■文／劉泉鑫

威海：兩險合并難題待解

■文／劉泉鑫

2017年1月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》（國辦發(fā)〔2017〕6號，以下簡稱國家《試點方案》），明確山東省威海市為全國生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的12個試點城市之一，要求于6月底前啟動試點。威海市通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、用人單位、參保職工等對兩項保險合并實施均持積極態(tài)度，但也對一些問題表示擔(dān)憂，需要在兩項保險合并實施時予以關(guān)注。

摸底基金收支做預(yù)期

摸底兩項保險基本情況。根據(jù)2015年和2016年職工醫(yī)療保險參保人數(shù)、基金收支增幅，推算出2017年和2018年職工醫(yī)療保險基本情況。由于生育保險2015年10月繳費比例由1%降到0.5%，因此2016年基金收入增長相比2015年趨緩，但是2017年即可恢復(fù)正常增長狀態(tài)，綜合考慮二孩生育需求集中釋放后生育意愿趨緩的態(tài)勢，推算出2017年和2018年生育保險基本情況。（詳見表1和表2）

明確兩項保險合并實施思路。國家《試點方案》對兩項保險合并實施提出了“四統(tǒng)一、一確?！钡目傄螅础敖y(tǒng)一參保、統(tǒng)一基金收支、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)、確保待遇”。

近年，威海市人社部門依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)，積極構(gòu)建“社保經(jīng)辦一體化機制”，通過“互聯(lián)網(wǎng)+社保服務(wù)”的模式已初步實現(xiàn)了“統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)”兩項要求。針對上述情況，威海市人社部門迅速明確思路，將“統(tǒng)一參保、統(tǒng)一基金收支、確保待遇”三項要求作為兩項保險合并實施的調(diào)整重點，多次召開座談會，討論起草實施方案。

合并實施問題尚存

現(xiàn)行參保范圍與國家《試點方案》要求的參保范圍之間存在矛盾。威海市現(xiàn)行的兩項保險均覆蓋機關(guān)企事業(yè)單位職工和靈活就業(yè)人員。其中，男未滿45周歲、女未滿35周歲的靈活就業(yè)人員必須參加生育保險；男年滿45周歲、女年滿35周歲的靈活就業(yè)人員可自愿選擇是否參加生育保險。國家《試點方案》僅要求在職職工統(tǒng)一參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險，靈活就業(yè)人員如何參加生育保險并未提及。兩項保險合并實施后，靈活就業(yè)人員不在參保范圍之內(nèi)，同時也不再單列生育保險基金收入，勢必影響有生育意愿的靈活就業(yè)人員。

降低費率預(yù)期與基金支撐能力之間存在矛盾。威海市自2015年10月將生育保險費率由1%降到0.5%以來，減輕了企業(yè)的繳費負(fù)擔(dān)，但同時基金收入大幅下降，2016年全面實施二孩政策后，基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支，并快速消化滾存結(jié)余基金。截至2016年底，威海市生育保險滾存結(jié)余基金為0.99億元，按照2016年月均基金支出0.2億元測試，支撐能力僅為5個月。預(yù)計2017年上半年生育保險滾存結(jié)余基金至多0.5億元，支撐能力將不足3個月。根據(jù)《關(guān)于適當(dāng)降低生育保險費率政策的通知》（人社部發(fā)〔2015〕70號），基金累計結(jié)余低于3個月支付額度的，要制定預(yù)警方案，適時上調(diào)費率，確?；鹗罩胶?。根據(jù)測算，2017年當(dāng)期將收不抵支，威海市職工醫(yī)保和生育保險因此均不存在降費空間，而且有必要按規(guī)定提高費率。但從座談的結(jié)果來看，多數(shù)用人單位不希望進一步提高繳費比例。

