安永慧 何麗英 趙金彩 白軍霞 劉俊英

·論著·

個體化營養(yǎng)干預(yù)模式在腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

安永慧 何麗英 趙金彩 白軍霞 劉俊英

目的探討分時段、個體化營養(yǎng)干預(yù)模式對促進(jìn)腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者術(shù)后康復(fù)的可行性及臨床療效。方法行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者180例，入院后檢測糖化血紅蛋白，將結(jié)果為7%～9%的患者列為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組51例。干預(yù)組，術(shù)后營養(yǎng)師給予分時段、個體化營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)畢回房4 h～術(shù)后第2天給予流質(zhì)營養(yǎng)餐，術(shù)后第3、4天給予半流質(zhì)營養(yǎng)餐，術(shù)后第5～12天患者下床給予糖尿病飲食。對照組，術(shù)后給予常規(guī)糖尿病知識、飲食宣教。分析2組患者圍手術(shù)期血糖水平、糖化血紅蛋白水平；并發(fā)癥發(fā)生情況：低血糖、下肢深靜脈血栓、二次清創(chuàng)、延遲拆線、切口感染。結(jié)果2組患者的糖化血紅蛋白干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前，2組的空腹血糖及餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組的空腹血糖及餐后2 h血糖與對照組比較，干預(yù)組的空腹血糖控制較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)組和對照組中分別有9例和27例出現(xiàn)切口感染，通過加強(qiáng)換藥、延遲拆線后治愈出院，2組切口感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論個體化營養(yǎng)干預(yù)模式在改善患者血糖控制目標(biāo)、降低傷口感染發(fā)生率等方面效果較好。腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者即使給予一定的營養(yǎng)干預(yù)，仍有發(fā)生低血糖的風(fēng)險，應(yīng)重視進(jìn)行動態(tài)血糖評估，優(yōu)化個體營養(yǎng)干預(yù)方案。

腰椎管狹窄癥;2型糖尿病;營養(yǎng)干預(yù);營養(yǎng)，圍手術(shù)期

腰椎管狹窄癥是由于腰椎退變、黃韌帶肥厚、椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管及側(cè)隱窩變窄，壓迫硬膜囊、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，產(chǎn)生一系列以腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床綜合征群。當(dāng)腰椎管狹窄神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重時，患者難以忍受腰腿痛而保守治療又無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。隨著人們生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的逐漸轉(zhuǎn)變，合并有2型糖尿病的腰椎管狹窄癥患者逐年增多。許多外科書上都表明合并糖尿病的患者手術(shù)切口的感染風(fēng)險大于非糖尿病患者[1-3]。據(jù)統(tǒng)計糖尿病的外科患者病死率約是非糖尿病患者的5～6倍。腰椎管狹窄癥患者手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、并發(fā)癥較多，合并2型糖尿病的患者抗感染能力和組織修復(fù)愈合能力較差，術(shù)后傷口愈合與感染的概率跟血糖的高低密切相關(guān)。目前，單純依靠藥物控制血糖難以達(dá)到理想的效果。因此，加強(qiáng)對此類患者的營養(yǎng)干預(yù)和飲食指導(dǎo)顯得尤為重要。基于此，本研究采用隨機(jī)對照的方法，觀察了不同營養(yǎng)干預(yù)模式對患者血糖控制水平、傷口愈合程度以及術(shù)后并發(fā)癥等影響的研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年12月我院脊柱外科行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者180例，入院后檢測糖化血紅蛋白，將結(jié)果為7%～9%[4]的患者列為研究對象，共102例，其中男47例，女55例。所有患者均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下行單節(jié)段腰椎后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)節(jié)段：L3～L4 13例，L4～5 49例，L5～S1 40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將以上患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組51例。試驗過程中2例患者自動退出，1例患者自行中途出院。實際完成試驗患者共計99例，干預(yù)組50例，其中男22例，女28例；年齡(60.3±6.3)歲。對照組49例，其中男23例，女26例；年齡(59.1±8.4)歲。2組患者入院時基本情況比較：性別比、年齡、BMI、吸煙、糖尿病史、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法根據(jù)患者入院順序，將2014年10月至2015年12月入院篩查后符合標(biāo)準(zhǔn)的患者依次編號，利用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組。干預(yù)組：患者術(shù)后，營養(yǎng)師給予分時段、個體化營養(yǎng)干預(yù)，食物總熱量按105 kJ·kg-1·d-1計算，術(shù)畢回房4 h～術(shù)后第2天給予流質(zhì)營養(yǎng)餐(沛可勻漿膳，韶關(guān)邦世迪健康實業(yè)有限公司生產(chǎn)，每100克含能量1 730 kJ，蛋白質(zhì)20.0 g，脂肪12.0 g，碳水化合物56.0 g，膳食纖維6.0 g)，術(shù)后第3天～術(shù)后第4天給予半流質(zhì)營養(yǎng)餐，術(shù)后第5～12天患者下床給予糖尿病飲食，均由我院營養(yǎng)餐廳配制配送；對照組：患者術(shù)后給予常規(guī)糖尿病知識、飲食宣教，患者家屬自行購買食物。以上兩組患者每日攝入的營養(yǎng)成分比例均按照中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)推薦量給予[5]：碳水化合物的供能比為45%～60%；脂肪的供能比為25%～35%；蛋白質(zhì)的供能比為15%～20%。

