彭俏菁　黎源　黃啟銳

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血術后再發(fā)出血的原因及相應對策。方法 106例微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血患者， 根據(jù)有無再出血情況分成研究組（41例， 再出血）和對照組（65例， 未再出血）。觀察比較兩組各指標情況。結果 研究組患者年齡<60歲、術前收縮壓≥180 mm Hg （1 mm Hg=

0.133 kPa）、發(fā)病至手術時間<6 h、術后有躁動情況、腦內血腫量≥30 ml、血腫形狀不規(guī)則、術后無少量血腫殘留、有凝血機制障礙比例均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95， P<0.05）。結論 年齡<60歲、血壓控制不穩(wěn)、手術時機選擇不當、未給予適當鎮(zhèn)靜、血腫量較大、血腫不規(guī)則、過度引流、凝血功能障礙等是造成術后再次出血的主要原因， 而其相應的對策應是平穩(wěn)控制血壓、把握適當手術時機、恰當?shù)逆?zhèn)靜、注意拔管時機、糾正凝血功能異常等。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；微創(chuàng)手術；再出血；對策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.009

【Abstract】 Objective To investigate the causes and recurrent bleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery and its corresponding countermeasures. Methods A total of 106 hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery were divided by recurrent bleeding or not into research group （41 cases， recurrent bleeding） and control group （65 cases， without recurrent bleeding）. All indicators in two groups were observed and compared. Results The research group had obviously higher proportions of age <60 years， preoperative systolic blood pressure ≥180 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）， onset to surgery time <6 h， restlessness after surgery， brain hematoma volume ≥30 ml， hematoma irregular shape， no postoperative small hematoma residue， coagulation mechanism disorder than the control group， and their difference was statistical significant （χ2=6.27， 4.16， 7.95， 8.60， 15.56， 5.95， 25.82， 7.95， P<0.05）. Conclusion Age < 60 years， blood pressure instability， inappropriate surgery time， not giving appropriate sedation， large amount of hematoma， irregular hematoma， excessive drainage， coagulation dysfunction are a major causes of recurrenct bleeding after operation， and its corresponding countermeasures should be a smooth control of blood pressure， grasping the appropriate time surgery， appropriate sedation， attention to extubation， and correcting coagulation abnormalities.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Recurrent bleeding； Countermeasures

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH）是神經(jīng)外科常見的急癥， 占急性腦血管疾病的10%～15%， 是造成腦卒中患者致殘、死亡的主要原因[1]。手術治療的方法目前使用較多的是骨瓣開顱血腫清除術和鉆孔血腫腔置管外引流術兩類， 從目前報道來看， 后者是目前國內治療高血壓腦出血采用較多的方法[2]， 較嚴重的手術并發(fā)癥是術后再出血， 在行微創(chuàng)鉆孔手術治療的病例中更為常見， 是影響高血壓腦出血治療及預后的主要因素。本文就高血壓腦出血微創(chuàng)手術術后再出血因素進行分析并提出相應對策， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2016年本院收治的106例高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔手術患者， 其中男74例， 女32例， 平均年齡62.6歲。既往高血壓病史106例， 糖尿病病史20例。發(fā)病至手術時間3～48 h；出血部位：CT檢查為基底節(jié)區(qū)腦內血腫， 平均出血量（32±9）ml。根據(jù)有無再出血情況分成研究組（41例， 再出血）和對照組（65例， 未再出血）。endprint

1. 2 再出血標準 術后6～72 h患者出現(xiàn)病情惡化， 復查CT， 顯示原出血區(qū)域呈現(xiàn)高密度影， 周圍水腫明顯， 腦室受壓， 中線結果明顯偏移等， 參照文獻[3]， 較前次CT檢查原出血部位血腫量增加>20 ml或血腫體積增加>50%判定為再出血。

1. 3 方法 分析所有患者的一般資料， 包括年齡（≥60歲、<60歲）， 術前血壓情況（收縮壓≥180 mm Hg、<180 mm Hg），

發(fā)病至手術時間（≥6 h、<6 h）， 術后躁動情況（有、無）， 腦內血腫量（≥30 ml、<30 ml）， 血腫形狀（規(guī)則、不規(guī)則）， 術后少量血腫殘留（有、無）， 凝血機制障礙（有、無）。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組患者年齡<60歲、術前收縮壓≥180 mm Hg、發(fā)病至手術時間<6 h、術后有躁動情況、腦內血腫量≥30 ml、血腫形狀不規(guī)則、術后無少量血腫殘留、有凝血機制障礙比例均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95，P<0.05）。見表1。

3 討論

高血壓腦出血的微創(chuàng)治療主要是行鉆孔引流術， 由于手術創(chuàng)傷較小， 準備及操作時間短， 手術適應證范圍廣， 醫(yī)療資源消耗少， 治療費用低且療效確切， 更易被廣大患者及家屬接受， 而得到廣泛應用[4]， 但是由于是非直視下手術， 只將引流管放置于血腫處， 不能處理出血點、責任動脈， 因此術后再出血并不少見， 根據(jù)各家報道再出血率 7.8%～26.7%[5]。 結合以上病例特點及文獻復習， 作者分析影響高血壓腦出血術后再出血的原因及相應對策如下。

