肖 剛，張國志，王長友

·經(jīng)驗交流·

套索鎖扣結(jié)縫合法在伸指肌腱I區(qū)損傷中的應(yīng)用

Application of locking-loop suture in treating extensor tendon I area injury

肖 剛，張國志，王長友

對27例伸指肌腱I區(qū)損傷患者用套索鎖扣結(jié)縫合法修復(fù)，患者均獲得平均14個月(9～16個月)的隨訪，切口(創(chuàng)傷)均I期愈合，除1例肌腱再斷裂后期行關(guān)節(jié)融合治愈外，其余患者手指功能恢復(fù)良好。術(shù)后無肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化發(fā)生，無甲床損傷。根據(jù)TAM(total active movement)系統(tǒng)評定：優(yōu)19例，良7例，可、差1例，優(yōu)良率96.3%。該方法操作簡單，抗張強度及防滑脫撕裂作用強，可早期功能鍛煉，臨床效果好，值得推廣應(yīng)用。

肌腱損傷；套索鎖；縫合法

伸指肌腱I區(qū)損傷在手外科常見，此處肌腱扁薄，勉強修復(fù)后愈合結(jié)果欠佳，致術(shù)后遠側(cè)指間關(guān)節(jié)欠伸或錘狀指復(fù)發(fā)等，雖然各種縫合方法在臨床治療肌腱損傷時常用，但由于縫合線的材質(zhì)影響修復(fù)后的強度。2013年11月-2016年5月，唐山市婦幼保健院外科利用不可吸收編織縫合線套索鎖扣結(jié)縫合法治療伸指肌腱 Ⅰ 區(qū)損傷27例，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料 本組27例，男性15例，女性12例；年齡16～59歲，平均36歲。左手17例，右手10例。致傷原因：擠壓傷1例，絞傷8例，戳傷15例，扭傷3例；均為單指，其中示指2例，中指9例，環(huán)指14例，小指2例；新鮮損傷22例，陳舊損傷5例；開放性損傷5例，閉合性損傷22例；受傷至手術(shù)時間為5h～20d，平均6.1d。

2 手術(shù)方法 遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形切開，顯露伸指肌腱一區(qū)損傷部位。修整肌腱斷端，并于末節(jié)指骨基底背側(cè)將伸腱止點以遠至甲基質(zhì)之間的骨皮質(zhì)銼成粗糙面，如遠端有殘留肌腱要盡量保留。用直徑1.0mm克氏針固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié)于平伸位，再于末節(jié)指骨基底背側(cè)皮質(zhì)下用直徑0.8mm克氏針橫行鉆孔，做成骨隧道(圖1a)。將2根4-0不可吸收帶針編織肌腱縫合線尾端做成套索，用尾端帶有套索的縫合線于伸指肌腱兩側(cè)距斷端約1.0cm處分別做套索鎖扣結(jié)縫合，終腱末端出針(圖1b)。兩側(cè)縫合線分別經(jīng)末節(jié)指骨隧道交叉至對側(cè)(圖1c)。交叉后將一根肌腱縫合線由距肌腱斷端約3.0mm處縫至對側(cè)。拉緊縫線后于肌腱止點一側(cè)張力下打結(jié)，用縫合線將伸指肌腱終腱末端緊壓于末節(jié)指骨背側(cè)(圖1d)。閉合切口。

a b c d

圖1 手術(shù)操作程序。a.遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)視“H”形切口顯露損傷情況,斜行固定關(guān)節(jié)后于末節(jié)指骨做骨隧道；b.尾端做成套索的不可吸收縫合線于伸指肌腱兩側(cè)距斷端約1.0cm處做套索鎖扣結(jié)縫合,縫至肌腱遠端出針；c.兩側(cè)縫合線分別經(jīng)末節(jié)指骨隧道交叉至對側(cè)；d.將1根肌腱縫合線由距肌腱斷端約3.0mm處再縫回對側(cè)，與對側(cè)縫合線回合,肌腱斷端復(fù)位后兩側(cè)縫合線拉緊張力下打結(jié)