表1 患者基本資料

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 于住院時測量患者身高、體重并計算體重指數(shù)(BMI)，干預(yù)前1 d(術(shù)前)、干預(yù)后第5天(術(shù)后第5天患者下床)、第12天(術(shù)后第12天傷口拆線)分別測量體重。

1.3.2 糖化血紅蛋白測定：分別于干預(yù)前1天(術(shù)前)、第12天(術(shù)后第12天傷口拆線)，清晨抽取外周靜脈血送檢。選用日本愛科來HA8160自動糖化血紅蛋白分析儀，雙波長比色法(檢查波長:415及500 nm)。

1.3.3 空腹血糖和餐后血糖：指尖血檢測。采用雅培輔理善越佳型血糖儀。

1.3.4 并發(fā)癥：觀察患者是否出現(xiàn)低血糖、下肢深靜脈血栓、二次清創(chuàng)、延遲拆線、切口感染。

1.3.5 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，存在以下癥狀之一者即診斷為切口感染：①存在紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)癥狀；②切口處可見膿性分泌物，引流液和穿刺液為膿液；③切口自然裂開或由外科醫(yī)師打開時可見膿性分泌物。所有切口感染均進(jìn)行分泌物培養(yǎng)確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料間比較采用t檢驗進(jìn)行分析，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖化血紅蛋白 2組患者的糖化血紅蛋白干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者糖化血紅蛋白比較

2.2 空腹血糖和餐后2 h血糖 干預(yù)后，干預(yù)組的空腹血糖與對照組比較，干預(yù)組的空腹血糖控制較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組的空腹血糖干預(yù)后與干預(yù)前相比有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組的空腹血糖干預(yù)后與干預(yù)前相比有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組的餐后2 h血糖與對照組比較，干預(yù)組的餐后2 h血糖控制較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組的餐后2 h血糖干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組的餐后2 h血糖干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者空腹血糖和餐后2 h血糖比較

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與干預(yù)組比較，#P<0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)組中出現(xiàn)低血糖癥狀1例，對照組中則有3例，給予對癥治療后緩解，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組中術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓生成5例，對照組中則有8例，經(jīng)過常規(guī)抗凝治療后順利出院，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后傷口愈合不良3例，給予二次清創(chuàng)合并負(fù)壓引流、抗生素對癥治療后痊愈出院，干預(yù)組則未出現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組中延遲拆線2組，對照組則出現(xiàn)5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組和對照組中分別有9例和27例出現(xiàn)切口感染，通過加強(qiáng)換藥、延遲拆線后治愈出院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

3.1 糖尿病與腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者感染風(fēng)險的關(guān)系 2004年，NNSI(美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng))報道脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI(手術(shù)部位切口感染)的發(fā)生率是2.1%。脊柱手術(shù)后發(fā)生SSI有許多危險因素：吸煙[6]、失血[7]、肥胖[8]、術(shù)前的感染[8]、手術(shù)時間延長[9]、高齡[6]、術(shù)前住院時間延長[10]等等。但是，糖尿病與手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系越來越引起人們的重視。根據(jù)近期的一項個案對照研究，有證據(jù)表明糖尿病可以作為一個獨(dú)立的危險因素。在一項回顧性研究中，124位患者分為2組，糖尿病組和非糖尿病組，結(jié)果糖尿病組的患者術(shù)后感染率增高，住院時間延長[11]。

糖尿病患者感染的風(fēng)險大于非糖尿病患者，尤其對于血糖水平控制差的患者，感染的風(fēng)險更高。糖尿病患者一旦發(fā)生感染，會導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染，由此形成一個惡性循環(huán)；同時，感染還可能引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的病死率增高。

因此，建立對腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估體系，及時對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，保證患者接受正確的營養(yǎng)支持治療，改善腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者的營養(yǎng)狀況和血糖控制水平是非常必要的。

本研究中，考慮到患者術(shù)后由于麻醉、手術(shù)應(yīng)激、傷口疼痛、術(shù)后臥床等因素的影響，胃腸蠕動減慢，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、胃部不適等癥狀，不愿進(jìn)食，因此，我們針對觀察組患者應(yīng)用個體化營養(yǎng)干預(yù)模式，在患者術(shù)畢回房4 h～術(shù)后第2天，患者胃腸道不適癥狀最嚴(yán)重的時期，由營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)評價結(jié)果，給予容易吸收的流質(zhì)勻漿膳，保證了機(jī)體的營養(yǎng)需求；術(shù)后第3～4天，胃腸道功能基本正常，但仍需臥床，營養(yǎng)師為其配制半流質(zhì)營養(yǎng)餐，既滿足了患者的能量需求又維持了良好的血糖水平；術(shù)后第5～12天，患者下床后，胃腸道功能恢復(fù)正常，食欲增加，活動量加大，營養(yǎng)師重新對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，據(jù)此配制相應(yīng)的營養(yǎng)餐，滿足患者飲食需求的同時維持平穩(wěn)的血糖水平。研究結(jié)果表明，觀察組通過應(yīng)用個體化營養(yǎng)干預(yù)模式，在改善患者血糖控制目標(biāo)、降低術(shù)后感染的發(fā)生率均優(yōu)于對照組。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)對控制患者圍手術(shù)期血糖的影響 腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者保守治療無效時，往往需手術(shù)治療，而糖尿病患者的抗感染能力以及組織修復(fù)愈合能力較差[12]，圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動員和分解利用，加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，從而使傷口感染及不愈合的發(fā)生率增加。脊柱骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、并發(fā)癥較多。據(jù)統(tǒng)計糖尿病的外科患者病死率約是非糖尿病患者的5～6倍。因此，正確處理糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖水平是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵。

