冼樹強(qiáng)，李學(xué)良，韓 鑫，潘德悅

·病例報(bào)告·

股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后骨髓炎新發(fā)股骨頸骨折1例報(bào)告

Femoral neck fracture after the osteomyelitis of post-operative femoral subtrochanteric fracture:a case report

冼樹強(qiáng)，李學(xué)良，韓 鑫，潘德悅

老年女性，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性感染、大轉(zhuǎn)子骨髓炎，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。在無明顯創(chuàng)傷暴力情況下，新發(fā)右股骨頸骨折，予制動(dòng)、抗感染、營養(yǎng)支持、負(fù)壓閉式引流治療后，感染得到控制，創(chuàng)口愈合，二期行股骨頭置換術(shù)。創(chuàng)傷性骨髓炎患者骨折愈合、內(nèi)固定物取出后，存在無誘因鄰近部位骨折的可能，應(yīng)避免過早負(fù)重。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折；骨髓炎；股骨頸骨折

骨髓炎并發(fā)骨折常發(fā)生于骨髓炎骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)固定物取出后再發(fā)骨折偶有報(bào)道，均見于原骨折處[1-2]，而內(nèi)固定取出術(shù)后骨折既未發(fā)生在原骨折處，亦未在骨髓炎破壞最嚴(yán)重區(qū)域，而是新發(fā)別處骨折，較為罕見，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 患者女性，82歲,于2013年1月～2016年10月期間在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療?；颊咭蛩さ怪掠掖笸饶[痛、活動(dòng)受限2d來筆者醫(yī)院就診。診斷為：右股骨轉(zhuǎn)子下骨折、骨質(zhì)疏松癥、2型糖尿病(圖1a)，入院后行切開復(fù)位股骨近端鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)(圖1b)，術(shù)后2周切口愈合拆線出院。骨折內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月，患者出現(xiàn)右大腿近端外側(cè)皮下積液伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，原切口處皮膚破潰，灰白色液體滲出，細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，行“擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)”，予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，后多次行清創(chuàng)、更換負(fù)壓封閉引流裝置治療，創(chuàng)口逐漸減小，創(chuàng)面殘留大小約1cm×1cm缺損，周圍組織無紅腫、滲出，出院換藥，創(chuàng)口逐漸愈合。骨折內(nèi)固定術(shù)后33個(gè)月，患者出現(xiàn)低熱，原創(chuàng)面處逐漸破潰，竇道形成，可見灰白色膿性分泌物滲出，創(chuàng)面周圍組織紅腫，皮溫略升高，壓痛明顯，X線片示：右股骨轉(zhuǎn)子下原骨折線消失、骨皮質(zhì)連續(xù)，右股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨質(zhì)增生，局部可見蟲蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，竇道形成，右股骨骨皮質(zhì)變薄，骨密度降低，骨小梁減少(圖1c)。患者以“右股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后骨髓炎、2型糖尿病”再次入院。

2 入院后治療 入院后取出內(nèi)固定物，擴(kuò)創(chuàng)刮除大轉(zhuǎn)子區(qū)病灶，行負(fù)壓封閉引流，術(shù)中見右大腿近端竇道形成，與轉(zhuǎn)子區(qū)骨質(zhì)相通，竇道周骨質(zhì)增生明顯，鋼板周圍灰白色膿性分泌物覆蓋?；颊咝g(shù)后下地行走，2d后出現(xiàn)右髖部疼痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，查體：右髖部壓痛、叩擊痛，右下肢外旋畸形，右股骨正側(cè)位X線片示：右股骨頸骨折(圖1d)。細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。予制動(dòng)、抗感染、營養(yǎng)支持治療，每日予慶大霉素沖洗創(chuàng)口，每周清創(chuàng)、更換負(fù)壓封閉引流裝置?；颊吒腥景Y狀得到控制，創(chuàng)口內(nèi)肉芽生長良好，由遠(yuǎn)端向近端逐步關(guān)閉創(chuàng)口，待創(chuàng)口愈合后二期行股骨頭置換術(shù)。

a b c d

圖1 a.術(shù)前右股骨轉(zhuǎn)子下骨折X線片；b.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，見骨折復(fù)位良好;c.原創(chuàng)口處竇道形成，攝片見右股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)骨髓炎改變;d.行內(nèi)固定物取出、擴(kuò)創(chuàng)病灶清除、負(fù)壓封閉引流術(shù)后下地行走，2d后出現(xiàn)右髖部疼痛，X線片見：新發(fā)右股骨頸骨折