3. 1 年齡 中年高血壓腦出血患者， 由于腦萎縮尚不明顯， 顱腔的代償有限， 早期即可出現(xiàn)嚴重的顱高壓， 腦血管代償性地處于收縮狀態(tài)。當行手術清除血腫后， 顱壓出現(xiàn)明顯的降低， 引起腦血管的病理性過度擴張， 破裂腦血管再次開放而引起出血， 再次引起顱壓的急劇升高， 因此， 結合中年高血壓腦出血患者的開顱手術與微創(chuàng)鉆孔引流術顱內壓變化的特點， 主張對中年高血壓腦出血患者采用傳統(tǒng)開顱術[6]。

3. 2 血壓控制不穩(wěn) 長期的高血壓引起腦內小動脈特別是穿支小動脈的玻璃樣、纖維樣變性， 形成腔隙性腦梗死或粟粒樣動脈瘤， 當血壓突然升高或劇烈波動時， 可引起腦梗死處小動脈漏血或微小動脈瘤破裂出血。血壓控制不穩(wěn)增加了術后再出血的危險性[7]， 術后血壓波動過大或急劇增高， 是發(fā)生再出血的重要原因[8]。術前的高血壓往往提示腦血管本身受損嚴重， 順應性差， 脆性增加， 過大的血壓波動容易導致病變血管的再破裂出血風險， 因此， 術前收縮壓

≥180 mm Hg， 術后更應該進行有效的血壓控制。臨床試驗顯示， 嚴密控制血壓在<140 mm Hg術后致殘率、死亡率較血壓控制<180 mm Hg降低[9]。

3. 3 手術時機 隨著影像技術、手術技巧、手術器械的進步， 對于有手術指征的患者， 主張手術治療[10]。但對于手術治療合適時間窗仍存在爭議， 目前多數(shù)研究者不主張應于腦出血發(fā)病后的6 h內早期手術清除血腫， 這是因為高血壓腦出血后3～5 h 內出血尚處于活動期， 如此時手術， 再出血的風險可能較大。周量[11]認為早期及超早期手術是術后再出血的主要因素。研究證明[12]高血壓腦出血患者術后再出血的時間多出現(xiàn)于出血后6 h 內， 因此過早的血腫清除術容易導致術后再出血而影響預后。高血壓腦出血后腦的不可逆損害多發(fā)生在6 h后， 隨著時間的推移， 除腦出血對腦組織的直接破壞作用外， 血腫周圍腦組織亦可出現(xiàn)繼發(fā)性損害， 如腦水腫、腦挫裂傷、神經(jīng)元壞死等；而且時間越長， 繼發(fā)性腦實質損害也就越加明顯， 術后腦功能恢復也越差。考慮到超早期（6 h內）再出血的風險和出血后腦組織的繼發(fā)損傷風險， 主張在6～24 h進行手術治療， 當然， 在患者出現(xiàn)腦疝等危急情況時應盡快手術。

3. 4 鎮(zhèn)靜 術后患者躁動導致血壓波動較大是導致再出血的重要原因。張春聲等[13]研究顯示， 高血壓腦出血術后鎮(zhèn)靜治療在血壓波動、再出血及死亡率方面明顯優(yōu)于未給予鎮(zhèn)靜治療。對于術后躁動患者， 應給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療， 并注意監(jiān)測循環(huán)情況， 保持氣道的通暢。對于鎮(zhèn)靜藥物的選擇， 常采用丙泊酚靜脈泵注。研究指出， 丙泊酚除鎮(zhèn)靜外， 還可降低高血壓腦出血患者術后的應激反應、改善腦組織的血流動力學， 并且低劑量應用不會對呼吸、循環(huán)產(chǎn)生明顯影響， 能對術后患者充分安全鎮(zhèn)靜， 在停藥數(shù)分鐘后觀察到患者真實意識狀態(tài)， 可作為鎮(zhèn)靜首選藥物[14]。

3. 5 血腫量及血腫形狀 高血壓腦出血初始階段常為豆紋動脈等穿支血管破裂所致， 隨著血腫量的增大， 血腫擠壓、撕裂其周圍的腦血管并使血腫不斷增大， 因此， 較大的血腫出血點常是多源的， 這樣也增大了微創(chuàng)術后再出血的風險。形態(tài)不規(guī)則血腫常是細小的血管網(wǎng)交叉組成的血管團及血管畸形， 在高血壓動脈粥樣硬化的基礎上破裂出血所致。研究指出， 形態(tài)不規(guī)則的血腫中， 其動脈硬化的范圍和程度較規(guī)則者更嚴重， 多為2 支或2支以上小動脈同時出血[15]。認為對于較大血腫量及血腫形態(tài)不規(guī)則的， 應該預知、警惕術后再出血的風險， 應注意及時觀察， 動態(tài)復查CT。

