茅藝偉 唐 檬 陳英耀

信息與綜述 Information and Overview

8種激素避孕方法的成本-效益分析

茅藝偉 唐 檬 陳英耀

目的了解我國意外妊娠所致各類妊娠結局的疾病負擔，并探討 8種激素避孕方法的費用和成本-效益，為避孕方法的選擇提供依據(jù)。方法應用文獻評閱法和專家咨詢法，收集與各類妊娠結局費用相關的資料；采用決策樹模型，對我國育齡期婦女使用 8種激素避孕方法的費用和成本-效益進行分析。結果意外妊娠所導致的各類妊娠結局給育齡期婦女、家庭和社會帶來不同程度上的疾病負擔。8種激素避孕措施中，皮下埋植避孕劑在決策樹模型運行的三年中費用最低，失敗成本最低，效益成本比大于1，是成本-效益較好的避孕措施，有較大的推廣價值。敏感性分析結果表明，妊娠結局造成的成本是 8種避孕措施三年凈節(jié)約成本最敏感的參數(shù)。結論應鼓勵育齡期婦女提前做好一定的避孕措施，并且推廣長效的避孕方案，如皮下埋植避孕劑的使用，以更大程度降低意外妊娠的風險和由此產(chǎn)生的巨大疾病負擔。

激素避孕方法；成本-效益分析；意外妊娠

我國是世界人口大國，盡管目前我國的人口生育已經(jīng)進入低生育水平階段，呈現(xiàn)“低出生、低死亡、低增長”的格局，但是人口總量仍然呈現(xiàn)增長趨勢。部分育齡婦女所接受的性教育缺失，避孕措施不當，意外妊娠發(fā)生率居高不下，所帶來的流產(chǎn)、分娩等結局給個人、家庭及社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔。本研究定義的“意外妊娠”指已婚女性計劃外懷孕，或者未婚女性懷孕。意外妊娠可能導致多種結果，包括人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、異位妊娠或分娩。我國育齡婦女每年有12%～15%因意外妊娠需要終止妊娠[1]。某地區(qū)一項已婚育齡婦女意外妊娠狀況的調(diào)查結果顯示，1年中有 9.1%已婚育齡婦女曾經(jīng)歷過意外妊娠[2]。常用的避孕措施包括男性絕育、女性絕育、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植、口服避孕藥（含避孕針劑）、避孕套、外用避孕藥和其他避孕方法[3]。其中，激素避孕方法包括口服避孕藥、注射避孕針劑、緩釋避孕系統(tǒng)（皮下埋植劑、陰道避孕環(huán)）等[4]。本研究通過了解我國意外妊娠所致各類妊娠結局的疾病負擔，探討8種激素避孕方法的費用和成本-效益，以期為避孕方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究模型本研究采用全球通用的決策樹模型，擬比較育齡期婦女使用 8種激素避孕方法所產(chǎn)生的費用。這 8種方案分別為皮下埋植避孕劑（依托孕烯植入劑68 mg/支）、品牌口服避孕藥、仿制口服避孕藥、注射避孕（MPA）、陰道環(huán)、透皮避孕、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUD）和長效口服避孕藥。模型共運行三年，決策樹模型如下圖1所示。模型假設和說明：①模型假設1000名育齡期婦女（15～49歲，各年齡段平均分布）作為隊列，在進入模型時可以從 8種方案中選擇其中一種進行避孕（避孕套等 OTC產(chǎn)品不在模型考慮范圍之內(nèi)）；②模型涉及所有妊娠結局，包括異位妊娠、人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、足月陰道分娩、剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)；③模型中的 8種避孕方案若失敗，即婦女在模型運行的時間段內(nèi)懷孕，就會產(chǎn)生上述某種意外妊娠結局；④當中國或中國某地區(qū)實際人群妊娠數(shù)據(jù)可得時，模型將優(yōu)先采用實際人群數(shù)據(jù)進行計算；⑤模型假設婦女發(fā)生妊娠結局、中止并更換避孕方案或中止并退出的時間在1年年中（即7月1日），模型假設所有婦女使用一種避孕方案至少達到 6個月；⑥模型假設 90%中止使用某一避孕措施的婦女會更換另一種避孕措施，剩下 10%的婦女則會退出，即在停止使用該避孕措施后不再使用任何一種其他避孕措施，且模型假設下 1年的中止率是上一年的一半；⑦妊娠成本和分娩成本將被計入婦女懷孕的那一年；⑧模型到終點時產(chǎn)生的所有成本（處方藥成本、就醫(yī)成本、妊娠成本）都會最終歸結于進入模型時最初的避孕方案；⑨婦女在模型運行的時間段內(nèi)懷孕，則避孕成本將少計9個月。