表1 威海市兩項保險基金基本情況表（單位：人、億元）

表2 威海市兩項保險基金基本情況預(yù)測表（單位：人、億元）

兩項保險享受待遇條件之間存在矛盾。由于生育保險待遇享受時間的可預(yù)期性與職工醫(yī)療保險待遇享受時間的不可預(yù)期性，形成了兩項保險制度的本質(zhì)區(qū)別。以威海市為例，按生育保險政策規(guī)定，參保職工連續(xù)繳納生育保險費2個月后可享受孕檢報銷待遇；連續(xù)繳費滿12個月后可享受分娩醫(yī)療待遇報銷和領(lǐng)取生育津貼待遇；分娩之前補繳全部中斷的生育保險費，也可以享受相關(guān)生育待遇。按職工醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工連續(xù)繳費滿3個月后可享受相關(guān)醫(yī)療待遇；繳費未滿3個月時發(fā)生的各項醫(yī)療費不予報銷。兩項保險合并實施后，如果不處理好二者享受待遇條件之間的矛盾，極易造成執(zhí)行過程中相關(guān)待遇難以落實。

解決問題的思路

兩項保險合并實施后將靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶榱吮Ｕ响`活就業(yè)人員的生育待遇，保證政策連續(xù)性，擬在國家《試點方案》基礎(chǔ)上，將靈活就業(yè)人員納入其中。同時，為統(tǒng)一各類群體的參保政策，擬取消現(xiàn)行“男年滿45周歲、女年滿35周歲的靈活就業(yè)人員可選擇不參加生育保險”政策，即：參加職工醫(yī)保的所有靈活就業(yè)人員同步參加生育保險，擴大生育保險參保覆蓋面，增強基金支撐能力。

暫將兩項保險現(xiàn)行費率之和作為新的職工醫(yī)保費率。雖然威海市目前兩項保險基金支撐壓力較大，但考慮到國家《試點方案》要求兩險合并實施需盡量減輕企業(yè)和參保人員繳費負(fù)擔(dān)。同時威海市職工醫(yī)?；饾L存結(jié)余較為充沛，短期內(nèi)運行風(fēng)險可控，與生育保險基金合并后，也將分?jǐn)偵ｋU基金的支付風(fēng)險。

因此，對現(xiàn)有費率可暫不做調(diào)整，兩項保險合并后的費率暫定為兩項保險現(xiàn)行費率之和，并保持穩(wěn)定一段時間，以后再適時調(diào)整。

統(tǒng)一兩項保險享受待遇條件。本著政策統(tǒng)一和惠及群眾的原則，兩項保險合并實施后，擬統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保待遇的享受條件，即：參保職工連續(xù)繳費滿3個月后就可享受生育醫(yī)療待遇和生育津貼。如此可進一步降低職工享受生育待遇的條件，使得兩項保險合并實施后政策更加優(yōu)惠。

按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》執(zhí)行生育津貼支付期限。對于2016年修正的《山東省人口與計劃生育條例》中“增加的產(chǎn)假、護理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變”這項條款，各地普遍解讀為：增加的產(chǎn)假及護理假期間的工資、福利待遇應(yīng)由所在單位支付，社?；鹬回?fù)責(zé)支付國家規(guī)定的產(chǎn)假期間的生育津貼，而且一孩和二孩政策應(yīng)該統(tǒng)一。同時，根據(jù)威海市的測算，在費率不調(diào)整前提下，若將《山東省人口與計劃生育條例》規(guī)定增加的60天產(chǎn)假納入生育津貼支付期限，即按照158天支付生育津貼與按98天支付相比，2017年基金會增支4400萬元，2018年會增加8400萬元，對滾存結(jié)余基金沖擊較大，今后出現(xiàn)基金不足時，只有提高費率，勢必加大參保對象的負(fù)擔(dān)。

因此，建議按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》執(zhí)行生育津貼支付期限。即：機關(guān)事業(yè)單位參保女職工產(chǎn)假工資仍按原渠道解決。其他參保女職工符合法律法規(guī)生育或者終止妊娠的生育津貼支付期限按照下列產(chǎn)假期限執(zhí)行：正常生育的產(chǎn)假為98天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天；懷孕未滿4個月流產(chǎn)的產(chǎn)假15天；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的產(chǎn)假42天?！?/p>

作者單位：山東省威海市社會保險服務(wù)中心