莊衛(wèi)平，張 勤，王 成，謝超山，劉廣輝

·短篇論著·

生物型加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效

莊衛(wèi)平，張 勤，王 成，謝超山，劉廣輝

目的 探討生物型加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 收集筆者單位2011年3月-2014年3月應(yīng)用生物型加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療的32例老年性股骨粗隆間骨折患者資料，其中男性14例，女性18例；年齡75～89歲，平均81.6歲。骨折按改良的Evans-Jensen分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。評(píng)價(jià)隨訪期間患者骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 32例獲隨訪10～24個(gè)月,平均15.6個(gè)月，隨訪期間無(wú)髖內(nèi)翻、無(wú)假體柄松動(dòng)移位及折斷、無(wú)脫位及骨不愈合等失敗病例。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分評(píng)價(jià)：優(yōu)22例,良8例,可2例,優(yōu)良率93.75%。結(jié)論 對(duì)于老年性股骨粗隆間骨折，加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)是一種安全有效的治療手段。

股骨粗隆間骨折；人工股骨頭；髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；老年

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率明顯增加，其發(fā)病率占髖部骨折的35%～40%[1]，Canaletto和Gaat[2]報(bào)道死亡率可達(dá)20%，如何降低致殘率及死亡率，提高患者的生活質(zhì)量是臨床治療的關(guān)鍵。2011年3月-2014年3月,筆者醫(yī)院選擇性地采用生物型加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換治療單純老年股骨粗隆間骨折32例, 取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組32例，其中男性14例，女性18例；年齡75～89歲，平均81.6歲。致傷原因：道路交通傷9例，跌倒摔傷18例，其他5例。選擇均未合并其他部位損傷的老年股骨粗隆間骨折。根據(jù)Evans分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。其中合并高血壓病5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎4例。受傷前均能獨(dú)立行走。入院后常規(guī)行患肢皮牽引制動(dòng)，完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)合并的內(nèi)科疾病予以及時(shí)對(duì)癥處理，做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。

2 手術(shù)方法

采用插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥位。取髖后外側(cè)切口，長(zhǎng)10～15cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌顯露股骨粗隆骨折部，牽開(kāi)臀中肌，充分顯露大粗隆骨折塊及附著于碎骨塊上的外旋肌群各止點(diǎn)，沿轉(zhuǎn)子間嵴將外旋肌群止點(diǎn)及后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，顯露股骨頭頸及髖臼緣，內(nèi)收內(nèi)旋患肢并屈膝屈髖，于小粗隆上方1～1.5cm處鋸斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼窩、粗隆近端游離的碎骨塊及髓腔內(nèi)容物，依次擴(kuò)髓后將粗隆間的碎骨塊復(fù)位后克氏針?shù)摻z捆綁固定，試模后選擇合適的生物型加長(zhǎng)柄人工假體，沖洗關(guān)節(jié)腔，安放假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，屈膝、屈髖活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常及脫位，放置負(fù)壓引流管，用克氏針鉆孔穿線將關(guān)節(jié)囊瓣縫合，關(guān)閉切口。手術(shù)時(shí)間平均56min,術(shù)中失血量平均170mL。

3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素3～5d，常規(guī)使用利伐沙班及低分子肝素鈉抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成，24～48h后拔出引流管。術(shù)后當(dāng)天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉鍛煉和髖膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，3～5d后即鼓勵(lì)患者下地助行器輔助下行走，6～8周后完全負(fù)重行走。

結(jié) 果

32例術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間10～24個(gè)月,平均15.6個(gè)月，隨訪期間復(fù)查X線片示無(wú)髖內(nèi)翻、無(wú)假體柄松動(dòng)移位及折斷、無(wú)脫位及骨不愈合等失敗病例。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分評(píng)價(jià)：優(yōu)22例,良8例,可2例,優(yōu)良率93.75%。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c

圖1 患者女性，87歲，右股骨粗隆間粉碎性骨折，采用生物型加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合鋼絲捆扎內(nèi)固定術(shù)治療。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)后3d X線片；c.術(shù)后24個(gè)月X線片，骨折端愈合，假體無(wú)松動(dòng)

討 論

老年人因骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重，一旦髖部受傷，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折，且大多合并有高血壓、冠心病及糖尿病等內(nèi)科疾患，非手術(shù)治療因長(zhǎng)期臥床易誘發(fā)泌尿系感染、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成(DVT) 或加重原有內(nèi)科疾患而增加患者死亡率[3]。因此對(duì)于日常生活能力正常、體質(zhì)較好的患者，采取手術(shù)治療是臨床醫(yī)生的首選方法。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的方法主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板(LPFP)等髓外固定術(shù)及股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)等髓內(nèi)固定術(shù)和近年來(lái)在臨床中逐漸推廣的加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因大多老年患者存在有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，故老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折多合并有大小粗隆骨折分離及股骨近端外側(cè)壁骨質(zhì)壓縮及缺損，有些患者粗隆部還存在冠狀面骨折，股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的爆裂可使外側(cè)壁失去對(duì)股骨頭頸的牽張、抗旋及抗內(nèi)翻等重要力學(xué)作用[4]。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)Evans分型Ⅲ型以上，骨質(zhì)疏松明顯的75歲以上患者，無(wú)論髓內(nèi)或髓外固定，術(shù)后均不能滿足早期下地負(fù)重活動(dòng)的要求，且術(shù)后有內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死、骨折移位不愈合、髖內(nèi)翻等現(xiàn)象。而骨水泥型假體可因出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)而危及患者生命及出現(xiàn)骨水泥滲入骨折間造成骨折端不愈合的現(xiàn)象。近年來(lái)根據(jù)筆者醫(yī)院治療統(tǒng)計(jì)及相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]顯示，DHS、LPFP在治療股骨粗隆骨折時(shí)亦取得了較好的臨床療效；但沈?qū)幗萚8]報(bào)道隨訪的156例行DHS內(nèi)固定手術(shù)失效率達(dá)38.5%；有些學(xué)者[9-11]通過(guò)臨床研究與實(shí)踐認(rèn)為PFNA手術(shù)操作的微創(chuàng)效果及臨床療效更好且優(yōu)于LPFP及DHS；楊光毅和李越[12]報(bào)道PFNA在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于髖關(guān)節(jié)置換，但PFNA與髖關(guān)節(jié)置換比較，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間多、不能早期下床負(fù)重活動(dòng)鍛煉等缺點(diǎn)。本組32例均采用生物型加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后第3～5天后即下地助行器輔助下行走，與髓外固定比較，取得了滿意的治療效果，與一些學(xué)者的研究報(bào)告結(jié)果相同[13-15]：即手術(shù)時(shí)間短、臥床時(shí)間短、骨折愈合快、術(shù)后患肢功能恢復(fù)好、下地負(fù)重行走時(shí)間早等。

