■文／張芳來 陳世耕

精細(xì)化管控醫(yī)療費(fèi)用

■文／張芳來 陳世耕

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，切實(shí)減輕醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)下社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題。2015年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、人力資源和社會(huì)保障部等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，提出逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有病種全面實(shí)行支付方式改革，建立醫(yī)療費(fèi)用控制考核問責(zé)機(jī)制和監(jiān)測(cè)體系，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量增幅和門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅有所下降的目標(biāo)。

目前廣泛實(shí)行的醫(yī)保總額預(yù)付制度對(duì)抑制供方誘導(dǎo)需求、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療成本具有重要作用。在總額控制付費(fèi)制度的框架下，筆者所在的第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)保管理部門科學(xué)分解科室住院費(fèi)用指標(biāo)、建立精細(xì)化動(dòng)態(tài)管理體系、完善信息反饋路徑，住院費(fèi)用得到有效管控。

指標(biāo)管理是抓手

醫(yī)院多年來一直注重利用信息化技術(shù)手段實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理，早于2010年就在“軍字一號(hào)”系統(tǒng)中嵌入醫(yī)保管理程序，實(shí)現(xiàn)了自費(fèi)單、醫(yī)保限制藥品的自動(dòng)提示與打印。2014年升級(jí)醫(yī)保管理系統(tǒng)，通過設(shè)置臨床科室次均費(fèi)用指標(biāo)、超額患者費(fèi)用分析、科室醫(yī)生費(fèi)用與藥占比排名等多種方式，將全院龐大的總額預(yù)付管理細(xì)化到臨床科室與經(jīng)管醫(yī)生層面，探索了住院費(fèi)用精細(xì)化管理模式，保證醫(yī)保住院費(fèi)用合理使用。

制定科室次均費(fèi)用指標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)主要總額測(cè)算辦法分為點(diǎn)數(shù)法、成本測(cè)算法、環(huán)比法、服務(wù)量測(cè)算法和按人頭測(cè)算法等幾種。要將總額預(yù)算中住院費(fèi)用管理指標(biāo)細(xì)化為各科室管控指標(biāo)，需進(jìn)行科學(xué)分解。

首先是調(diào)取歷史數(shù)據(jù)。醫(yī)院醫(yī)保辦考慮到參考數(shù)據(jù)周期過短可能缺乏代表性，確定以2012年至2014年三年各科室醫(yī)保住院患者數(shù)據(jù)開展測(cè)算。

其次是制定科室指標(biāo)。根據(jù)科室三年平均住院費(fèi)用情況，結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的新一年度次均費(fèi)用增長(zhǎng)3%的要求，制定2015年各科室住院費(fèi)用管理指標(biāo)。具體如下，2014年次均費(fèi)用較三年平均住院費(fèi)用呈負(fù)增長(zhǎng)的科室，2015年管控指標(biāo)在2014年次均費(fèi)用基礎(chǔ)上增加5%；2014年次均費(fèi)用較三年平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)小于等于5%的科室，2015年管控指標(biāo)在2014年次均費(fèi)用基礎(chǔ)上增加3%；2014年次均費(fèi)用較三年平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)大于5%小于等于10%的科室，2015年管控指標(biāo)在2014年次均費(fèi)用基礎(chǔ)上保持不變；2014年次均費(fèi)用較三年平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)大于10%小于等于20%的科室，2015年管控指標(biāo)在2014年次均費(fèi)用基礎(chǔ)上降低5%；2014年次均費(fèi)用較三年平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)大于20%的科室，2015年管控指標(biāo)在2014年次均費(fèi)用基礎(chǔ)上降低10%。

自動(dòng)提示。此種管理方法對(duì)科室和醫(yī)生主動(dòng)管控費(fèi)用、合理施治起到了重要作用。

首先是科室次均費(fèi)用提示。醫(yī)保辦將前期制定的各科室住院次均費(fèi)用管控指標(biāo)錄入醫(yī)保管理軟件中，當(dāng)住院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用達(dá)到該科管控指標(biāo)的80%時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示經(jīng)管醫(yī)生病人費(fèi)用已接近管控指標(biāo)；當(dāng)患者費(fèi)用超過該科指標(biāo)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示經(jīng)管醫(yī)生費(fèi)用已超指標(biāo)，需注意控制醫(yī)療費(fèi)用。

其次是住院次均費(fèi)用超標(biāo)情況統(tǒng)計(jì)。醫(yī)保管理軟件會(huì)定時(shí)提取全院科室住院次均費(fèi)用超標(biāo)情況，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)科室收治人數(shù)、超額人數(shù)、結(jié)余人數(shù)、超額比例等數(shù)據(jù)。針對(duì)超額比例較大科室，醫(yī)保管理軟件還會(huì)提取科室醫(yī)生收治人數(shù)、超額人數(shù)、結(jié)余人數(shù)、超額比例等數(shù)據(jù)，以便進(jìn)一步比較分析。

