李祥福

·論著·

超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對(duì)股骨頸骨折患者免疫功能及細(xì)胞因子的影響

李祥福

目的探討超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對(duì)股骨頸骨折患者免疫功能及細(xì)胞因子的影響。方法選取90例股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組30例。A組患者采取超前鎮(zhèn)痛，B組患者采取多模式鎮(zhèn)痛，C組患者采取超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，觀察3組患者的鎮(zhèn)痛效果[疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)]、睡眠評(píng)分、鎮(zhèn)痛劑用量、免疫功能(CD+4、CD+8、CD+4/CD+8)、細(xì)胞因子[白介素-6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]。結(jié)果與A組比較，B組術(shù)后12、24 h的睡眠評(píng)分更低，C組術(shù)后12、24、48 h的睡眠評(píng)分明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組術(shù)后12、24、48 h的睡眠評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C組12、24 h睡眠評(píng)分低于A組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與A組比較，B組和C組的鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛劑量以及術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的VAS評(píng)分、嗎啡使用量、IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組相比，C組的鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛劑量以及術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分、嗎啡使用量、IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組比較，B組和C組術(shù)后12、24、48 h的CD+4、CD+8和CD+4/CD+8明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組術(shù)后12、24、48 h的CD+4、CD+8和CD+4/CD+8明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)患者采取超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可提供更有效的鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉性止痛劑用量，提高了患者的免疫功能。

超前鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；股骨頸骨折；免疫功能；細(xì)胞因子

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年9月收入我院的90例股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)患者為研究對(duì)象。其中男52例，女38例;年齡65～82歲，平均年齡(72.1±3.9)歲；體重50～75 kg，平均體重(60.5±6.2)kg；其中股骨頸骨折46例，股骨粗隆骨折44例；全髖置換手術(shù)24例，人工股骨頭置換手術(shù)患者15例，SHS手術(shù)23例，髓內(nèi)固定手術(shù)28例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組30例。3組患者的年齡、性別比等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不低于65歲；②股骨頸骨折采取閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療；③骨折前患者的活動(dòng)不受限制，同時(shí)患者沒(méi)有嚴(yán)重的髖部疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；④本次研究均獲得患者及其家屬、醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)同意。

表1 3組患者的一般資料對(duì)比分析 n=30，例(%)

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有病理性骨折；②患者出現(xiàn)多發(fā)傷；③患者具有認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法:術(shù)前采取皮膚牽引，并對(duì)內(nèi)科合并癥對(duì)癥治療。麻醉后，取仰臥位于牽引床，C型臂X線機(jī)透視下采取閉合牽引復(fù)位，透視正側(cè)位復(fù)位滿(mǎn)意后采取將3枚空心釘置入，盡可能靠近骨皮質(zhì)，螺紋超過(guò)骨折線，尖端至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5 mm。術(shù)后24 h可在床上活動(dòng)，2～3 d后可對(duì)患肢主動(dòng)或被動(dòng)屈伸。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法:當(dāng)患者在入院后，根據(jù)全身情況、骨與關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型等情況，給予對(duì)癥處理，采取硬膜外聯(lián)合麻醉方式。A組患者采取超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后采取硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，藥物主要有羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司)、氟哌利多(北京市永康藥業(yè)有限公司)、嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司)，劑量分別為200 mg、5 mg和3 mg，將其加入體積100 ml，質(zhì)量濃度為0.9%的氯化鈉注射液(包頭康力藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。B組患者采取多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后采取PCEA，PCEA配方與A組相同，術(shù)后至術(shù)后第5天口服塞來(lái)昔布，劑量為每天400 mg。術(shù)中常規(guī)性手術(shù)切口局部進(jìn)行封閉和神經(jīng)根阻滯，局部鎮(zhèn)痛劑成分為羅哌卡因、甲基強(qiáng)的松龍(普強(qiáng)蘇州制藥有限公司)和嗎啡，劑量分別為275 mg、40 mg 和5 mg，并以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。C組患者采取超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前48、24、2 h時(shí)各口服環(huán)氧化酶-2(COX-2)塞來(lái)昔布(輝瑞制藥有限公司)，劑量為400 mg。術(shù)中采取雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑即配即用，成分與B組相同。術(shù)后采用PCEA，配方與A組相同，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第5天口服塞來(lái)昔布，劑量為400 mg/d。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)睡眠情況比較與A組比較，B組患者術(shù)后12、24 h的睡眠評(píng)分更低，C組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的睡眠評(píng)分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組患者的術(shù)后12、24、48 h的睡眠評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)睡眠情況 n=30,分

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與A組比較，B組和C組術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 n=30,分

