劉國銘，林世水，周仕國

·短篇論著·

經跗骨竇切口治療跟骨關節(jié)內骨折54例臨床效果分析

劉國銘，林世水，周仕國

目的 探討跟骨關節(jié)內骨折患者應用跗骨竇切口進行切開復位鋼板固定的臨床效果。方法 回顧性分析2013-2015年收治的54例跟骨關節(jié)內骨折患者臨床資料，其中男性40例，女性14例；年齡22～56歲，平均42.3歲。致傷原因：高處墜落傷32例、道路交通傷18例，其他4例。患者累及距下關節(jié)跟骨骨折，對其進行經跗骨竇切口入路跟骨解剖鋼板方法進行內固定治療，如有必要則進行植骨手術，評價經跗骨竇微創(chuàng)切口跟骨解剖鋼板治療的臨床效果。結果 X線片顯示患者解剖結構恢復良好。Bohlee角平均恢復到38°，Gissane角平均恢復到135°。術后對其進行平均12個月的隨訪，其中46例獲得隨訪，對其臨床治療效果以Maryland足部評分系統(tǒng)進行評價，患者臨床治療總有效率為86.9%。結論 對跟骨關節(jié)內骨折患者應用經跗骨竇切口入路外側跟骨鋼板內固定方法進行治療，必要時聯(lián)用植骨方法，能夠獲得良好的臨床治療效果，且患者接受治療后不會出現(xiàn)嚴重的不良反應，具有安全高效的優(yōu)點，值得臨床推廣。

跟骨骨折；跗骨竇切口；微創(chuàng)

跟骨骨折是一種較為復雜的常見骨折，一般出現(xiàn)在青壯年階段，約占全身骨折的2%。關節(jié)內骨折是一種損害跟骨關節(jié)面并通常伴有移位的骨折，該骨折會造成跟骨高度丟失、寬度增加、足弓塌陷、導致疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等足部功能障礙[1]，跟骨骨折常合并嚴重的軟組織損傷，傷口的感染及皮瓣的壞死率均較高。福建省立醫(yī)院自2013年對跟骨關節(jié)內骨折患者應用經跗骨竇切口入路微型鎖定鋼板內固定方法進行治療，取得了較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2013-2015年福建省立醫(yī)院收治跟骨關節(jié)內骨折患者共54例。其中男性40例，女性14例；年齡22～56歲，平均42.3歲。致傷原因：高處墜落傷32例，道路交通傷18例，其他4例。左側25例，右側23例，雙側6例。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術時間3～14d，平均6.7d。術前對其進行X線片以及CT檢查。按照跟骨骨折Sanders CT分型[2]：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。

2 治療方法

手術之前對患者預防應用抗生素，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，在充氣止血帶的輔助下進行手術。單側受傷患者手術體位采用側臥位，雙側受傷患者采用俯臥位。取患者足跟外側跗骨竇橫切口，體表標志為從腓骨尖遠端1cm及第4跖骨基底作一橫行切口長約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣于腓骨肌腱鞘及趾短伸肌之間切開，將腓骨肌腱向后下方牽開，保護跟腓韌帶，顯露后距下關節(jié)關節(jié)面。清除關節(jié)內血凝塊，顯露骨折端，先用薄形骨膜剝離器沿原始骨折線插入撬撥松解嵌壓的骨折塊，直視下恢復距下關節(jié)面，復位后以克氏針臨時固定復位骨折塊。再從跟骨結節(jié)外側橫向鉆入1枚4.0mm克氏針，向后下方牽引復位，以恢復跟骨軸線及長度，然后從跟骨結節(jié)沿跟骨縱軸鉆入1枚3.5mm克氏針，一手利用克氏針向跖側推壓，另一手握持足遠端并跖屈，撬撥復位恢復Bolher角及跟骨高度，然后再分別沿跟骨結節(jié)內側向載距突方向及跟骨結節(jié)外側向跟骨前突方向各置入1枚2.0mm克氏針臨時固定。再雙手擠壓或錘擊跟骨內外側壁以恢復其寬度， C型臂X線機透視確認復位滿意。將跗骨竇內脂肪墊向上方分離，同時于跟骨外側壁銳性分離皮下組織，形成一緊貼跟骨的隧道,根據骨折粉碎情況選擇合適跟骨鋼板，根據跟骨外側的形態(tài)進行適當預彎塑形，從跗骨竇切口插入鋼板至跟骨外側部并支撐固定跟骨，同時可利用此跟骨解剖板將后關節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。術后留置引流，行加壓包扎。典型病例影像學資料見圖1。

a b c d e f g

圖1 患者男性，36歲，雙側跟骨骨折。a.Sanders Ⅲ型跟骨骨折術前雙側側位X線片;b、c.術后雙側跟骨側位X線片；d、e.術后雙側跟骨軸位X線片；f、g.術后傷口大體照

