■文／游源

湖北：城鄉(xiāng)醫(yī)保整合面臨的困難及建議
——從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合比較研究的視角

■文／游源

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，不可避免會遇到繳費標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇和管理體制不一致的難題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動晚于新農(nóng)合，但在大多數(shù)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，相應(yīng)地待遇水平也高于新農(nóng)合。人群分等、制度分設(shè)、待遇有別顯然不利于社會公平，因此統(tǒng)一籌資規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)保目錄規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)院藥店定點規(guī)則、統(tǒng)一報銷規(guī)則應(yīng)該成為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的原則。值得注意的是，制度統(tǒng)一并不等于保障待遇劃一。地區(qū)間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)收入有差異是不爭的事實，如果以一步到位的方式拉平差距，意味著不是拉低城鎮(zhèn)居民的籌資水平，就是拉高農(nóng)村居民的籌資水平，其結(jié)果要么城鎮(zhèn)居民因籌資水平被拉低，醫(yī)保待遇也隨之降低；要么農(nóng)村居民因籌資水平被拉高而降低參保意愿。因此整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異不大的地方，可以一步到位統(tǒng)一籌資和待遇；在經(jīng)濟(jì)差異較大的統(tǒng)籌地區(qū)，則宜設(shè)立兩個或多個繳費、待遇不同的保障檔次，逐步縮小不同人群的繳費待遇差，循序漸進(jìn)實現(xiàn)制度統(tǒng)一。此外，按照“就寬不就窄”的原則統(tǒng)一醫(yī)保目錄，勢必對基金平衡提出新的要求，整合帶來的需求釋放往往難以準(zhǔn)確測算，因此地方對于整合階段的財政投入增加也應(yīng)有充分預(yù)期。實際上，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，制度運(yùn)行的成本將會下降，從長遠(yuǎn)看，對管理服務(wù)的財政預(yù)算也可逐步減少?！?/p>

——編者

國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度。繼湖北省政府印發(fā)《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，明確將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能劃入到人社部門后，該省建立了包括統(tǒng)一管理體制在內(nèi)的“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。本文對原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進(jìn)行比較研究，找出其中差異，整理出政策制定和實施過程中面臨的困難和風(fēng)險，結(jié)合省內(nèi)外相關(guān)工作經(jīng)驗，為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦管理提供對策和建議。

制度比較

管理體制：新農(nóng)合在市級大部分沒有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村缺乏服務(wù)觸角。同時，因為農(nóng)合正式工作人員屬于事業(yè)編制，在整合過程中，職稱較高的人員整合到醫(yī)保參公單位后，將面臨待遇大幅下降的問題。

覆蓋范圍：大量農(nóng)村居民在城市打工，部分農(nóng)村孩子在城鎮(zhèn)學(xué)校上學(xué)，這兩類人群每年都成為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合完成擴(kuò)面任務(wù)的爭取對象，由此也產(chǎn)生了大量重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等現(xiàn)象。

參保繳費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費的征收機(jī)構(gòu)不同，繳費標(biāo)準(zhǔn)不一樣，登記方式也不同。新農(nóng)合在統(tǒng)籌區(qū)基本實現(xiàn)了一個繳費標(biāo)準(zhǔn)一個待遇，但是在參保登記時沒有用身份證號作為身份識別，信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)質(zhì)量較差。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照人群確定，不利于測算基金收入，也給征繳帶來很多不便。

保障待遇：綜合來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌待遇差距不大，新農(nóng)合年度支付限額略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。新農(nóng)合門診特殊慢性病病種數(shù)量明顯大于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，報銷比例更高，但是年度最高支付限額總體明顯低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

住院待遇方面，新農(nóng)合在年度最高支付限額略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇優(yōu)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在二級（縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇接近。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在三級（市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和異地就醫(yī)方面，待遇總體優(yōu)于新農(nóng)合。這也符合農(nóng)村居民在基層就醫(yī)的需求和實際比例較高的現(xiàn)實情況。