1.2 文獻評閱和專家訪談意外妊娠結局包括流產(chǎn)（自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和異位妊娠）和分娩（足月陰道分娩、剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)）兩大類。本研究檢索了中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，查找意外妊娠經(jīng)濟負擔方面的文獻。因為以“意外妊娠”作為主題詞進行檢索時所得文獻較少，且相關度不高，所以本研究將意外妊娠所產(chǎn)生的各妊娠結局，即“自然流產(chǎn)”“人工流產(chǎn)”“自然分娩/順產(chǎn)/平產(chǎn)”“剖宮產(chǎn)/剖腹產(chǎn)”“早產(chǎn)”等分別作為檢索詞，查找與費用相關的文獻。因文獻所得數(shù)據(jù)主要為某一地區(qū)或者某家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，本研究還采用專家咨詢的方法進行數(shù)據(jù)補充，了解我國計劃生育相關的政策、意外妊娠的預防保健措施、流產(chǎn)和分娩相關的臨床及費用信息等。此外，本研究檢索了物價局、醫(yī)療保險局的官方網(wǎng)站，來了解意外妊娠結局相關的分娩、流產(chǎn)等過程中所涉及的服務費用和材料費用等。

圖1 決策樹模型

1.3 成本-效益分析本研究對8種避孕措施采用成本-效益分析的方法進行比較，通過凈現(xiàn)值和效益成本比來進行成本-效益分析。如果凈現(xiàn)值為正，效益成本比大于1，說明效益大于成本。

1.4 敏感性分析對模型中主要參數(shù)的不確定范圍進行敏感性分析，評價參數(shù)變動對模型結果的影響程度，找出影響干預經(jīng)濟學效果的關鍵因素。

2 結果與分析

2.1 妊娠相關直接醫(yī)療費用

2.1.1 流產(chǎn)相關費用除了自然流產(chǎn)外，流產(chǎn)主要分為藥物流產(chǎn)和手術流產(chǎn)。一般情況下，藥物流產(chǎn)的直接費用為500～1000元[5]，手術流產(chǎn)費用需要1000元以上[6-7]。此外，由專家咨詢可知，流產(chǎn)費用與所處的孕期及是否發(fā)生并發(fā)癥相關，孕中期的相對花費要更高，如有并發(fā)癥也會增加實際費用。

2.1.2 分娩相關費用①產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查的項目主要包括常規(guī)門診檢查、化驗、超聲檢查以及胎兒檢查（即胎兒心電圖、胎心監(jiān)測、胎心音聽診、胎兒鏡檢查、胎兒臍血流監(jiān)測等檢查）等。2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查在全國范圍內(nèi)隨機抽取了94個縣（市區(qū)）進行調(diào)查，產(chǎn)前檢查率為 94.4%，城市和農(nóng)村分別為97.6%和93.7%，城市地區(qū)平均產(chǎn)前檢查次數(shù)是8.1次，農(nóng)村地區(qū)為4.5次[8]。根據(jù)產(chǎn)前檢查的相關項目以及上海市物價局公布的相關項目按次計算，產(chǎn)前檢查的費用總和在1200～2000元左右[9]。從專家咨詢中可知，常規(guī)定期產(chǎn)前檢查約為8次，費用在1000元左右；此外，產(chǎn)品保健的費用在1600～2000元之間。2012—2013年在上海市浦東新區(qū)進行的一項調(diào)查顯示，42.03%的受訪產(chǎn)婦所花費的產(chǎn)檢費用在2000～4000元之間，23.91%處于1000～2000元范圍內(nèi)[10]。

②住院分娩：費用包括西藥費、中藥費、手術費、診療費、護理費、檢查化驗費、材料費、床位費和其他費用[11]。2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，住院分娩率為88.6%，城市和農(nóng)村分別為95.1%和87.1%，城市地區(qū)順產(chǎn)的比例占47.6%，剖宮產(chǎn)占51.1%，平均費用分別為2253元和4584元；農(nóng)村地區(qū)順產(chǎn)的比例占76.5%，剖宮產(chǎn)占21.6%，平均費用分別為957元和3153元[8]。根據(jù)上海市物價局公布的項目費用[9]計算可知，自然分娩的住院費用為2000～3000元，剖宮產(chǎn)的住院費用為3000～5000元。

經(jīng)文獻評閱可知，住院分娩費用因分娩方式、住院時間、分娩年份、所處地區(qū)、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險、臨床路徑、產(chǎn)婦的年齡等因素而存在差異。自然分娩住院時間較短，一般為3 d左右，剖宮產(chǎn)分娩住院時間約需5 d，自然分娩和剖宮產(chǎn)的費用差異巨大，但兩者近年來費用均不斷攀升（表 1）。剖宮產(chǎn)的住院分娩費用漲幅較大，其中，并發(fā)癥和病種類型對費用有較大影響（表2）。