老年股骨粗隆間骨折，由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、穩(wěn)定性較差，行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，術(shù)中操作的難度及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換[14]，因此對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高。根據(jù)本組病例應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[14-16]總結(jié)，應(yīng)熟知以下手術(shù)適應(yīng)證：(1)Evans分型Ⅲ型以上，年齡在75歲以上，對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者；(2)傷前下肢活動(dòng)能力無(wú)障礙且不愿意長(zhǎng)期臥床者；(3)股骨大粗隆外側(cè)壁爆裂及內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)不完整的粉碎性骨折；(4)Singh指數(shù)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，股骨頭頸部因骨質(zhì)疏松可能發(fā)生拉力螺釘?shù)乃蓜?dòng)、切割；(5)合并有內(nèi)科疾患且能耐受手術(shù)與麻醉，不能長(zhǎng)期臥床者。

為保證手術(shù)的成功與療效，術(shù)中應(yīng)掌握以下手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：(1)應(yīng)盡可能將骨折的股骨大、小粗隆復(fù)位，如果予以鋼絲及(或)克氏針固定時(shí)應(yīng)避免與假體接觸，以避免或減少兩種材料之間發(fā)生電解反應(yīng)而導(dǎo)致假體松動(dòng)；(2)術(shù)中綁扎碎骨塊時(shí)，需緊貼骨面以避免神經(jīng)、血管等重要組織損傷及固定不牢等弊端，安放股骨假體柄時(shí)，柄的頂端位置要求與股骨大粗隆的頂點(diǎn)平齊或差距在3mm以內(nèi)[17]；(3)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)假體柄的周徑與長(zhǎng)度對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，并將髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨磨銼干凈；(4)在大粗隆上鉆孔，經(jīng)骨膜下以全層分離和整體附著的方法修復(fù)與重建關(guān)節(jié)囊；(5)擴(kuò)髓及置柄時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)避免過(guò)度用力導(dǎo)致股骨干骨折；(6)如果股骨近端截骨處間隙較大，應(yīng)將截下的松質(zhì)骨修成細(xì)骨粒填塞植骨于股骨近端空隙內(nèi)以利于骨折端的愈合；(7)因該類骨折累及大、小粗隆，以近端固定為主的假體不能為近端壓配固定型假體提供良好穩(wěn)定，故為保證股骨柄固定牢固，手術(shù)應(yīng)選用可跨越股骨干狹窄部位、以遠(yuǎn)端固定為主的生物型廣泛涂層兩錐度長(zhǎng)直柄，以增加股骨柄與髓腔的接觸面積。

綜上所述，隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的高度發(fā)展與提高，對(duì)Evans分型Ⅲ型以上、不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床且平?；顒?dòng)能力無(wú)明顯障礙的75歲以上老年性股骨粗隆間骨折，在具備熟練的髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)條件下，只要正確掌握其手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前正確評(píng)估股骨柄的有效固定范圍，采用加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本組病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期的療效還有待進(jìn)一步的積累與觀察。

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(本文編輯：魏巧姝)

Clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures

ZHUANGWei-ping,ZHANGQin,WANGCheng,XIEChao-shan,LIUGuang-hui

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Guizhou Panjiang Investment Holdings (Group) Co.,Ltd,Panxian,Guizhou 553536,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in elderly intertrochanteric fractures. Methods From Mar.2011 to Mar.2014，32 cases of elderly intertrochanteric fractures were treated by biological type long handle artificial femoral head replacement, including 14 males and 18 females；with the average age of 81.6 years(ranging from 75 years to 89 years). According to improved classification of Evans-Jensen，there were 24 cases with type Ⅲ fracture and 6 with type Ⅳ and 2 with type Ⅴ. Fracture healing and hip joint function during the follow-up were evaluated. Results Thirty-two cases were followed up for 10 months to 24 months(15.6 months on average ). During the follow-up period, no hip varus, no loose prosthesis handle displacement or breakage, no dislocation or failure such as nonunion occurred.The function of the hip was graded by the system of Harris and the excellent and good rate was 93.75%(excellent in 22 cases, good in 8 cases, and fair in 2 cases). Conclusion The long handle artificial femoral head replacement is safe and effective for treating elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fracture；artificial femoral head; hip joint；replacement；elderly

1009-4237(2017)08-0610-03

553536 貴州 盤(pán)縣,貴州盤(pán)江投資控股(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院骨一科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.013

2016-10-01；

2017-02-07)