表1 整合前（2015年度）各市州居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)比較表

表2 整合前（2015年度）各市州門診統(tǒng)籌待遇比較表

醫(yī)保目錄：新農(nóng)合藥品目錄是建立在基本藥物制度基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未實行基本藥物制度。新農(nóng)合對公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院和鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的是基本藥物制度，好處是便于控制濫開處方，濫用藥物，促進(jìn)分級診療，但基本藥物診療效果有限。

定點管理：新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別是按省、市、縣三級設(shè)置的，可更加明確逐級轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)分級診療工作的落實。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)是按其一、二、三級的級別確定，按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的級別劃分，便于根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)保基金報銷標(biāo)準(zhǔn)。

基金管理：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金管理遵循“以收定支，略有結(jié)余”的原則，保持基金結(jié)余控制在合理區(qū)間（6—9個月）的原則，全省基金累計結(jié)余相對較多。新農(nóng)合遵循“以收定支，收支平衡”的原則，省衛(wèi)計委要求各統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)期結(jié)余不超過基金收入的15%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以管錢為主線，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。新農(nóng)合以管理醫(yī)療服務(wù)行為為主，希望通過基金補(bǔ)償，盤活并維持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，推進(jìn)分級診療工作開展，兩者基金管理的側(cè)重點不同。

困難及風(fēng)險

統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)同減輕農(nóng)村家庭負(fù)擔(dān)。按照“統(tǒng)一籌資政策”要求，采取城鄉(xiāng)一致的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是必然趨勢，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，全省各市州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)普遍高于新農(nóng)合，如果從保持基金收支平衡的角度考慮，提高農(nóng)村居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是必然選擇。但是，近年隨著個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，每年農(nóng)村居民都要拿出一筆不小的資金用于參保支出，如果進(jìn)一步提高農(nóng)村居民的繳費標(biāo)準(zhǔn)，可能會影響農(nóng)村居民參保的積極性。

擴(kuò)大目錄范圍同維護(hù)基金收支平衡。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的三大目錄不盡相同，特別是藥品目錄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有3000多種，新農(nóng)合省市級有1000多種，且新農(nóng)合藥品目錄有66種不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。如果按照目錄“就寬不就窄”的原則，為了保障整合后待遇不降低，醫(yī)保目錄的擴(kuò)大是必然趨勢，這樣勢必導(dǎo)致基金支出的增加，在部分統(tǒng)籌區(qū)基金已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期赤字的情況下，需要妥善處理好擴(kuò)大目錄范圍和維持基金收支平衡的矛盾。

統(tǒng)一保障待遇同實現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障待遇不盡相同，特別是各市州新農(nóng)合針對精準(zhǔn)扶貧對象普遍開展了補(bǔ)充報銷政策。在“統(tǒng)一保障待遇”的要求下，如何做到落實“保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對等的原則”，同時又最大限度守住底線、防止因病返貧、實現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，需要做好過渡銜接，特別是妥善處理好特殊保障政策，避免發(fā)生群體性事件。

統(tǒng)一基金管理同發(fā)揮縣市監(jiān)管積極性。當(dāng)前，已有部分統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金穿底，要實現(xiàn)“統(tǒng)一基金管理”，勢必要求提高統(tǒng)籌層次，做實市級統(tǒng)籌。目前大部分市州通過建立風(fēng)險調(diào)劑金的方式實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但在實際操作中，只是在市級層面統(tǒng)一政策（實際上各縣市區(qū)政策依然不同），基金管理依然以縣市區(qū)為主。如果實施真正的基金市級管理，必然同“省管縣”的財政管理體制相沖突，也會削弱縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控費的力度。因此，如何充分發(fā)揮市縣兩級積極性，既實現(xiàn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)，又調(diào)動地方監(jiān)管的積極性，需要精心考慮和安排。