對于應(yīng)激性高血糖患者、營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的糖尿病患者，應(yīng)選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)方式。營養(yǎng)均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內(nèi)營養(yǎng)以及合理的腸外營養(yǎng)，有助于減少胰島素用量和減少51%的感染并發(fā)癥發(fā)生及縮短總住院時間9.7 d[13,14]。這些證據(jù)均提示，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)在糖尿病治療中具有的重要作用。

考慮到部分腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者在住院前就可能存在血糖過高，糖尿病知識缺乏，加之腰腿部不適引起食欲下降，可能存在營養(yǎng)不足的風(fēng)險，還有部分患者在住院期間的營養(yǎng)狀況會進(jìn)一步惡化，所以應(yīng)在患者住院之初就要進(jìn)行營養(yǎng)評估，盡早給予營養(yǎng)干預(yù)。如果患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，入院后應(yīng)立即給予營養(yǎng)干預(yù)。

3.3 臨床應(yīng)動態(tài)評估患者血糖情況，優(yōu)化此類患者的營養(yǎng)干預(yù)模式 健康飲食、規(guī)律鍛煉以及合理藥物治療是糖尿病整體管理的關(guān)鍵部分。MNT是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病預(yù)防和控制過程中重要的措施之一。美國糖尿病學(xué)會(ADA)于2002年首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，并由此制定了證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)[15]。ADA于2006年強(qiáng)調(diào)，每位糖尿病患者均應(yīng)接受注冊營養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)，接受個性化營養(yǎng)治療，以此達(dá)到理想的控制目標(biāo)。自1990年英國糖尿病前瞻性研究到2012年，各項隨機(jī)對照研究或隊列研究均提示，MNT 可改善血糖控制[16-18]。

但就目前而言，對糖尿病患者的飲食、營養(yǎng)知識教育仍用小組教育或講大課等形式，單純告知患者哪些食物可吃，哪些不可吃等，而對于吃多少，如何吃患者沒有概念，實施起來比較困難。分時段、個體化營養(yǎng)干預(yù)模式，首先分析患者的營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道功能，按不同的時間段提供給患者不同的營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)；同時，告知患者及家屬糖尿病屬于慢性終身性的疾病，需長期堅持營養(yǎng)治療。在治療的過程中，還應(yīng)根據(jù)患者的活動量，及時調(diào)整飲食量，做到有的放矢，提升患者的自信心，緩解心理壓力，調(diào)整飲食行為，進(jìn)而達(dá)到治療及干預(yù)的目的。但是，此類患者即使給予一定的營養(yǎng)干預(yù)，仍有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。 因此，應(yīng)重視進(jìn)行動態(tài)血糖評估，優(yōu)化個體營養(yǎng)干預(yù)方案。

研究發(fā)現(xiàn)，對于合并糖尿病的患者，若血糖控制過于嚴(yán)格(4.4～7.8 mmol/L)，其低血糖的發(fā)生風(fēng)險顯著較高，病死患者中的低血糖發(fā)生率顯著高于存活患者(64%比31%)[19]。因此，我們推薦，對于合并糖尿病的患者不應(yīng)采用過于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，以不高于10 mmol/L為宜。

當(dāng)然，我們的研究還有很多不足。首先，我們選用同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，把由于手術(shù)技巧引起的偏差降到最低，但是，這樣的結(jié)果是樣本量較少，研究結(jié)果可能有一定的局限性；第二，我們的追蹤時間太短，因為SSI可以出現(xiàn)在手術(shù)后的數(shù)月或更長時間之后；第三，在臨床工作中，僅僅依靠單一的測量指標(biāo)來判定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險和代謝不足是不夠的，我們需要對每一位患者進(jìn)行全面的、個體化營養(yǎng)評價，以此避免營養(yǎng)不足或者營養(yǎng)過度，而且我們還需要動態(tài)的觀察各項指標(biāo)，定制個體化的營養(yǎng)干預(yù)策略，及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)計劃，這樣才能避免患者發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)患者的順利康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.012

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：ZL20140088)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科

趙金彩,050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科;

E-mail:jizhuzhaojincai@163.com

R 681.533.2

A

1002-7386(2017)18-2771-04

2017-02-15)