表1 住院分娩費用相關文獻匯總

表2 剖宮產(chǎn)住院費用相關文獻匯總

2.1.3 異位妊娠相關費用異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床的妊娠，是一種常見多發(fā)的婦科急腹癥，治療方法主要包括藥物保守治療和手術治療，手術治療又可分為腹腔鏡手術和開腹手術。異位妊娠所產(chǎn)生的費用包括檢查費用、藥物治療或手術治療費用以及住院護理費用。藥物保守治療成功所花費的費用較少，開腹手術與腹腔鏡手術費用近年來趨近相同（表 3）。此外，腹腔鏡手術住院時間短，術后患者康復快，患者陪護等直接非醫(yī)療費用和誤工造成的間接費用相對較少。

2.1.4 早產(chǎn)相關費用意外妊娠所導致的不良妊娠結局中，早產(chǎn)問題不容忽視。早產(chǎn)是指妊娠滿28周不足37周的分娩，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，早產(chǎn)占分娩總數(shù)的 5%～10%[30]。對 2010—2013年桂林地區(qū)早產(chǎn)兒住院費用的統(tǒng)計研究結果顯示，406名早產(chǎn)兒在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）發(fā)生的直接醫(yī)療費用的中位數(shù)是11 167.55元[31]。除了直接醫(yī)療費用以外，早產(chǎn)的疾病經(jīng)濟負擔還包括間接成本和無形成本，早產(chǎn)對于家庭的生產(chǎn)力損失、精神損傷、生命質(zhì)量等方面的影響都將造成難以估量的經(jīng)濟負擔。

2.2 決策樹模型結果模型運行結果如表4顯示，三年總費用從高到低依次為品牌口服避孕藥、仿制口服避孕藥、MPA、長效避孕藥、透皮避孕、宮內(nèi)節(jié)育器、陰道環(huán)和皮下埋植避孕劑（依托孕烯植入劑68 mg/支）。口服避孕藥的費用遠高于其他避孕措施的費用，這可能與口服避孕藥需要多次、持續(xù)攝入有關。盡管皮下埋植避孕劑、LNG宮內(nèi)節(jié)育器等避孕措施單項價格較高，需要去醫(yī)院就診，并需要做相關臨床檢查，進行放置和取出，但總體費用相對較少，可能由于這幾種避孕方法無需重復放置，避孕效果相對持久，而且所需的醫(yī)院訪視次數(shù)較少，而其他避孕方法如口服避孕藥可能需要重復服用或維持時間和效果有限等，因而會造成皮下埋植避孕劑等避孕方案的三年成本相對低于其他避孕方案。因此，采用這類方法進行避孕可以相對降低社會醫(yī)療成本，減輕醫(yī)療保險支付壓力。

表3 異位妊娠不同治療方法的費用比較(元)

表4 各類避孕措施的年費用和持續(xù)費用(1000人,元)

2.2.1 成本-效益分析將各種避孕措施與未使用避孕方法的費用進行比較，結果如表 5所示，品牌口服避孕藥的總成本最高。其中，未使用避孕措施的成本為3777 036元，比各避孕措施失敗的成本高出幾十倍至百倍。各種避孕措施中，長效避孕藥的失敗成本最高，為631 090元；皮下埋植避孕劑（依托孕烯植入劑68 mg/支）的失敗成本最低，僅為5813元。品牌口服避孕藥的停藥和換藥成本、年藥品費用和訪視費用最高，皮下埋植避孕劑的停藥成本最低，長效避孕藥的年藥品費用和訪視費用最低。效益成本比大于1。凈現(xiàn)值為正的避孕措施有皮下埋植避孕劑、陰道環(huán)、透皮避、宮內(nèi)節(jié)育器和長效避孕藥，由此可見這五種措施的效益大于成本，有較大的推廣價值。

2.2.2 敏感性分析本研究使用龍卷風圖（Tornado Diagram）進行敏感性分析（增加或減少 30%），反映各敏感參數(shù)如各類避孕措施的費用、失敗率、年齡組別等因素對不同避孕措施的影響程度。結果表明，各妊娠結局導致的妊娠成本、年齡和停藥率分別是影響皮下埋植避孕劑（依托孕烯植入劑68 mg/支）、MPA和宮內(nèi)節(jié)育器最為敏感的三個因素；各妊娠結局的妊娠成本、停藥率和失敗率分別是影響品牌口服避孕藥、仿制口服避孕藥、陰道環(huán)、透皮避孕和長周期避孕藥最敏感的三個因素。妊娠結局造成的成本是8種避孕措施三年凈節(jié)約成本最敏感的參數(shù)。因此，注意控制各妊娠結局的妊娠成本能夠更有效地改善各類避孕措施的成本-效益情況，提高各避孕措施的經(jīng)濟學價值。