討 論

活檢行組織學(xué)和微生物學(xué)檢查是診斷慢性骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，綜合本病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查不難得出慢性骨髓炎的診斷。在慢性骨髓炎的治療中，骨折處獲得足夠支撐后可取出內(nèi)固定物并徹底清創(chuàng)[4]，根據(jù)感染和穩(wěn)定程度以及患者情況分階段進(jìn)行手術(shù)，輔以負(fù)壓封閉引流、軟組織覆蓋、全身及病灶局部抗感染治療。再發(fā)骨折常見于原骨折處，原因多為：骨髓炎骨質(zhì)破壞、骨折愈合欠佳，接骨板應(yīng)力遮擋效應(yīng)，取出內(nèi)固定物后失去支撐，因過度活動(dòng)或創(chuàng)傷而再發(fā)骨折。骨髓炎取出內(nèi)固定物后，無明顯創(chuàng)傷暴力情況下，鄰近部位新發(fā)骨折，此種情況較少見。

本例患者再發(fā)骨折并未在原轉(zhuǎn)子下骨折處及骨髓炎侵犯的大轉(zhuǎn)子區(qū)，而是股骨頸頭下型的可能原因：(1)老年女性，長期臥床，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；(2)轉(zhuǎn)子區(qū)骨髓炎沿髓腔及釘?shù)老蚬晒穷i蔓延，侵襲股骨頸處骨質(zhì)；(3)打入股骨頸處的3枚螺釘過于集中，取出螺釘后股骨頸局部骨質(zhì)缺損較多，失去支撐作用；(4)股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，修復(fù)能力極強(qiáng)，骨折極少發(fā)生不愈合[5]；(5)轉(zhuǎn)子區(qū)骨性竇道壁周圍骨質(zhì)明顯增生，一定程度上加固了轉(zhuǎn)子區(qū)；(6)內(nèi)固定物取出后過早下地完全負(fù)重行走。

骨折的治療是一個(gè)較長的過程，并非術(shù)中解剖復(fù)位、術(shù)后切口愈合即為治療結(jié)束，而更多的是1、2年甚至更長時(shí)間的影像學(xué)評(píng)估、臨床評(píng)估骨折是否愈合，而對(duì)于有意愿取出內(nèi)固定裝置的患者，治療則應(yīng)延長至內(nèi)固定取出后，骨質(zhì)填充愈合后。

本病例的一個(gè)重要教訓(xùn)：骨髓炎患者內(nèi)固定物取出后，應(yīng)禁止過早下地負(fù)重，即使原有骨折已愈合，也可能再發(fā)骨折或新發(fā)鄰近部位的骨折。

[1] 胡佰文，李純志，馬德林.尺橈骨內(nèi)固定取出術(shù)中術(shù)后再骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(11)：946-947.

[2] 趙學(xué)寨.長骨骨干骨折內(nèi)固定物取出術(shù)后原位再發(fā)骨折研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(17)：2429-2430.

[3] 王巖，畢文志，陳繼營，等譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：673.

[4] 危杰，劉璠，吳新寶，等譯.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：412.

[5] 王亦璁，姜保國，劉沂，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1163.

(本文編輯：黃利萍)

1009-4237(2017)08-0636-02

116023 遼寧，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨1科

韓鑫，E-mail:hanxin1973@163.com

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.025

2016-10-30；

2016-11-16)