結 果

54例手術均順利完成，術后使用X線片進行復查，結果顯示患者解剖結構恢復程度令人滿意?；颊叩腂ohlee角平均恢復到38°，Gissane角平均恢復到135°。術后對其進行平均12個月的隨訪，其中46例獲得隨訪，對患者臨床治療效果應用Maryland足部評分系統(tǒng)(Maryland foot score)[3]進行評價：優(yōu)34例，良6例，可4例，差2例；優(yōu)良率86.9%。46例均未出現(xiàn)傷口感染、傷口裂開、腓腸神經受損、腓骨肌腱炎等不良反應以及并發(fā)癥。

討 論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，約57.95%的跟骨骨折為關節(jié)內骨折[4-5]。本組患者中致傷原因多為高處墜落及道路交通傷，橫向剪切力及垂直暴力均可使跟骨發(fā)生骨折，橫向剪切力可使跟骨的寬度增加，垂直暴力可使跟骨長度縮短、高度減低、距下關節(jié)面不平整，導致跟骨三個關節(jié)面的正常解剖關系發(fā)生破壞，造成距下關節(jié)及周圍關節(jié)的繼發(fā)型損傷[6],從而影響足的外形和行走功能，治療方法不當會使跟骨骨折畸形愈合，影響足的力學穩(wěn)定，導致足跟增寬、高度減低、平足畸形，造成行走疼痛甚至不能正常負重[7]。因此，治療跟骨骨折應準確恢復其關節(jié)面、整體跟骨的外形及其長寬高和后足的正常生物力學解剖。

當前對于跟骨關節(jié)內移位骨折的治療方法有很多種，大部分治療方案均主張要進行切開復位鋼板內固定[8]，最大可能復位關節(jié)面，使患者跟骨的高度、寬度還有解剖關系能夠得到良好的恢復。但自切開復位內固定技術開展以來，采取何種手術入路治療骨折關節(jié)內骨折一直存在爭議，這些入路包括常見的擴大的外側入路、內側入路、內外側聯(lián)合入路、經皮技術以及跗骨竇入路。這些入路的選擇與傷口皮瓣的并發(fā)癥密切相關，因切開復位經常面臨皮膚感染、壞死等風險，因此保護軟組織皮瓣是手術的另一重點。以往傳統(tǒng)方法常采用外側“L”型大切口進行切開復位鋼板內固定，但其傷口裂開、皮緣壞死以及傷口感染發(fā)生率較高，嚴重影響了手術的治療效果[9]。近年來隨著影像技術、內固定材料及微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，采用微創(chuàng)技術治療跟骨骨折越來越受到骨科醫(yī)生的青睞。微創(chuàng)技術的開展可以盡量降低骨折處軟組織的醫(yī)源性損傷，從而降低傷口皮緣壞死及傷口感染率。而經跗骨竇切口治療跟骨關節(jié)內骨折就是微創(chuàng)技術之一。

