuàng)性鎮(zhèn)靜方式(直腸給藥或口服給藥)[20]。從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，咪達(dá)唑侖的價(jià)格較右美托咪定低廉，也能增加患者的醫(yī)從性，同時(shí)有利于在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈使用咪達(dá)唑侖組在用藥后6小時(shí)的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他組，原因考慮是靜脈使用咪達(dá)唑侖的藥物代謝時(shí)間較其他組長(zhǎng)[21]。靜脈使用咪達(dá)唑侖后6小時(shí)后仍有鎮(zhèn)痛作用，說(shuō)明該藥的神經(jīng)保護(hù)作用強(qiáng)于右美托咪定[22]。曾有學(xué)者報(bào)道說(shuō)咪達(dá)唑侖有藥物蓄積的特點(diǎn)，如果注射速度過(guò)快或劑量過(guò)大，可引起呼吸抑制，血壓下降的現(xiàn)象[22]。而右美托咪定具有“擬睡眠作用”[23]，通過(guò)抑制痛覺神經(jīng)電活動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，處于隨時(shí)可“喚醒”狀態(tài)，呼吸等中樞深度抑制作用小[24]。

綜上所述，對(duì)術(shù)后需要鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的兒童，咪達(dá)唑侖和右美托咪定均是有效、安全的藥物，用藥時(shí)要根據(jù)病情，個(gè)體化用藥。如果需要短時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可以考慮咪達(dá)唑侖直腸給藥。如果需要長(zhǎng)時(shí)間維持用藥，建議使用右美托咪定持續(xù)靜脈用藥。通過(guò)本研究，建議使用咪達(dá)唑侖時(shí)，盡量不采取靜脈用藥途徑。

本研究的不足之處：①本研究在分組設(shè)計(jì)時(shí)采用的藥物劑量是參考其他文獻(xiàn)的建議用量。有可能不同的用藥劑量會(huì)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生不同的影響，需要進(jìn)一步采用不同定量試驗(yàn)以獲得更全面的結(jié)論。②本研究?jī)H選擇用藥后15分鐘、30分鐘、60分鐘、2小時(shí)、6小時(shí)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，如果時(shí)間間隔更短，將更能準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。③本研究在對(duì)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)時(shí)，僅采用了CHEOPS疼痛評(píng)分量表和Brussel鎮(zhèn)靜評(píng)分表，如果能夠納入更多的評(píng)測(cè)指標(biāo)，試驗(yàn)結(jié)論將更客觀準(zhǔn)確。

[1] 張劍琿，蔡朝暉，曾其毅，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)嬰幼兒先天性心臟病矯治術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響的研究[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)兒科危重癥研討會(huì)，2008..

[2] 羅彬菱.右美托咪定應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效和安全性的研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] Li Zhu.Right Dexmedetomidine and Midazolam were Used for Anesthesia Patient Awake Nasal Intubation Compare Results[J].Guide of China Medicine，2015，234-237

[4] 蔣超，朱麗敏，徐麗華，等.不同劑量咪達(dá)唑侖在兒童先天性心臟病術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(22)： 7376-7378.

[5] Samantaray A，Hemanth N，Gunnampati K，et al.Comparison of the effects of adding dexmedetomidine versus midazolam to intrathecal bupivacaine on postoperative analgesia[J].Pain Physician，2015，18(1)： 71.

[6] 張蕾.經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔缺損對(duì)心臟電生理影響的研究[D]；復(fù)旦大學(xué)，2012.

[7] 劉冰琪.ICU患者應(yīng)用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后譫妄發(fā)生率的比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(4)：223-224

[8] 肖少華.小劑量咪達(dá)唑侖用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜[J].醫(yī)學(xué)綜述，2005，11(6)： 536-538.

[9] 黃先紅，胡冰，易志剛，等.咪達(dá)唑侖直腸給藥治療嬰兒急性驚厥的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，(3)： 1308-1309.

[10]李德東.右美托咪定和咪達(dá)唑侖在小兒靜脈麻醉中的效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(24)：78-81.

[11]蔣蓉娟.舒芬太尼與利多卡因復(fù)合羅哌卡因骶管注入用于小兒尿道術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5)：128-130

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組.兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)[J].中華兒科雜志，2014，52 (3)：189-193.

