羅細(xì)紅， 吳尚潔

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 湖南 長沙 410000)

次大面積肺栓塞患者應(yīng)用溶栓聯(lián)合抗凝治療及單純抗凝治療的療效對比分析*

羅細(xì)紅， 吳尚潔

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 湖南 長沙 410000)

目的：探討次大面積肺栓塞患者應(yīng)用溶栓聯(lián)合抗凝治療、單純抗凝治療的療效對比。方法:收集2015年1月至2016年12月入院的80例老年急性次大面積肺栓塞(ASPE)患者隨機(jī)分為兩組，對照組患者給予單純抗凝治療法進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組患者則給予溶栓聯(lián)合抗凝治療進(jìn)行治療，比較兩組患者總體治療有效率、兩組患者治療前以及治療后FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2，兩組患者出血情況比較。結(jié)果:不同治療方法：經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組較對照組患者臨床總有效率比較，實(shí)驗(yàn)組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后實(shí)驗(yàn)組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血?dú)夥治鰴z測，治療后的PaO2、PaCO2的水平兩組比較，實(shí)驗(yàn)組PaO2明顯高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組與對照組患者總體出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:采用溶栓與抗凝治療急性次大面積肺栓塞(ASPE)較單純抗凝治療總體有效率高，臨床療效顯著，各項(xiàng)呼吸功能以及血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)效果更好，且兩組患者治療后出血情況相似，無明顯差異，故溶栓與抗凝治療急性次大面積肺栓塞具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣，具有借鑒性。

肺栓塞； 溶栓聯(lián)合抗凝治療； 單純抗凝治療； 療 效

急性肺栓塞(PE)是指來自體循環(huán)系統(tǒng)及右心系統(tǒng)各種內(nèi)源性或外源性栓子，通過血液在脈管中移動(dòng)，最終在肺動(dòng)脈阻塞形成栓塞后，所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括呼吸困難、下肢水腫、胸悶、咳嗽、胸痛及煩躁不安等[1,2]。時(shí)常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，還可合并咳血，甚至形成肺梗死，是肺血栓栓塞癥的急性階段，嚴(yán)重的影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能，嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命安全[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將急性肺栓塞分為大面積和非大面積肺栓塞，對于不同面積的栓塞基本達(dá)成共識，大面積肺栓塞以溶栓治療為主，而小面積肺栓塞則采用抗凝治療更為有效，溶栓治療不作為首選，臨床上將PE分為低危、中危和高危，但臨床對于ASPE的治療尚不存在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4,5]，因此本研究為探討次大面積肺栓塞患者應(yīng)用溶栓聯(lián)合抗凝治療、單純抗凝治療的療效對比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2015年1月至2016年12月入院老年急性次大面積肺栓塞(ASPE)患者80例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)對于肺栓塞栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除原發(fā)心肺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者。隨機(jī)分為兩組，每組40例，實(shí)驗(yàn)組患者男24例，女16例，年齡為23～64歲，平均年齡為(44.6±3.9)歲，體重47～62kg，平均體重(52.2±8.5)kg；對照組患者男15例，女25例，年齡為23～70歲，平均年齡為(47.7±5.5)歲，體重41～64kg，平均體重(49.1±3.8)kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者入院后均絕對臥床休息、嚴(yán)格制動(dòng)、呼吸支持，部分胸痛嚴(yán)重者給予止痛處理，常規(guī)檢測T、P、R、BP、心電圖、肺功能以及血?dú)獾?。對照組患者采用單純抗凝治療，監(jiān)測患者凝血活酶時(shí)間，在凝血活酶時(shí)間指標(biāo)在<80s時(shí)進(jìn)行抗凝，按0.1mL/10kg體重皮下注射低分子肝素鈣，12h/次，低分子肝素鈣由葛蘭素史克(天津)有限公司生產(chǎn)，批號9041081?？鼓委煵筛嗡赜寐?lián)合法華林治療，次日口服法華林，初始劑量以3.5mg左右為宜，同時(shí)聯(lián)合低分子肝素鈣皮下注射，期間監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)比率，治療時(shí)間一周，當(dāng)檢測到為國際標(biāo)準(zhǔn)比率為2.0～3.0時(shí)，單用法華林，停用低分子肝素鈣。而實(shí)驗(yàn)組患者則在常規(guī)抗凝治療基礎(chǔ)上增加溶栓治療，溶栓治療采用阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批號：133652387)，使用方法：阿替普酶50mg用50mL生理鹽水以1:1比例溶解，控制在2h內(nèi)采用微量泵泵入，流量為25mL/h，持續(xù)用藥48h。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7,8]肺栓塞臨床治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者的肺栓塞癥狀顯著緩解，呼吸自主、下肢水腫消退，無心衰體征和癥狀，胸悶、咳嗽、胸痛癥狀得到了明顯控制，影像學(xué)肺動(dòng)脈造影顯示完整，未見充盈缺損；②有效：患者的肺栓塞癥狀在一定程度上有所緩解，呼吸比較自主、下肢沒有明顯水腫，沒有明顯心衰體征和癥狀，胸悶、咳嗽、胸痛癥狀改善較為明顯，肺動(dòng)脈造影不連續(xù)或者見小部分的缺損段；③無效：患者的癥狀無改善甚至加重了，肺動(dòng)脈造影中的缺損無明顯減小。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺栓塞臨床治療效果:實(shí)驗(yàn)組較對照組患者肺栓塞臨床治療效果比較，實(shí)驗(yàn)組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床總有效率比較