跗骨竇入路與骨折微創(chuàng)治療的原則一致，直視下解剖復位關節(jié)內骨折，關節(jié)外骨折采用克氏針撬撥等微創(chuàng)功能復位，可有效降低軟組織并發(fā)癥，保留距下關節(jié)的功能。其主要適應證是Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折及部分Ⅳ型骨折，尤其適用于距下關節(jié)塌陷型，本組中臨床治療效果可及差的6例均為Ⅳ型骨折，跟骨跖側骨折塊過于粉碎，術中復位困難或無法完全復位，無法恢復關節(jié)面的平整，不能很好恢復外形以及固定，致使患者留有不同程度的疼痛及足部功能障礙。李西成等[10]對于跟骨骨性毀損傷通過牽引擠壓推頂?shù)仁址◤臀缓?，經皮微?chuàng)應用加壓骨栓和跟骨解剖板固定，早期功能練習磨造關節(jié)面的方法治療跟骨骨性毀損傷獲得了良好的治療效果。吳勐等[11]應用關節(jié)鏡輔助骨折復位可以避免術中透視下難以監(jiān)視到的誤區(qū)及盲區(qū)，達到更加精細的解剖復位效果，最大限度減少術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。對于手術時機經跗骨竇切口亦有明顯優(yōu)勢，因其對軟組織創(chuàng)傷小，可于腫脹高峰期過后盡早手術。經跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側“L”型大切口相比切口并發(fā)癥要小，但不能顯露跟骨結節(jié)，復位相對困難，撬撥復位是治療跟骨骨折的核心技術，術中需要充分牽引撬撥骨折塊，并以克氏針臨時固定，術中C型臂X線機透視評估跟骨骨折的復位情況?？梢酝ㄟ^評估跟骨后關節(jié)面的平整性、跟骨的高度、寬度以及跟骰關節(jié)的對應關系來評估骨折復位的好壞?？梢酝ㄟ^Bohler角評估跟骨高度的恢復，通過Gissane角可以評估跟距關節(jié)內骨折復位情況，判斷跟骨寬度的恢復可以拍跟骨側軸位片，也可以直視下觀察跟骨外側壁與距骨外側壁的對應關系。李西成等[12]應用加壓螺栓固定可使破碎的內外側壁加壓恢復跟骨寬度，從而避免了由于跟骨橫徑增寬及跟腓間距變窄而引起的跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所致疼痛，有利于早期功能鍛煉，減少遠期跟骨疼痛的發(fā)生。后關節(jié)面的恢復可以通過側位片大致看出外形，但無法看出精準對位，也可以通過關節(jié)鏡及術中CT實現(xiàn)，但后兩者臨床不好普及。但必須注意經跗骨竇切口治療跟骨關節(jié)內骨折有一定的學習曲線，術中一旦復位失敗無法改行傳統(tǒng)手術。另需注意傷后超過10d的跟骨骨折微創(chuàng)手術復位存在難度。在臨床實踐中應根據骨折類型及術者經驗取舍。

綜上所述，經跗骨竇切口治療跟骨關節(jié)內骨折是采用微創(chuàng)技術以減少對軟組織皮瓣的損傷并進行理想的固定，符合微創(chuàng)手術的理念和要求，能夠獲得良好的臨床治療效果，且患者接受治療后不會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。由于該治療方法創(chuàng)傷小，固定牢靠，因此患者術后早期就能夠進行功能鍛煉，能夠有效地減少其骨折并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全高效的優(yōu)點，是一種良好的跟骨骨折治療方法，值得臨床推廣。

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(本文編輯：魏巧姝)

Clinical analysis on the curative effect of tarsal sinus incision for the treatment of 54 cases of intra-articular calcaneal fractures

LIUGuo-ming,LINShi-shui,ZHOUShi-guo

(Department of Orthopedics,the South Branch of Fujian Provincial Hospital，Institute of Clinical Medicine,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of tibial sinus incision in patients with intra-articular calcaneal fractures. Methods Clinical data of the 54 patients with intra-articular calcaneal fractures,who

regular treatment in our hospital during 2013 to 2015 was analyzed retrospectively. There were 40 males and 14 females, aged 22 to 56 (average age, 42.3).There were 32 cases of high-falling injury, 18 cases of traffic injury, and 4 cases of other causes. For those calcaneal fractures with involvement of joint, calcaneal plate fixation was applied via tarsal sinus incision, with bone grafting when necessary. Then the therapeutic effect of locking plate fixation with tarsal sinus incision was evaluated. Results X-ray confirmed a satisfactory degree of anatomy structure. Bohler angle and Gissane’s angle, had been corrected to on average of 38 degrees and 135 degrees, respectively. Forty-six cases were followed-up for 12 months in average. Maryland foot score system was adopted to measure the therapeutic efficacy. And the total effective rate was 86.9%. Conclusion The application of tarsal sinus incision approach and lateral calcaneal plate fixation, with additional bone grafting if necessary, for those with intra-articular calcaneal fractures can gain satisfactory outcome without adverse reaction. It can be regarded as a safe and effective treatment, thus it is worthy of clinical promotion.

tarsal fracture; sinus incision; minimally invasive

1009-4237(2017)08-0618-03

350001 福州，福建省立醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.016

2016-09-13；

2016-10-19)