賈俊葉 劉敬 郭上瑋

·論著·

超聲檢查對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值分析

賈俊葉 劉敬 郭上瑋

目的研究超聲檢查技術(shù)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎診斷的敏感性和特異性，判斷超聲技術(shù)的臨床診斷價(jià)值。方法選取126例感染性心內(nèi)膜炎患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行超聲檢查，觀察患者心臟瓣膜形態(tài)學(xué)改變和功能改變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，將結(jié)果與患者手術(shù)術(shù)實(shí)際所見情況進(jìn)行對(duì)比，判斷超聲檢查的準(zhǔn)確性，進(jìn)而評(píng)價(jià)超聲檢查的檢驗(yàn)效能。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)治療。超聲對(duì)贅生物進(jìn)行檢查時(shí)，敏感性為79.27%，特異性為63.64%，且對(duì)3 mm 以上的贅生物具有較好的診斷效能；對(duì)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變具有較好的診斷效果，對(duì)其他瓣膜病變的檢出率較差，對(duì)瓣膜穿孔的檢出率較差；超聲對(duì)假性動(dòng)脈瘤和膿腫檢查效能較好。結(jié)論超聲對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要依賴于發(fā)現(xiàn)贅生物、評(píng)價(jià)瓣膜損害程度和其所致的血流動(dòng)力學(xué)異常以及觀察并發(fā)癥情況，具有較好的診斷效能。

感染性心內(nèi)膜炎；超聲；診斷效能

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditie，IE)是由微生物感染并定殖于心臟內(nèi)膜表面造成的疾病[1]，伴有贅生物形成，贅生物由血小板和纖維素團(tuán)塊組成，大小不等并且形態(tài)各異，內(nèi)含大量微生物和炎性細(xì)胞，贅生物可引起嚴(yán)重后果，導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。發(fā)生部位包括心壁內(nèi)膜、乳頭肌腱索、心內(nèi)間隔缺損部位和心臟瓣膜，瓣膜為最高發(fā)部位。根據(jù)病程，IE可分為急性和亞急性，兩者臨床表現(xiàn)和年致病菌不相同。近年來疾病譜不斷變化，抗生素被廣泛應(yīng)用治療炎癥，導(dǎo)致IE的發(fā)病率有所下降，發(fā)病情況變?yōu)樯l(fā)。IE的診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、血液培養(yǎng)和超聲檢查。本病的臨床表現(xiàn)涉及全身多臟器，表現(xiàn)多樣化并且不典型缺，需要與很多疾病鑒別。目前抗生素被廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致患者臨床癥狀乏特異性，血培養(yǎng)陰性率較高，使診斷過程受到影響，不能盡快得出結(jié)論進(jìn)行治療[2]。超聲醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅速，檢查的領(lǐng)域不斷擴(kuò)展和內(nèi)容不斷增加。超聲心動(dòng)圖可以顯示并評(píng)價(jià)心臟各結(jié)構(gòu)的形態(tài)、空間結(jié)構(gòu)、活動(dòng)狀況和心臟血流的狀態(tài)。超聲檢查在診斷IE方面的重要性愈發(fā)凸顯。為了進(jìn)一步研究超聲對(duì)IE患者的診斷價(jià)值，評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和診斷患者各項(xiàng)并發(fā)癥的能力，筆者對(duì)126例感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)情況和超聲診斷結(jié)果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市第四人民醫(yī)院和衡水市桃城區(qū)婦幼保健院2011年1月至2015年12月126例患者，其中男34例(26.98%)，女92例(73.02%)；年齡21～69歲，平均年齡(43.86±13.29)歲；病程1～16年，平均(4.67±3.96)年；患者心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)58例(46.03%)，Ⅲ級(jí)68例(53.97%)；患者中有明確感染病史21例(16.67%)，有明確外傷手術(shù)史37例(29.36%)；患者血培養(yǎng)陽性38例(30.16%)，其中草綠色鏈球菌22例(17.46%)，表皮葡萄球菌11例(8.73%)，金黃色葡萄球菌4例(3.17%)，真菌1例(0.79%)。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)，委員經(jīng)討論后認(rèn)為符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，總體上對(duì)患者產(chǎn)生積極作用，因此予以通過并批準(zhǔn)備案。見表1。