積極應(yīng)對

統(tǒng)籌考量籌資標(biāo)準(zhǔn)，分步實現(xiàn)繳費統(tǒng)一。統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)前，要充分考慮城鄉(xiāng)居民收入差距，特別是統(tǒng)籌權(quán)衡城鎮(zhèn)成年人、在校學(xué)生、老年人和農(nóng)民原有繳費差距，在精算平衡的前提下，確保各群體特別是低收入家庭老年人和農(nóng)民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不要上漲過快。各市州在出臺統(tǒng)一的政策時，要充分考慮城鄉(xiāng)差異，特別是城鄉(xiāng)差距較大的統(tǒng)籌區(qū)，在政策實施初期可以按照一制兩檔的繳費辦法，小步緩調(diào)，用2—3年的時間逐步實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。財政狀況較好的地方，可借鑒內(nèi)蒙古包頭的做法，通過財政補(bǔ)貼的形式補(bǔ)足農(nóng)村居民個人繳費同城鎮(zhèn)居民存在的差距。同時，為了培養(yǎng)所有參保居民權(quán)利與義務(wù)對等的意識，特殊人群個人應(yīng)先全額繳費，事后相關(guān)職能部門再對特殊人群進(jìn)行定額補(bǔ)助。

精細(xì)測算基金收支，通盤考慮目錄增減。做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集工作，及時將參保信息與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，清理重復(fù)參保人員，確保參保繳費數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和唯一性。同時，結(jié)合報銷政策調(diào)整，認(rèn)真測算基金收支變化?？山梃b已經(jīng)完成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌省份的經(jīng)驗，在整合完成后的頭兩年，基金普遍面臨較大壓力，要通盤考慮目錄的增減，既確?；鹗罩Р话l(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險，又保障參保群眾待遇不下降。建議將基本醫(yī)療保險目錄的調(diào)整同建立居民大病保險目錄通盤考慮，將部分調(diào)整出基本醫(yī)療保險目錄范圍的項目納入大病保險目錄。同時，針對部分重病患者，可以考慮將惡性腫瘤等靶向藥納入醫(yī)保報銷范圍，從而實現(xiàn)制度的順利并軌，維護(hù)社會穩(wěn)定。

表3 整合前（2015年度）各市州門診特殊慢性病待遇比較表

基本待遇兜住底線，特殊政策精準(zhǔn)發(fā)力。醫(yī)療是民生之需，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，要兜得住“看得起病”這個底線，做到“三個注重”：注重?；径档拙€，為參保居民提供基本醫(yī)保待遇；注重各市州待遇的協(xié)同統(tǒng)一，避免出現(xiàn)區(qū)域間攀比；注重同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的有限銜接，既充分體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)對等的原則，又要為將來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度做準(zhǔn)備。在發(fā)揮政策協(xié)同性和統(tǒng)一性的同時，為了確保部分特殊人群特別是精準(zhǔn)扶貧人群醫(yī)保待遇不降低，可以針對精準(zhǔn)扶貧對象，通過降低起付線、提高報銷比例、二次報銷等方式，進(jìn)一步提高保障水平，防止因病致貧或因病返貧。

靈活運(yùn)用資金杠桿，調(diào)動市縣兩個積極性。按照統(tǒng)一基金管理的要求，必然實行市級統(tǒng)籌。目前，市級統(tǒng)籌有兩種模式，一是市州統(tǒng)收統(tǒng)支，充分發(fā)揮保險的大數(shù)法則效應(yīng)，但可能削弱縣市監(jiān)管的積極性。建議加強(qiáng)對縣市管理情況考核，對監(jiān)管較好的縣市通過財政進(jìn)行獎勵，從而調(diào)動積極性。二是建立調(diào)劑金制度，應(yīng)暢通風(fēng)險調(diào)劑金上繳、下?lián)芮?，建立風(fēng)險調(diào)劑基金管理考核辦法，簡化調(diào)劑金使用手續(xù)，避免出現(xiàn) “收易用難”的情況。■

作者單位：湖北省醫(yī)療保險管理局