3 討論與建議

意外妊娠所造成的各類妊娠結局給育齡期婦女、家庭和社會帶來不同程度的疾病負擔，其中，異位妊娠和早產(chǎn)所造成的直接醫(yī)療費用和生產(chǎn)力損失等經(jīng)濟負擔巨大。因此，需要使用相關的避孕措施來規(guī)避此類風險。避孕措施的選擇不僅會影響總?cè)丝谏降母叩秃蛬D女的生殖健康水平，還將導致不同程度的家庭和社會的經(jīng)濟負擔，因此，有必要選擇更加經(jīng)濟有效、具有較好成本-效益的避孕方法。

本研究通過對8種激素避孕方案的費用和成本-效益進行分析發(fā)現(xiàn)，對育齡婦女采取一定程度的避孕措施，可以有效規(guī)避部分由于意外妊娠所引起的成本和風險，從而產(chǎn)生一定的成本效果。在決策樹模型運行的三年時間中，皮下埋植避孕劑費用最低，失敗成本最低，效益成本比大于 1，是成本-效益較好的避孕措施，但目前這類措施在我國所占的市場份額相對較低。當前，我國常用的避孕方法相對陳舊，成本-效益相對較低，這也造成了我國計劃生育避孕較大的社會經(jīng)濟負擔。因此，要進一步減輕我國計劃生育工作的社會經(jīng)濟壓力，須鼓勵育齡期婦女做好避孕措施，并且推廣長效的避孕方案，如皮下埋植避孕劑（依托孕烯植入劑68 mg/支）的使用，以更大程度降低意外妊娠的風險和由此產(chǎn)生的巨大疾病負擔。

4 研究的局限性

①生產(chǎn)力損失：本研究測算的疾病經(jīng)濟負擔主要包括直接醫(yī)療費用，即門急診費用和住院費用，未對育齡期婦女因發(fā)生妊娠結局休工而造成的生產(chǎn)力損失進行統(tǒng)計。因此，可能會低估意外妊娠所造成的疾病負擔。②數(shù)據(jù)來源：本研究所采用的費用數(shù)據(jù)來源于不同文獻和專家咨詢，文獻涉及多個地區(qū)，費用的獲取來源較多，部分數(shù)據(jù)的獲取時間未被知曉，無法得到時間序列的數(shù)據(jù)，可能存在較大的偏倚。③決策樹模型：本研究所構建的決策樹是婦女避孕過程的抽象和概況，無法完全反映實際情況。決策樹模型中的概率和參數(shù)來源多樣，可能對準確性造成一定的影響。此外，決策樹模型來源于美國，與我國的實際情況存在較大的差距，而且美國的醫(yī)療保險支付方式、患者避孕方式的選擇與中國也大相徑庭，從而導致模型假設存在很大的地域局限，使研究存在較大的偏性。

表5 各類避孕措施成本-效益比較

致謝

本項目由杭州默沙東制藥有限公司資助，因此對其表示感謝。

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Cost-benefit Analysis of Eight Hormonal Contraceptive Methods

Mao Yiwei Tang Meng Chen Yingyao

ObjectiveTo collect disease burden related information of unintended pregnancy,and analyze the costs and cost-benefit of various hormonal contraceptive methods,to provide references for contraception selection in China.MethodsCritical review and expert interviews were performed to collect cost related information.A decisiontree model was used to compare costs and effects among different contraceptive methods.ResultsUnintended pregnancy brought different degrees of disease burden to women of child-bearing age,families and the society.Among the eight hormonal contraceptive methods,contraceptive implantsbrought lowest costs,lowest failure cost,and a benefit-cost ratio of 2.2,which had a greater promotion value.Sensitivity analysis showed that pregnancy cost had the greatest impact on the costs and failure risks of contraceptive methods.ConclusionsContraceptive methods should be encouraged to beadopted by women of child-bearing age.Long-acting contraceptives,such as contraceptive implants,should be promoted to reduce risks and costs caused by unintended pregnancy substantially.

Hormonal contraceptive methods;Cost-benefit analysis;Unintended pregnancy

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.001

復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室，上海 200032

茅藝偉（1989-），碩士研究生。主要研究方向為醫(yī)院管理與衛(wèi)生技術評估。E-mail：clairemao@126.com

陳英耀，E-mail：yychen@shmu.edu.cn