表1 患者一般狀況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照改良Duck標(biāo)準(zhǔn)，確診：a符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；b符合1條主要和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；c符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)。疑似診斷：a符合1條主要和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；b符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：患者血培養(yǎng)陽性或有心內(nèi)膜受累的證據(jù)；次要標(biāo)準(zhǔn)：患者有易感因素，體溫≥38℃，有大動(dòng)脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌性血管瘤、顱內(nèi)出血、Janeway結(jié)節(jié)等血管表現(xiàn)，有腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑點(diǎn)、類風(fēng)濕因子等免疫學(xué)表現(xiàn)，有未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)的微生物學(xué)證據(jù)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)等。② 患者具有以下手術(shù)指征：合并主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重急性反流、阻塞引起心衰的患者，出現(xiàn)動(dòng)靜脈漏導(dǎo)致難治性胸水的患者；局部感染難以控制的患者，真菌或耐藥菌感染所致的患者，積極抗感染治療無效的患者；積極抗感染治療后仍存在>10 mm的永久性贅生物的患者。該手術(shù)指證來源于《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊(cè)》[3]。③患者一般狀況較好，能夠接受手術(shù)治療，或手術(shù)治療的收益明顯大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④患者手術(shù)進(jìn)行順利，且術(shù)中能夠準(zhǔn)確觀察患者心腔內(nèi)狀況，從而與超聲檢查結(jié)果進(jìn)行比較。⑤ 患者年齡20～70歲。⑥患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已接受過感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)手術(shù)治療的患者；②合并精神異常的患者；③治療依從性差的患者。本研究剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①中途退出治療的患者；②失訪的患者。

1.3 研究方法 (1) 患者入院后接受常規(guī)檢查，內(nèi)容包括常規(guī)查體、心臟聽診、心電圖檢查、胸部X線檢查和CT檢查、超聲心動(dòng)圖檢查，血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血培養(yǎng)、藥敏、尿常規(guī)、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。(2) 檢查采用日本阿洛卡公司生產(chǎn)的SSD-a10型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選用usT-52101型相控陣探頭探頭，頻率3.0 Hz，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位或仰臥位，分別對(duì)患者心室四腔切面、大動(dòng)脈短軸切面、左心室長軸切面和二尖瓣短軸切面進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察患者心臟瓣膜、心內(nèi)膜及血管壁有無贅生物及其大小、位置、形態(tài)和數(shù)量，同時(shí)觀察瓣膜受損情況及有無腱索斷裂、穿孔、脫垂等情況及異常血流情況，用彩色多普勒判斷瓣膜關(guān)閉不全的程度、反流的起始部位和噴射方向，然后再用頻譜多普勒測量反流的速度，觀察有無假性動(dòng)脈瘤及膿腫等并發(fā)癥。手術(shù)過程中研究者隨患者一同進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)中觀察患者心腔、瓣膜、腱索及贅生物等狀況并拍照記錄，術(shù)后與主刀醫(yī)生進(jìn)行討論以確定患者實(shí)際狀況。(3)IE的常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查方法:①進(jìn)行全面的檢查;②識(shí)別任何異常的解剖特征;③識(shí)別任何腫塊及其特征;④識(shí)別新的瓣膜病變并進(jìn)一步對(duì)這些瓣膜進(jìn)行多平面探查;⑤描述瓣膜反流并找出其原因;⑥查找并發(fā)癥(膿腫、瘺管、積液、凝塊等)，受累腔室的大小和功能。通常存在一種以上的并發(fā)癥

1.4 療效評(píng)價(jià) 以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，和超聲檢查出的贅生物、瓣膜病變及假性動(dòng)脈瘤、膿腫等的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，觀察檢查敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，進(jìn)而評(píng)價(jià)超聲檢查的診斷效能。其中贅生物以超聲提示位置、形態(tài)及活動(dòng)度正確，0.8<(術(shù)后實(shí)測贅生物長徑-超聲檢查測定常見)/術(shù)后實(shí)測贅生物長徑<1.2為測定準(zhǔn)確。瓣膜病變情況以超聲檢查提示異常瓣膜與術(shù)中所見異常瓣膜一致為測定正確。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤及膿腫以超聲提示位置、形態(tài)正確，0.8<(術(shù)后實(shí)測假性動(dòng)脈瘤或膿腫長徑-超聲檢查測定常見)/術(shù)后實(shí)測假性動(dòng)脈瘤或膿腫長徑<1.2為測定準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法進(jìn)行處理，有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)治療，其中5例(3.97%)患者接受急診手術(shù)，121例(96.03%)患者接受擇期手術(shù)；74例(58.73%)接受二尖瓣置換術(shù)，17例(13.49%)接受二尖瓣成型術(shù)；18例(14.28%)接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，1例(0.79%)接受主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合左右冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，2例(1.59%)接受主動(dòng)脈瓣成型術(shù)；11例(8.73%)接受三尖瓣成形術(shù)，3例(2.38%)接受三尖瓣置換術(shù)。見表2。