再次是科室醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用情況排名。按照統(tǒng)計(jì)周期或科室指定時(shí)間，醫(yī)保辦利用管理軟件統(tǒng)計(jì)全科以及每位醫(yī)生收治醫(yī)?；颊呷藬?shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比、材料費(fèi)用、材料占比等數(shù)據(jù)，并在醫(yī)生辦公室公布，促進(jìn)醫(yī)生費(fèi)用控制意識(shí)的形成，方便科室主任以及醫(yī)保部門明確重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。下表即為管理軟件統(tǒng)計(jì)的4名醫(yī)生收治患者的情況，醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、藥占比、材料占比等指標(biāo)一目了然。

最后是科室藥品使用情況。根據(jù)統(tǒng)計(jì)周期或科室需求，以科室為基本單位，統(tǒng)計(jì)分析藥品結(jié)構(gòu)、治療藥品與輔助藥品排名等數(shù)據(jù)。此舉可為科室主任全面展示用藥情況、精確提供藥品管控對(duì)象，方便藥劑部門有效開展合理用藥分析，為相關(guān)部門開展藥占比管理、醫(yī)?？刭M(fèi)管理提供決策依據(jù)。

次均費(fèi)用和藥占比明顯下降

通過對(duì)科室一系列精細(xì)化管理措施，住院費(fèi)用的管控效果是明顯的。

在次均費(fèi)用方面，2015年醫(yī)院全院職工醫(yī)保次均費(fèi)用為23573元，較2014年同比降低3.93%；2015年全院居民醫(yī)保次均費(fèi)用22399元，較2014年同比降低2.15%。

因重癥加護(hù)病房（ICU）、重癥心臟病監(jiān)護(hù)病房 （CCU）收治急危重癥患者，其病情與費(fèi)用存在較大差異，故不開展次均費(fèi)用提示。在其余34個(gè)設(shè)置管控指標(biāo)的科室中，22個(gè)科室次均費(fèi)用低于年度計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)，占設(shè)置管控指標(biāo)科室的64.71%；在次均費(fèi)用超過年度計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的科室當(dāng)中，6個(gè)科室次均費(fèi)用超標(biāo)控制在5%以內(nèi)，占設(shè)置管控指標(biāo)科室的17.65%。通過設(shè)置各科室醫(yī)保次均費(fèi)用管控指標(biāo)，結(jié)合對(duì)重點(diǎn)超標(biāo)科室、醫(yī)生的精確監(jiān)控，全院80%科室次均費(fèi)用得到有效管控。

表 部分科室醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用情況

在藥品費(fèi)用方面，2015年全院職工醫(yī)保藥占比為43.38%，較2014年同比降低2.12個(gè)百分點(diǎn)，次均藥品費(fèi)用降低約940元；2015年全院居民醫(yī)保藥占比為38.70%，較2014年同比降低0.87個(gè)百分點(diǎn)，次均藥品費(fèi)用降低約400元。

在全院37個(gè)科室中，30個(gè)科室藥占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，占科室的81.08%；在藥占比增長(zhǎng)的7個(gè)科室當(dāng)中，3個(gè)科室因費(fèi)用結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致藥占比增長(zhǎng)，但其實(shí)際次均藥品費(fèi)用是下降的，占科室的8.11%。通過公示本科室醫(yī)生藥占比情況、統(tǒng)計(jì)科室治療藥品與輔助藥品使用排名等方式，從科室主動(dòng)管控、藥劑部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)、相關(guān)部門定期考核等多角度出發(fā)，合理用藥得以有效開展。

總而言之，實(shí)施總額預(yù)付制后，醫(yī)院面臨醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩碾p重壓力，如何平衡不斷增長(zhǎng)的服務(wù)需要和費(fèi)用控制的管理需要，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得關(guān)注的問題。根據(jù)科室醫(yī)療費(fèi)用管理情況以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控費(fèi)要求，設(shè)置科室費(fèi)用管控指標(biāo)，不斷向經(jīng)管醫(yī)生提示患者費(fèi)用發(fā)生情況，可以強(qiáng)化費(fèi)用管控意識(shí)；利用信息系統(tǒng)向科室主任與醫(yī)院管理部門提示經(jīng)管醫(yī)生醫(yī)保次均費(fèi)用超額比例、次均費(fèi)用、藥占比等排名情況，以及科室藥品結(jié)構(gòu)、用藥排名的詳細(xì)信息，可以精準(zhǔn)提示重點(diǎn)管理人員與管控項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)也能得到有效控制?！?/p>

作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科