范妙儀，劉蔓莉，張 磊，舒 英，皮婧靜，全大勇，龔 蓉

(1.成都市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610036；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素探討

范妙儀1，劉蔓莉1，張 磊2，舒 英1，皮婧靜1，全大勇1，龔 蓉1

(1.成都市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610036；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

目的探討膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2012年1月至2016年12月在我院診治的膿毒癥患者的病歷資料，回歸分析膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷(AKI)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果604例膿毒癥患者，并發(fā)AKI 327例(54.1%)。膿毒癥并發(fā)AKI組和不并發(fā)AKI組的性別、年齡、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；合并慢性腎功能不全、高血壓、血脂代謝異常、冠心病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；肺部和腹部感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，鮑曼不動桿菌和真菌感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，男性、MAP、肺部感染是膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)論男性、MAP、肺部感染是膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。

膿毒癥；急性腎損傷；危險(xiǎn)因素

膿毒癥是由可疑或明確的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，是ICU一種常見危重疾病，可致多器官功能障礙、休克等。急性腎損傷(acute renal injury，AKI)是膿毒癥的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，是膿毒癥患者死亡的重要原因[2，3]。明確危險(xiǎn)因素對膿毒癥AKI患者的診治及預(yù)后有重要意義，因此本文探討膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2016年12月在成都市第三人民醫(yī)院診治的膿毒癥患者，均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，AKI參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡>18歲。排除入ICU時(shí)間不足72 h或再次入ICU者。

1.2研究方法記錄所有患者的一般資料、臨床資料、感染病原及感染部位等指標(biāo)。其中一般資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)病史、體重指數(shù)(BMI)、飲酒、吸煙等。臨床資料包括體溫、呼吸、血壓、心率、血糖、肌酐(Scr)、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白(CRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等。感染部位包括肺部感染、泌尿系感染、皮膚及軟組織感染、腹部感染等。感染病原包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較本研究納入膿毒癥患者604例，其中膿毒癥并發(fā)AKI患者327例(54.1%)，不并發(fā)AKI患者277例。由表1可知，與膿毒癥不并發(fā)AKI組比較，膿毒癥并發(fā)AKI組男性患者較多，年齡較大，合并慢性腎功能不全、高血壓、血脂代謝異常、冠心病的比例較高(P< 0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2臨床資料比較由表2可知，膿毒癥并發(fā)AKI組患者DBP、MAP明顯低于膿毒癥不并發(fā)AKI組，ALT、AST、Scr、BUN明顯高于膿毒癥不并發(fā)AKI組(P< 0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表2 兩組臨床資料比較

2.3感染部位比較由表3可知，膿毒癥并發(fā)AKI組肺部及腹部感染發(fā)生率明顯高于膿毒癥不并發(fā)AKI組(P< 0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表3 兩組感染部位比較 [n(%)]

2.4感染病原體比較由表4可知，膿毒癥并發(fā)AKI組感染鮑曼不動桿菌及真菌的發(fā)生率明顯高于膿毒癥不并發(fā)AKI組(P< 0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表4 兩組感染病原體比較 [n(%)]

2.5膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、MAP、肺部感染是膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。

表5 膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

膿毒癥是ICU常見且嚴(yán)重的疾病，為誘發(fā)多器官功能障礙綜合征的主因，亦為危重患者病情愈重的重要原因。隨著人口老齡化、腫瘤發(fā)病率升高及侵入式醫(yī)療手段的更新，膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，全球每年新增數(shù)百萬患者，其中不低于四分之一的患者因此死亡[5]。膿毒癥易致多器官衰竭，其中腎臟是最易受損的器官之一。其中AKI為膿毒癥最常見的并發(fā)癥，已有很多報(bào)道報(bào)告其有高死亡率、高發(fā)病率的特點(diǎn)。有研究表明并發(fā)急性腎損傷的膿毒癥患者住院時(shí)間明顯延長，死亡率增加，治療費(fèi)用上漲。AKI使膿毒癥患者的預(yù)后愈加不好，膿毒癥并發(fā)AKI死亡率約為膿毒癥無AKI患者的2倍，膿毒癥患者易發(fā)AKI，AKI又加重膿毒癥，由此形成惡性循環(huán)。

膿毒癥并發(fā)AKI是多因素共同作用的結(jié)果，現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與腎內(nèi)血流變，炎性細(xì)胞在腎的浸潤，腎小管細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，腎小球微血栓形成等有關(guān)。其中有部分學(xué)者認(rèn)為可能與內(nèi)毒素刺激NO合成，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張，導(dǎo)致內(nèi)皮素合成增加及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而導(dǎo)致水鈉潴留，誘發(fā)AKI。

近年來，國內(nèi)外有關(guān)膿毒癥并發(fā)AKI的發(fā)病率報(bào)道較多，發(fā)生率38.4%～77.2%[6]，Poukkanen等開展的多中心研究表明膿毒癥患者合并AKI的發(fā)生率為53.3%[7]；另一項(xiàng)研究表明，膿毒癥患者合并AKI的發(fā)生率為46%[8]；Bagshaw等研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥患者約64%在發(fā)病初期的24小時(shí)內(nèi)并發(fā)AKI[9]。在本研究中，膿毒癥并發(fā)AKI的發(fā)生率為54.1%，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[10]。