2.2 兩組患者治療前以及治療后FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2的變化:治療前兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后實(shí)驗(yàn)組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血?dú)夥治鰴z測，治療后的PaO2、PaCO2的水平兩組比較，實(shí)驗(yàn)組PaO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)

表2 兩組患者治FEV1%、FEV1/FVC、MVV%、PaO2、PaCO2的比較

注：與治療前相比aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05。aP<0.05

2.3 兩組患者出血情況比較：實(shí)驗(yàn)組與對照組患者總體出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者出血情況比較n(%)

3 討 論

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在臨床十分常見，由于血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力障礙、異物等多重因素導(dǎo)致栓子形成，而栓子通過血流循環(huán)堵塞在肺動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血流障礙最終一系列癥狀的臨床綜合癥的總稱[9]。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及栓子阻塞的面積大小而言又可將急性肺栓塞分為大面積和非大面積肺栓塞，常見的栓子是血栓，又以在下肢深靜脈形成的血栓、盆腔靜脈形成的血栓以及右心附壁血栓為主要栓子來源，偶爾也可遇見特殊類型的栓子，例如腫瘤脫落的細(xì)胞、空氣氣泡、脂肪滴以及靜脈輸入的異物等，由于栓子不同，目前主要采用的治療方式為溶栓和抗凝，溶栓主要是溶解含有纖維蛋白成分的栓子，應(yīng)用纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解[10～12]。除了栓子類型不同以外，栓子阻塞的范圍也有不同，臨床目前對于不同面積的栓塞基本達(dá)成共識，大面積肺栓塞以溶栓治療為主，而小面積肺栓塞則采用抗凝治療更為有效，而次大面積肺栓塞采用何種方法還存在一定爭議[13,14]。而外科手術(shù)、分娩、血壓異常、心肺疾病、內(nèi)分泌水平、肥胖、高齡等都對肺栓塞的程度和面積有著一定的影響，各種因素綜合作用導(dǎo)致了肺栓塞具有發(fā)病率高，誤診率高，死亡率高三個(gè)特點(diǎn)，在心血管疾病中，肺栓塞的發(fā)生十分常見[15]。主要以呼吸困難、下肢水腫、胸悶、咳嗽、胸痛、煩躁為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者還可合并肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，咳血、肺梗死等也時(shí)常發(fā)生，如果梗阻面積過大，發(fā)生心肌缺血和心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)大大升高，時(shí)間窗內(nèi)的及時(shí)溶栓就顯得十分重要了，早期溶栓可以阻止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，溶栓主要采用纖維蛋白溶解劑，但同時(shí)應(yīng)密切注意凝血功能的監(jiān)測，避免凝血異常引起不良反應(yīng)，通過促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解，從而達(dá)到恢復(fù)阻塞的血循環(huán)的目的[16,17]。溶栓治療的目的就是在于溶解阻塞在肺動(dòng)脈的血栓，以達(dá)到恢復(fù)肺灌注的目的，逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，降低肺動(dòng)脈的壓例，使血流灌注再通，可以盡可能早的改善肺功能盡快恢復(fù)氣體交換，減少復(fù)發(fā)率和病死率[18]。本研究中不同治療方法：經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組較對照組患者臨床總有效率比較，實(shí)驗(yàn)組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療療效更佳這可能是由于迅速溶解栓子達(dá)到快速再通，同時(shí)低分子肝素可抑制體內(nèi)凝血系統(tǒng)中的某些環(huán)節(jié)，延緩血栓形成的作用。治療前兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后實(shí)驗(yàn)組FEV1%、FEV1/FVC、MVV%指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血?dú)夥治鰴z測，治療后的PaO2、PaCO2的水平兩組比較，實(shí)驗(yàn)組PaO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)，這與肝素提高肺血管再灌注容量發(fā)揮抗凝作用。華法林則通過抑制肝細(xì)胞內(nèi)凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用等因素有關(guān)，其中9例治療無效可能和未及時(shí)溶栓或者栓子類型特殊有一定關(guān)系，實(shí)驗(yàn)組與對照組患者總體出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見溶栓聯(lián)合抗凝并不會(huì)加重出血情況，總的來說采用溶栓與抗凝治療急性次大面積肺栓塞(ASPE)較單純抗凝治療總體有效率高，臨床療效顯著，各項(xiàng)呼吸功能以及血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)效果更好，且兩組患者治療后出血情況相似，無明顯差異，故溶栓與抗凝治療急性次大面積肺栓塞具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣，具有借鑒性。

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國家科技支撐計(jì)劃，(編號：2013BAI09B104)

1006-6233(2017)08-1348-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.033