表2 患者接受手術(shù)情況 n=126,例

2.2 患者術(shù)中所見贅生物情況與超聲檢查結(jié)果比較 術(shù)中共發(fā)現(xiàn)85例(67.46%)患者合并216個(gè)贅生物(67.46%)，超聲檢查總體敏感性為79.27%，特異性為63.64%；其中單發(fā)贅生物監(jiān)測敏感性最低。超聲對(duì)于3 mm以上的贅生物具有較好的診斷效能，但對(duì)3 mm 以下的贅生物難以檢出。見表3、4。

2.3 患者術(shù)中所見瓣膜病變情況與超聲檢查結(jié)果比較 術(shù)中共發(fā)現(xiàn)二尖瓣病變65例(51.59%)，主動(dòng)脈瓣病變53例(42.06%)，三尖瓣病變5例(3.97%)，肺動(dòng)脈瓣病變3例(2.38%)。超聲對(duì)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變檢查的敏感性及特異性均較高。術(shù)中共發(fā)現(xiàn)18例瓣膜脫垂患者和9例瓣膜穿孔患者，超聲對(duì)瓣膜穿孔的檢出率較差。見表5、6。

表3 患者術(shù)中所見贅生物數(shù)量與超聲檢查結(jié)果比較 %

表4 患者術(shù)中所見贅生物長徑與超聲檢查結(jié)果比較 %

表5 患者術(shù)中所見瓣膜病變部位與超聲檢查結(jié)果比較 %

表6 患者術(shù)中所見瓣膜病變情況與超聲檢查結(jié)果比較 %

2.4 患者術(shù)中所見假性動(dòng)脈瘤及膿腫情況與超聲檢查結(jié)果比較 術(shù)中共32例(25.40%)患者發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，21例(16.67%)患者發(fā)現(xiàn)膿腫，超聲對(duì)兩種病變均有較好的檢測效能。見表7。

表7 患者術(shù)中所見假性動(dòng)脈瘤及膿腫情況與超聲檢查結(jié)果比較 %

3 討論

IE的發(fā)生主要與患者機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱及細(xì)菌的侵襲力高低密切相關(guān)，當(dāng)免疫力下降、存在先天性心臟病、心臟手術(shù)史或?yàn)E用抗菌藥物等均可導(dǎo)致患者發(fā)[4]。IE的發(fā)生過程非常復(fù)雜，第一步心瓣膜受損后在內(nèi)膜上發(fā)生心內(nèi)膜炎，這時(shí)炎癥性質(zhì)是非細(xì)菌性；第二步在瓣膜內(nèi)皮損傷處血小板聚集，形成大小形狀不同的贅生物；第三步當(dāng)發(fā)生全身性的菌血癥時(shí)，血液中的細(xì)菌定植在贅生物上并不斷進(jìn)行繁殖；第四步病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用，進(jìn)一步損害瓣膜。以下幾種患者容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，包括使用人工材料行瓣膜修復(fù)的患者，曾患過此病者和紫紺型先心病未進(jìn)行修復(fù)者，或修復(fù)后仍有缺損、分流或瘺管存在者；行瓣膜修補(bǔ)術(shù)半年以內(nèi)者，還包括存在梗阻性肥厚型心肌病、長期服用糖皮質(zhì)激素和注射毒品。導(dǎo)致IE的病原菌以金葡菌和草綠色鏈球菌為主，近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，其病原菌譜已發(fā)生了明顯變化，最常見細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓覈溓蚓推咸亚蚓腥揪幼钋傲?，腸球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性菌或真菌致病的比例明顯增高，厭氧菌、放線菌、李斯特菌等也可偶見，兩種細(xì)菌的混合感染也時(shí)有發(fā)生[5，6]。IE的主要病理特征是心內(nèi)膜贅生物，可呈疣狀、息肉狀或菜花狀等，小者長徑不足1 cm，大者可堵塞瓣口導(dǎo)致急性心衰，還可導(dǎo)致瓣膜狹窄、關(guān)閉不全或腱索斷裂、瓣膜穿孔等[7]；如贅生物脫落則可直接阻塞動(dòng)脈引起器官梗死或形成膿腫。以往，IE根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和典型臨床癥狀、體征即可得到較為準(zhǔn)確的診斷；近年來，隨著抗生素在臨床的廣泛使用，該病的臨床癥狀越來越不典型，血液培養(yǎng)也難以得到陽性結(jié)果，因此超聲檢查在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的地位和作用越來越重要[8]。如吳偉春等[9]的研究表明，單純血液培養(yǎng)對(duì)IE的診斷陽性率僅為10.2%，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的診斷陽性率則高達(dá)83.8%。

