厘清智能監(jiān)控的基本問題

■專欄■

黃華波人社部社保中心副主任

正如保障交通安全，需要在路上設(shè)置紅綠燈、隔離帶、攝像頭等防控措施，醫(yī)保智能監(jiān)控正是基于信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析，并充分利用社會資源，從而實現(xiàn)醫(yī)保全面實時監(jiān)管，全面提升監(jiān)管能力。目前，智能監(jiān)控已經(jīng)進(jìn)入常規(guī)化、全面鋪開、提質(zhì)升級的新階段，緊迫性、必要性已無爭議，但也亟需明確一些基本問題。

職能職責(zé)問題。智能監(jiān)控由醫(yī)保部門發(fā)起并負(fù)責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷等醫(yī)保支付領(lǐng)域開展管理和服務(wù)，大多由第三方信息技術(shù)機(jī)構(gòu)提供軟件開發(fā)和技術(shù)支持，其機(jī)制完善、能力提升都須依賴三方合作，明確界定職能職責(zé)，既不能缺位，也不能越位，尤其需注意避免越位和缺位問題。一是醫(yī)保管理越位。智能監(jiān)控需將醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)生，但不等于代替醫(yī)療主管部門的行業(yè)管理，比如關(guān)系醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行業(yè)監(jiān)管以及衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和分級診療體系的構(gòu)建，智能監(jiān)控只是通過功能外溢發(fā)揮輔助性作用。一些地方醫(yī)保部門過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識庫的開發(fā)和使用，期望通過強(qiáng)大醫(yī)學(xué)知識庫支撐，全面干預(yù)醫(yī)療診斷與處方行為，勢必有越位之嫌，而且事倍功半。二是社會機(jī)構(gòu)越位。智能監(jiān)控大量引入信息技術(shù)公司、商業(yè)保險公司、醫(yī)保管理商業(yè)平臺等共同參與，社會機(jī)構(gòu)的確發(fā)揮了重要作用。但也有些參與機(jī)構(gòu)過度夸大作用與能力，謀求全面取代醫(yī)保部門的經(jīng)辦管理職能，取代衛(wèi)生部門開展健康管理、慢病管理等職能，容易產(chǎn)生越位問題，破壞合作基礎(chǔ)，也影響發(fā)展前景。

工作重點問題。基于信息手段和大數(shù)據(jù)，依靠實時、動態(tài)、全面的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，智能監(jiān)控可以大幅解決醫(yī)保管理人手不夠、效率不高、精確度不夠等問題，實現(xiàn)場景全覆蓋（包括住院、門診、購藥、檢查等）、險種全覆蓋（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）、環(huán)節(jié)全覆蓋（包括事前、事中、事后等）。但這并不等于所有這些方面都需同等用力、同樣管理。把握主要矛盾和矛盾的主要方面，是唯物辯證法的基本方法。從場景看，監(jiān)管的重點是住院，以及門診大病和慢病，至于普通門診和藥店購藥，應(yīng)結(jié)合個人賬戶改革，充分發(fā)揮個人賬戶的患方制約作用。從環(huán)節(jié)看，在基本解決虛假住院、門診等惡性騙保基礎(chǔ)上，應(yīng)把監(jiān)管重點轉(zhuǎn)到事后大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，促進(jìn)合理診療上來。從地域看，需加強(qiáng)就醫(yī)地和參保地協(xié)作，將外來就醫(yī)統(tǒng)一納入本地的智能監(jiān)控系統(tǒng)，從根本上解決異地就醫(yī)監(jiān)管難的問題。

發(fā)展方向問題。統(tǒng)籌地區(qū)對醫(yī)保基金負(fù)直接責(zé)任，智能監(jiān)控從統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)起。以下三項工作推進(jìn)給智能監(jiān)控發(fā)展提供了新的機(jī)遇。第一是提升醫(yī)保統(tǒng)籌

層次。中央要求逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，有利于更大范圍、更高層次集中醫(yī)保基金、數(shù)據(jù)資源，也迫切需要更高能力、更高層次開展智能監(jiān)管。第二是三化建設(shè)快速推進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和專業(yè)化，一直以來是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)展的重點，目前也在不斷取得新的進(jìn)展，這對智能監(jiān)控?zé)o疑又是一大利好。第三是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，極大地推進(jìn)了全國范圍標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)集中，有利于在省級層面、國家層面集中數(shù)據(jù)，極大提高監(jiān)管效能。未來智能監(jiān)控的發(fā)展，一是提升層級，適時向省級和國家層面集中，實現(xiàn)國家、省、地市協(xié)調(diào)配套又各有側(cè)重的新局面；二是拓展功能，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時，利用智能監(jiān)控數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計分析形成的大數(shù)據(jù)，為制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格談判、支付方式改革等重要任務(wù)提供有力支撐。■