王九東+尚慧娟

【關(guān)鍵詞】肺轉(zhuǎn)移瘤；原發(fā)性肝癌；X線平片；腹部增強SCT檢查；肺窗；縱隔窗；肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)影

【中圖分類號】R798.9

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-204-01

患者 男 58歲 醫(yī)院器械科職工。主因上腹部不適，無咳嗽、無痰、無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱癥狀半月；于2014年9月20日在本院門診就醫(yī)，門診醫(yī)師開胸部DR正位片檢查，X線片示雙肺彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)影、邊界比較清楚；初步診斷雙肺炎性改變；門診給于青霉素類及氧氟沙星等藥物治療，治療半月后療效不佳，患者曾抱怨消炎藥療效不佳，要求CT檢查，SCT片示雙肺彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)，邊界較清，心膈未見明確異常；縱隔窗示肝內(nèi)較大片狀低密度影，考慮肝內(nèi)占位，經(jīng)進一步詢問患者曾在10多年前患有乙型肝炎；隨后行腹部SCT增強掃描示肝臟內(nèi)可見巨大低密度影，增強后呈快進快出性強化表現(xiàn)，并可見肝門靜脈內(nèi)栓塞形成，最終診斷為原發(fā)性肝癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；患者隨后到北京301醫(yī)院就診經(jīng)動脈栓塞及放療、化療效果不佳，患者隨回家在本地醫(yī)院行對癥及營養(yǎng)支持治療，該患者于半年后因肺轉(zhuǎn)移瘤^[2]并發(fā)肺出血呼吸衰竭死亡。

討論：原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)20世紀90年代統(tǒng)計，我國肝癌的年死亡率為20.37/10萬，在惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌；在農(nóng)村中僅次于胃癌。該患者在隨后的病史追蹤中提示曾在10多年前因飲食不當罹患乙型肝炎，幾年前腹部B超體檢已發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)較小占位（具體大小不詳），而在數(shù)月前行腹部B超檢查肝內(nèi)小占位消失（未能發(fā)現(xiàn)）而未引起重視，另外則是患者在初次X線片診斷時既應(yīng)想到肺轉(zhuǎn)移瘤^[2]（肺轉(zhuǎn)移瘤中呈小結(jié)節(jié)及粟粒病變者多見于肝癌轉(zhuǎn)移、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移、胰腺癌轉(zhuǎn)移、絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移）可能；肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，幾乎全身各部位的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到肺部，以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤肝癌、骨肉瘤次之^[1]該患者為男性，則首先應(yīng)想到的是肝癌肺轉(zhuǎn)移瘤。

總之：該患者原發(fā)性肝癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移未能及時發(fā)現(xiàn)的原因是：1、患者對該病的發(fā)展并不十分清楚雖為醫(yī)院職工但對病變成因及發(fā)展轉(zhuǎn)歸不夠重視，因常見的肺轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變?yōu)橹?，而本例的彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)影在我的醫(yī)療生涯中還是第一例；2、是患者對健康體檢的針對性不夠強，雖醫(yī)院每年對本院職工都有健康體檢，但其檢查項目是統(tǒng)一的，而該患者除每年常規(guī)的腹部B超檢查外，還應(yīng)有其自選項目如甲胎蛋白（AFP）的實驗室檢查等相關(guān)項目的檢查；3、該患者數(shù)年前亦發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)較小占位（大小不詳），并每年復(fù)查，該患者在發(fā)病前數(shù)月曾行腹部B超體檢未能再次發(fā)現(xiàn)以前較小占位，很可能是腫瘤增大的原因未能發(fā)現(xiàn)并引起重視，以至失去外科手術(shù)機會；4、是醫(yī)生對患者的既往病史詢問追蹤不夠，在患者有腹部不適而未提示自己的乙肝病史時醫(yī)生亦未仔細詢問相關(guān)病史；5、是X線胸片顯示胸部彌漫性粟粒狀陰影，患者無咳嗽、無痰、無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛、氣短及發(fā)熱癥狀亦應(yīng)想到轉(zhuǎn)移瘤可能；總其上述多種因素致使該患者發(fā)現(xiàn)其病變真正病因時已屬晚期，無法挽回死亡的后果。再就是關(guān)于胸部CT檢查其肺窗觀察雖能明確肺部病變的診斷但縱隔窗的觀察也是非常重要的，對于肝臟病變的觀察必須通過縱隔窗才能觀察肝臟及縱隔的病變，還有增強CT只有動態(tài)觀察腫瘤的供血情況才能較明確診斷腫瘤的良惡性，及病變分期。

該患者雖以上腹部不適就診，但最初的病變確診是以發(fā)現(xiàn)肺部病變而就診的（這時對原發(fā)肝癌來說已屬晚期），早期肝癌常無臨床癥狀，在各項疾病中異病同癥的現(xiàn)象普遍存在，就其上腹部不適可見于眾多疾病的表現(xiàn)，如肺部炎性改變、胃腸炎、胃潰瘍、膽囊炎、心肌缺血等都可引起上腹部不適，所以行常規(guī)胸片、化驗、心電圖及B超等檢查是非常必要的；作為一個放射科醫(yī)生看到該X線片的表現(xiàn)首先應(yīng)想到的診斷是：a肺部多發(fā)炎性改變，但該患者缺乏咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱等癥狀；b雙肺血行播散型肺結(jié)核，患者亦應(yīng)有明顯的全身中毒癥狀，而該患者素日身體健壯，無發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；c則甲狀腺癌、胰腺癌等的轉(zhuǎn)移也都可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，也都有其原發(fā)灶的特征性改變；就本病而言如能詳細追問病史，結(jié)合臨床癥狀、體征、再結(jié)合肝功、AFP、兩對半等相關(guān)檢查確診并不困難。在此僅通過對該病例的討論，對我們醫(yī)務(wù)人員提個醒，如再遇到該類似患者，多想到其可能的診斷，對患者的早期就診及減少不相關(guān)的治療及經(jīng)濟負擔未嘗不是一件好事。

參考文獻

[1] 放射學 高級教程 祁吉 中華醫(yī)學會編著 人民軍醫(yī)出版社 肺轉(zhuǎn)移瘤131

[2] 助考之星衛(wèi)生高級職稱放射醫(yī)學（2017版）

[3] 全身CT和MRI，1993.12 陳星榮 樊軍，上海醫(yī)科大學出版社endprint