現(xiàn)有研究表明，年齡是膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果不符，究其原因，可能與樣本來源有關(guān)；有研究表明中老年膿毒癥患者并發(fā)AKI的發(fā)生率高于非中老年膿毒癥患者[11]，原因可能與中老年患者常合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、癌癥等，易導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能降低，抗感染能力的下降使致病菌感染機(jī)體的概率增加，及中老年患者腎臟代償能力下降，合并慢病的中老年患者多伴營養(yǎng)不良等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，男性、MAP、肺部感染是膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，但結(jié)合現(xiàn)國內(nèi)外的研究結(jié)果，就男性這一危險(xiǎn)因素而言，尚無定論。MAP是膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素這一結(jié)論，可能與臨床不相符；但亦有研究表明MAP偏低是膿毒癥并發(fā)AKI的一個(gè)特征，在膿毒癥發(fā)病過程中，因全身血流動力學(xué)的變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)，局部的特異性炎性介質(zhì)和醫(yī)源性因素的共同作用，致使腎灌注不足，而易致AKI。肺部感染是膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素這一結(jié)論，與部分研究報(bào)道結(jié)果一致，Payen等[12]研究顯示，肺部感染是膿毒癥并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，而泌尿系感染、腹部感染、血行感染及病原學(xué)不是危險(xiǎn)因素。其他研究[13，14]報(bào)道腹部感染、泌尿系感染也與膿毒癥并發(fā)AKI有關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54(6)：557-581.

[2] Weyker PD，Pérez XL，Liu KD.anagement ofAcute Kidney Injury and Acid-Base Balance in theSepticPatient[J].Clin Chest Med，2016，37(2)：277-288.

[3] Shah SR，Tunio SA，Arshad MH，et al.Acute Kidney Injury Recognition and Management： A Review of the Literature and Current Evidence[J].Glob J Health Sci，2015，8(5)：120-124.

[4] Ichai C，Vinsonneau C，Souweine B，et al.Acute kidney injury in the perioperative period and in intensive care units (excluding renal replacement therapies)[J].Anaesth CritCarePain Med，2016，35(2)： 151-165.

[5] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39(2)：165-228.

[6] 魏凱，楊萬杰.膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(3)：473-476.

[7] Medeiros P，Hong SN，Menezes P，et al.Acute kidney injury in septic patients admitted to emergency clinical room： risk factors and outcome[J].Clinical and Experimental Nephrology，2015，19(5)：859-866.

[8] Bagga A，Bakkaloglu A，Devarajan P，et al.Improving outcomes from acute kidney injury： report of an initiative[J].Pediatr Nephrol，2007，22(10)：1655-1658.

[9] Bagshaw SM，Lapinsky S，Dial S，et al.Acute kidney injury in septic shock： clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy[J].Intensive Care Med，2009，35(5)：871-881.

[10]Poukkanen M，Vaara ST，Pettil V，et al.Acute kidney injury in patients with severe sepsis in Finnish Intensive Care Units[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(7)：863-872.

[11]Lopes JA，Jorge S，Resina C，et al.Acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].Int J Infect Dis，2009，13(2)：176-181.

[12]Payen D，Lukaszewicz AC，Legrand M，et al.A multicenter study of acute kidney injury in severe sepsis and septic shock：association with inflammatory phenotype and HLA genotype[J].PLoS One，2012，7(6)：e35838.

[13]Bagshaw SM，Uchino S，Bellomo R，et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients： clinical characteristics and outcomes[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(3)：431-439.

[14]Cruz MG，Dantas JG，Levi TM，et al.Septic versus non-septic acute kidney injury in critically ill patients： characteristics and clinical outcomes[J].Rev Bras Ter Intensiva，2014，26(4)：384-391.

Riskfactorsforacutekidneyinjuryinsepsispatients

FANMiao-yi1，LIUMan-li1，ZHANGLei2，SHUYing1，PIJing-jing1，QUANDa-yong1，GONGRong1

(1.DepartmentofNephrology，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610000，China；2.DepartmentofUrology，AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610000，China)

LIUMan-li

ObjectiveTo explore the high risk factors for acute kidney injury (AKI) in sepsis patients.MethodsWe retrospectively analyzed the general information，clinical data，infection pathogens，infection sites and other indicators of 604 patients who were diagnosed as sepsis from January 2012 to December 2016 in our hospital.Then，we analyzed the risk factors of acute kidney injury in these patients.ResultsIn the 604 patients with sepsis，the incidence of sepsis complicated with AKI was 54.1% (327/604).There were significant differences in gender，age，DBP，MAP，ALT，AST，Scr and BUN between the patients complicated with AKI and without AKI (P<0.05).There also were significant differences in combination of chronic renal insufficiency，hypertension，dyslipidemia and coronary heart disease and pathogens of Acinetobacter baumannii and Fungi as well as lungs and abdomen of infection location between the patients complicated with AKI and without AKI (P<0.05).Regression analysis showed that male，MAP and pulmonary infection were risk factors for AKI in the sepsis patients.ConclusionMale，MAP and pulmonary infection are risk factors for AKI in sepsis patients.

Sepsis；Acute kidney injury；Risk factors

劉蔓莉

R692.9

A

1672-6170(2017)05-0052-04

2017-01-24；

2017-03-24)