3. 6 拔管后是否遺留小血塊 對于微創(chuàng)治療高血壓腦出血， 視情況進行引流血腫。由于自身的凝血作用， 腦血管破裂出血后常在出血血管的破口周圍形成較牢固的凝血塊， 對出血的增多有一定限制作用， 當這部分血塊吸除后， 可使破口再開放， 并且過度清除與腦組織粘連緊密的小血塊， 也會導致血腫周圍腦組織損傷引起再出血[16]。endprint

3. 7 凝血機制障礙 大部分高血壓腦出血患者年齡偏大， 罹患高血壓的病程長， 部分合并冠心病、腎功能不全、肝功能受損等多種疾病， 長期口服阿司匹林[17]、非甾體類抗炎藥及其他活血化瘀的中成藥等導致凝血功能障礙。因此， 術前應仔細詢問病史， 發(fā)現(xiàn)立即停藥， 盡早輸注血小板、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等， 改善凝血功能障礙， 減少再出血。

本文通過回顧性分析微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血術后發(fā)生再出血的影響因素及其處理對策， 結果年齡<60歲、血壓控制不穩(wěn)、手術時機選擇不當、未給予適當鎮(zhèn)靜、血腫量較大、血腫不規(guī)則、過度引流、凝血功能障礙等是造成術后再次出血的主要原因。因此， 對于高血壓腦出血的圍術期管理及根據(jù)患者術前狀況、血腫范圍及形狀， 平穩(wěn)控制血壓、把握適當手術時機、術后注意恰當?shù)逆?zhèn)靜、注意拔管時機及改善凝血功能障礙等是預防高血壓腦出血術后再出血的關鍵。

參考文獻

[1] Sacco S， Marini C， Toni D， et al. Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke， 2009， 40（2）：394-399.

[2] 周良輔， 龐力. 高血壓腦出血的微侵襲手術治療——前瞻隨機多中心研究. 中國臨床神經(jīng)科學， 2001， 9（2）：151-154.

[3] 周長元， 劉俊， 侯秋林.不同手術時機治療高血壓腦出血與術后再出血相關性研究.河北醫(yī)學， 2014， 7（20）：1132-1134.

[4] 郭昊.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血98 例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志， 2010， 13（3）：422.

[5] 吳正美. 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血并發(fā)再出血的因素分析. 安徽醫(yī)藥， 2009， 13（8）：932-933.

[6] 楊樹茂， 宋少軍， 韓安國， 等.開顱術與鉆孔引流術對中年高血壓性腦出血患者顱內壓的影響. 中國醫(yī)藥， 2011， 6（10）：1187- 1188.

[7] 王楠， 呂繼鋒， 呂保來.高血壓腦出血術后再出血原因探討.中國實用醫(yī)藥， 2014， 9（3）：31-32.

[8] 檀巨寧， 畢艷華， 雷學， 等. 高血壓腦出血術后再出血臨床分析. 河北醫(yī)藥， 2010， 32（17）：2358-2359.

[9] Qureshi AI， Palesch YY， Martin R， et al. Interpretation and Implementation of Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial （INTERACT II）. Journal of Vascular & Interventional Neurology， 2014， 7（2）：34-40.

[10] 孫耀輝， 黃麟， 黃建聰， 等.高血壓腦出血手術時機與術后再出血相關性分析.實用醫(yī)學雜志， 2011， 27（8）：1412-1414.

[11] 周量. 高血壓腦出血術后再出血的預防和治療. 瀘州醫(yī)學院學報， 2009， 32（5）：546-547.

[12] Belayev L， Saul I， Curbelo K， et al. Experimental intracerebral hemorrhage in the mouse： histological， behavioral， and hemodynamic characterization of a double-injection model. Stroke， 2003， 34（9）： 2221-2227.

[13] 張春聲， 馬金花， 金洋， 等. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在預防高血壓腦出血術后再出血的療效觀察. 內蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（8）：101-102.

[14] 鄭延強， 李放.高血壓腦出血術后丙泊酚鎮(zhèn)靜控制再出血. 瀘州醫(yī)學院學報， 2009， 32（4）：376-378.

[15] 謝宗志， 李浩， 游潮. 腦出血早期血腫擴大的研究進展. 中國腦血管病雜志， 2012， 9（8）：435-440.

[16] 王建清， 賈丕豐， 全勇. 高血壓腦出血最佳手術時機的研究. 中華神經(jīng)外科雜志， 2007， 23（8）：572.

[17] 李曉衛(wèi). 阿司匹林與高血壓腦出血術后再出血的相關性. 臨床神經(jīng)病學雜志， 2007， 20（6）：463-464.

[收稿日期：2017-04-13]endprint