3 術(shù)后處理 術(shù)后支具或石膏托保護，4周后去外固定進行掌指、近指間關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí)，6周拔除克氏針。術(shù)后指導(dǎo)患者進行積極主動的功能練習(xí)，同時加強按摩并選用超短波、紅外線、激光或蠟療等康復(fù)治療措施。

4 結(jié)果 本組27例伸指肌腱I區(qū)損傷患者均獲得隨訪，時間9～16個月，平均14個月；所有患者切口(創(chuàng)傷)均Ⅰ期愈合，除1例肌腱再斷裂后期行關(guān)節(jié)融合治愈外，其余患者手指功能恢復(fù)良好,術(shù)后無肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化發(fā)生，無甲床損傷。根據(jù)1975年美國手外科學(xué)會推薦的TAM(total active movement)系統(tǒng)評定方法：優(yōu)19例，良7例，可、差1例，優(yōu)良率96.3%。

討 論

伸指肌腱I區(qū)于末節(jié)指骨基底背側(cè)接近止點處肌腱很薄，呈半透明膜狀，局部切割傷或手指戳傷，容易致伸指肌腱I區(qū)斷裂，出現(xiàn)錘狀指畸形。該處肌腱損傷非手術(shù)治療療效差[1]。雖然手術(shù)治療方法較多，但各有利弊。由于此段肌腱伸縮性差，且肌腱扁薄，截面積小，肌腱斷面接觸少，愈合后抗張力弱[2]，普通縫合方法易致肌腱滑脫撕裂，修復(fù)難度較大，術(shù)后容易導(dǎo)致遠指間關(guān)節(jié)欠伸，甚至錘狀指復(fù)發(fā)。套圈縫合法屬于索式縫合法，具有很強的防滑脫抗劈裂作用，在錘狀指治療中常用[3]，而且雙套圈經(jīng)隧道交叉加壓縫合法及其改良術(shù)式治療錘狀指效果良好。但只有雙股套圈縫合線才能做套圈縫合，而臨床常用的雙股線為尼龍肌腱套線，尼龍肌腱套線雖然較光滑，但具有抗張強度較差的缺點，導(dǎo)致修復(fù)后的伸指肌腱有再次斷裂、肌腱斷端分離或撕脫骨塊移位的可能。而抗張強度明顯大于雙股尼龍線的不可吸收編織縫合線為單股，無法做常規(guī)的套圈縫合，如果同樣做成雙股，對肌腱的損傷較大，影響肌腱的愈合。

套索鎖扣結(jié)縫合法治療伸指肌腱I區(qū)損傷除具有改良雙套圈經(jīng)隧道交叉加壓縫合法的優(yōu)點外，有效地解決了單股不可吸收編織縫合線不能做索式縫合的弊病；由于套索鎖扣結(jié)與套圈縫合法同樣屬于索式縫合法，具有很強的防滑脫抗劈裂作用，用不可吸收編織縫合線做套索鎖扣結(jié)縫合法修復(fù)伸指肌腱損傷時抗張強度明顯增強，線結(jié)滑脫或縫合線斷裂的風(fēng)險性明顯降低，提高了手術(shù)的安全性，縮短了克氏針固定的時間，將遠指間關(guān)節(jié)功能練習(xí)的時間提前，在增加本術(shù)式的安全系數(shù)的同時還利于傷指的功能恢復(fù)。

套索鎖扣結(jié)縫合法治療伸指肌腱一區(qū)損傷操作簡單，防滑脫劈裂、抗張強度明顯增強，臨床可以推廣應(yīng)用。

不足：雖然套索鎖扣結(jié)的臨床應(yīng)用效果良好，但尚缺乏生物力學(xué)方面的研究，在工作中有待完善。

[1] 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[2] 李春江.腱-骨片移植法重建止點治療腱性錘狀指[J].中華手外科雜志，2016，32(3)：236-238.

[3] 劉玉鳳，黃金龍，章慶國，等.肌腱與指骨的加強固定治療Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷[J].中華手外科雜志，2004，20(1)：32-33.

(本文編輯：郭 衛(wèi))

1009-4237(2017)08-0621-02

063000 河北，唐山市婦幼保健院外科(肖剛)；063000 河北 唐山，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院外科(張國志，王長友)

R 622.2；R 681.7

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.017

2017-01-12；

2017-03-20)