[13]Delmade Manmath，Parikh Devangi.A prospective randomized double blind study to compare dexmedetomidine and midazolam in ear nose and throat surgery for monitored anesthesia care[J].Ear,Nose & Throat J,2016，789-796.

[14]陳靜.小兒術(shù)后疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛護(hù)理的研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35(5)：458-461.

[15]王燮，譚玲，姚玉笙.咪達(dá)唑侖應(yīng)用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2014(6)： 1178-1181.

[16]Kawano T，Takahashi T，Kaminaga S，et al.A comparison of midazolam and dexmedetomidine for the recovery of serotonin syndrome in rats[J].Journal of Anesthesia，2015，29(4)： 631-634.

[17]肖敏.右美托咪定應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)： 58-60.

[18]Jannu V，Mane RS，Dhorigol MG，et al.A comparison of oral midazolam and oral dexmedetomidine as premedication in pediatric anesthesia[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2016，10(4)： 390-394.

[19]于欣，王瀟然，劉月英，等.右美托咪定在先天性心臟病術(shù)后患兒鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013(8)： 1423-1425.

[20]Jia Yumei，Zheng Yuyun，Yuan Yue，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for patients treated with mechanical ventilation requiring postoperative sedation in ICU[J].Journal of North Pharmacy，2016，1：1325-1328.

[21]劉榮榮.咪達(dá)唑侖的藥代動(dòng)力學(xué)研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2014，14(1)：229

[22]張寶成，鐘志越，李宏治，等.右美托咪定與咪達(dá)唑侖對(duì)危重病患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(3)： 290-292.

[23]Neville DNW，Hayes KR，Yaron I，et al.Double-blind Randomized Controlled Trial of Intranasal Dexmedetomidine Versus Intranasal Midazolam as Anxiolysis Prior to Pediatric Laceration Repair in the Emergency Department[J].Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine，2016，23(8)： 910-917.

[24]Jo YY，Lee D，Jung WS，et al.Comparison of Intravenous Dexmedetomidine and Midazolam for Bispectral Index-Guided Sedation During Spinal Anesthesia[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2016，22：3544-3551.

Comparisonofpostoperativepainreliefandsedationofdifferentadministrationsofmidazolamandintravenousadministrationofdexmedetomidineinchildren

LIANGYuna，LIXiao-qinb，WANGLianga，CHENZu-dea，HUANGXiao-bina，WANGQiang-junb，WULinb

(a.DepartmentofInfantSurgery，b.NursingDepartment，AffiliateHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

ObjectiveTo compare the analgesic effects of intramuscular injection，rectal infiltration and intravenous administration of midazolam as well as intravenous administration of dexmedetomidine for postoperative pain relief and sedation in children in order to provide a reference for clinical rational drug use.MethodsDuring the period from November 2015 to December 2016，120 children aged from 1 to 3 years and

the treatment of laparoscopic inguinal hernia high ligation that needed routine postoperative sedation therapy were involved in the study.The patients were randomly divided into 4 groups，30 in each group.The group 1 received intramuscular injection of midazolam (0.2 mg/kg)，the group 2 received rectal infiltration of midazolam (0.2 mg/kg)，the group 3 received intravenous administration of midazolam (0.05 mg/kg)，and the control group received intravenous administration of dexmedetomidine (1.0 μg/kg).CHEOPS and Brussel were recorded at 1，15，30 and 60 min as well as 2 and 6 hours，postoperatively.The patients were interviewed on the day after the surgery to assess the postoperative pain and sedation.ResultsThere was no significant difference in CHEOPS among the groups after 15，30 and 30 min and 2 hours after administration of the drugs (P> 0.05).However，the analgesic efficacy of intravenous administration of midazolam was found to be better at 6 hours than other 3 groups (P= 0.046).No significant differences were observed among the groups with respect to the Brussel (P> 0.05).ConclusionFor children needing postoperative sedation and analgesia therapy，midazolam and dexmedetomidine are all safe and effective.If needs a short period of sedation and analgesia，rectal infiltration of midazolam should be considered and intravenous administration should not be taken as far as possible.If needs take a long time to maintain medication，the use of continuous intravenous administration of dexmedetomidine is recommended.

Midazolam；Dexmedetomidine；Pain relief；Sedation

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助(編號(hào)：16PJ126)

R614

A

1672-6170(2017)05-0056-04

2017-5-25；

2017-05-25)