超聲對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要依賴于發(fā)現(xiàn)贅生物、評(píng)價(jià)瓣膜損害程度和其所致的血流動(dòng)力學(xué)異常以及觀察并發(fā)癥情況[10]。贅生物是診斷IE的較為特異的指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)贅生物即可確診IE。據(jù)統(tǒng)計(jì)經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)贅生物的敏感性為60%～75%，經(jīng)食道超聲的診斷敏感性可達(dá)95%以上[11]。贅生物一般好發(fā)于病變瓣膜周圍血流由高壓腔流至低壓腔而引起的射流或湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面等，因此仔細(xì)觀察上述區(qū)域可以提高贅生物的檢出率[12]。同時(shí)，贅生物的大小對(duì)于超聲檢出率也有較大的影響，目前雖然超聲技術(shù)不斷提高，成像的清晰率不斷提升，但是對(duì)于直徑<3 mm的贅生物依舊難以檢出。發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和膿腫對(duì)于確診感染性心內(nèi)膜炎也有較大幫助，但是其發(fā)生率較低，因此影響了其診斷價(jià)值[13]。發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況是超聲檢查的強(qiáng)項(xiàng)，但是由于其特異性較低，因此在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的作用反而較低。

IE存在多種不同的表現(xiàn)形式。臨床醫(yī)師需要了解會(huì)出現(xiàn)的一些不尋常的贅生物外觀或位置，以及其感染性心內(nèi)膜炎(IE)的并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖結(jié)果務(wù)必結(jié)合特定患者的臨床情況進(jìn)行解分析。瓣膜贅生物通常附著于瓣膜上游(二尖瓣和三尖瓣的心房側(cè)以及主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的心室側(cè))。但是這個(gè)規(guī)則也不是絕對(duì)的，繼發(fā)性贅生物也可見于二尖瓣和三尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，以及主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈側(cè)、心腔心內(nèi)膜表面以及主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的內(nèi)皮。贅生物有搖擺運(yùn)動(dòng)和(或)雜亂運(yùn)動(dòng)。這個(gè)規(guī)則也不是絕對(duì)的，因?yàn)橐恍┵樕锸遣荒芤苿?dòng)的或運(yùn)動(dòng)性較低；另一些會(huì)牢固地附著于瓣葉并與瓣膜一起運(yùn)動(dòng)。贅生物經(jīng)常位于反流束的通路，在這里的湍流會(huì)導(dǎo)致贅生物搖擺運(yùn)動(dòng)更加劇烈。使用高幀率設(shè)備更容易識(shí)別這種運(yùn)動(dòng)。贅生物的外觀往往不規(guī)則。因?yàn)樾膬?nèi)膜炎癥、附著的纖維蛋白以及該病變的破壞性，超聲心動(dòng)圖檢查到的其組織異質(zhì)物是多種多樣的。但是這個(gè)規(guī)則也不是絕對(duì)的，特別是小贅生物。最好使用高頻換能器進(jìn)行評(píng)估(比如經(jīng)食管道超聲心動(dòng)圖測試)。

本次研究表明超聲檢查對(duì)IE具有較好的診斷效能，特別是對(duì)較大贅生物、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變、假性動(dòng)脈瘤和膿腫等并發(fā)癥具有較好的檢驗(yàn)效能；但對(duì)較小的贅生物診斷效能較差，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的注意。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.019

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院功能科(賈俊葉)，婦產(chǎn)科(劉敬)；河北省衡水市第四人民醫(yī)院外科(郭上瑋)

R 542.41

A

1002-7386(2017)18-2795-04

2017-03-07)