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與A組比較，B組和C組的追加鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量以及術(shù)后12、24、48 h的嗎啡使用量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組的追加鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量以及術(shù)后12、24、48 h的嗎啡使用量明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.4 3組各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子水平比較 與A組比較，B組和C組術(shù)后12、24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，C組術(shù)后12、24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指患者的脊髓在出現(xiàn)痛覺(jué)敏化前，通過(guò)鎮(zhèn)痛阻止外周損傷沖動(dòng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其處于中樞敏化閾值以下。多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)多種不同鎮(zhèn)痛藥物，使其鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛效果疊加相加，具有各種藥物劑量少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

塞來(lái)昔布是一種非甾體類(lèi)抗炎藥，可有效抑制COX-2活性，阻止產(chǎn)生炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的療效[8]。術(shù)前采取COX-2抑制劑塞來(lái)昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予局麻藥能可緩解背角神經(jīng)元

表5 3組各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子水平比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表6 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)免疫功能比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

興奮感，降低手術(shù)疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥劑量。術(shù)后采取羅哌卡因鎮(zhèn)痛，通過(guò)阻斷傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性感，而發(fā)揮長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果[9]。在本次研究中，C組術(shù)后12、24、48 h的睡眠評(píng)分比A組和C組明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明COX-2可有效抑制術(shù)后痛覺(jué)敏感，提高患者的睡眠質(zhì)量。B組患者在術(shù)后12、24 h時(shí)的睡眠評(píng)分優(yōu)于A組，表明對(duì)手術(shù)切口部位的皮膚、軟組織及神經(jīng)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，可有效阻斷疼痛感受的傳達(dá)，緩解患者的疼痛感受。但術(shù)后48 h時(shí)2組睡眠評(píng)分并無(wú)差異，可能與藥物的代謝相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)患者采取超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可提供更有效的鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉性止痛劑用量，提高了患者的免疫功能。

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Effectsofpreemptiveanalgesiacombinedwithmultimodalanalgesiaonimmunefunctionandcytokinesofpatientswithfemoralneckfracture

LIXiangfu.

TCMHospitalofShehongCounty,Sichuan,Shehong629200,China

ObjectiveTo analyze the effects of preemptive analgesia combined with multimodality analgesia on immune function and cytokines of patients with femoral neck fracture.MethodsNinety patients with femoral neck fracture who

internal fixation with hollow nail in our hospital from January 2011 to September 2015 were divided into group A,group B and group C according to random number table,with 30 patients in each group.The patients in group A were treated by preemptive analgesia,and the patients in group B were treated by multimodality analgesia,however, the patients in group C were treated by preemptive analgesia combined with multimodality analgesia.The analgesic effects (VAS),sleeping scoring,analgesic agent dosage,immunity function indexes including CD+4,CD+8,CD+4/CD+8,cytokines including interleukin-6 (IL-6),IL-1β, tumor necrosis factor-α (TNF-α) were observed and compared among the three groups.ResultsAs compared with those in group A,the sleeping scores on 12h,24h after operation in group B and in group C on 12h,24h,48h after operation were significantly decreased (P<0.05). As compared with those in group B,the sleeping scores on 12h,24h,48h after operation in group C were significantly decreased (P<0.05).Moreover the sleeping scores on 12h,24h after operation in group B and in group C were significantly lower than those in group A. As compared with those in group A,the analgesia number of times,analgesia dosage, VAS scores on 12h,24h,48h after operation,morphine dosage,the levels of IL-6,IL-1β and TNF-α on 12,24,48h after operation in group B and C were significantly decreased (P<0.05). As compared with those in group B, the analgesia number of times,analgesia dosage, VAS scores on 12,24,48h after operation,morphine dosage,the levels of IL-6,IL-1β and TNF-α on 12,24,48h after operation in group C were significantly decreased (P<0.05).As compared with those in group A, the levels of CD+4,CD+8and CD+4/CD+8on 12,24,48h after operation in group B and group C were significantly decreased (P<0.05).As compared with those in group B,the levels of CD+4,CD+8and CD+4/CD+8in group C were significantly decreased on 12,24,48h after operation (P<0.05).ConclusionThe preemptive analgesia combined with multimodality analgesia has more effective analgesia effects in patients with femoral neck fracture who receive internal fixation with hollow nail,which can decrease the dosage of narcotic analgesics and improve the immune function of patients.

preemptive analgesia; multi-modal analgesia; femoral neck fracture;immune function; cytokines

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.007

629200 四川省射洪縣中醫(yī)院

R 614

A

1002-7386(2017)18-2752-05

2017-02-22)