戴玉鳳

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科， 江西 南昌 330000)

高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析*

戴玉鳳

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科， 江西 南昌 330000)

目的：分析高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析，為術(shù)后肺部感染的防治提供理論依據(jù)。方法：選取2014年9月至2016年9月130例高血壓腦出血患者，所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行肺部感染診斷。將所有患者分為感染組與非感染組，分別調(diào)查兩組患者年齡、性別、住院情況以及合并疾病情況，并記錄各患者用藥情況，采用單因素分析分析肺部感染的危險(xiǎn)因素，然后采用logistic回歸線分析進(jìn)行多因素分析，探究其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：130例行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)高血壓腦出血患者中出現(xiàn)肺部感染40例，感染率為30.77%；其中年齡、神志清醒程度、合并糖尿病、肺部疾病、留置胃管、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗菌藥物、H2受體阻滯劑、住院時(shí)間、引流管污染、腦脊液漏等均為肺部感染的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；影響腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素有昏迷(OR=3.343，95%CI為2.342～8.546)、鼻飼胃管(OR=4.417，95%CI為2.436～10.432)、應(yīng)用抗菌藥物(OR=5.765，95%CI為1.653～11.825)、使用H2受體阻滯劑(OR=4.421，95%CI為1.165～8.784)、住院時(shí)間(OR=5.324，95%CI為2.335～9.786)、合并糖尿病OR=3.342，95%CI為2.212～9.876)。結(jié)論：高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素眾多，臨床上需要根據(jù)患者自身情況，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果進(jìn)行感染預(yù)防。

高血壓腦出血患者； 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)； 肺部感染； 危險(xiǎn)因素

隨著高血壓病病情的不斷進(jìn)展，誘發(fā)一系列并發(fā)癥，腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要發(fā)病人群為50～70歲，男性患病率高于女性，春冬季是其高發(fā)季節(jié)[1]。直接發(fā)病原因?yàn)檠鼙趶?qiáng)度減弱，表現(xiàn)為局限性的擴(kuò)張，微小動(dòng)脈瘤形成，因過度腦力、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)至血壓劇烈升高，加快病變的腦血管破裂[2]。目前除常規(guī)藥物治療外，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)等外科手術(shù)在降低顱內(nèi)壓、抗水腫方面具有明顯的效果。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因患者病情、年齡、藥物使用各種因素容易并發(fā)肺部感染，發(fā)展為多臟器功能障礙，嚴(yán)重影響腦出血的預(yù)后甚至危及生命[3]。本文探究高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析，為術(shù)后肺部感染的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年9月至2016年9月期間于我院行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的130例高血壓腦出血患者，所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行肺部感染診斷。所有患者中男性78例，女性52例，最低年齡47歲，最高年齡80歲，平均(66.65±6.34)歲；高血壓病程最短5年，最長18年，平均(8.67±2.76)年；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國腦出血診治指南2014》[4]關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均同意微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療；術(shù)后病情控制；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血前有相關(guān)感染性疾??；病歷資料不全；病?；蛩劳稣?。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)前常規(guī)CT、MRI檢查，手術(shù)入路避開頭皮動(dòng)脈、大血管、額竇及腦主功能區(qū)，紡錘形血腫沿其長軸方向?qū)ふ易罴汛┐厅c(diǎn)。部分患者采用心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行體表標(biāo)記，采用64排CT三維掃描再次精確入路。局麻(2%利多卡因)+強(qiáng)化(咪達(dá)唑侖)下進(jìn)行，采用大連七顆星微創(chuàng)顱鉆按穿刺方向鉆透顱骨，采用凹顱鉆對(duì)骨屑進(jìn)行清除，穿刺方向采用顱骨鎖孔器固定，破膜針刺破腦膜擴(kuò)大硬膜，采用穿刺棒按穿刺深度作預(yù)通道，隨后沿預(yù)通道采用帶針芯引流軟管置入血腫腔，采用5mL注射器緩慢回抽，防止再出血，術(shù)中抽吸不超過血腫量1/3的血量，固將引流管固定于頭皮，進(jìn)行三通閥引流袋連接，注射2～4萬U尿激酶于血腫腔，2h后放開引流，每日2～3次，尿激酶每日注射次數(shù)3～5次，CT復(fù)查結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷臨床效果。

1.2.2 術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素指標(biāo)確立和分析:所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，術(shù)后參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]進(jìn)行肺部感染診斷,將所有患者分為感染組與非感染組，分別調(diào)查兩組患者年齡、性別、住院情況以及合并疾病情況，并記錄各患者用藥情況，采用單因素分析分析肺部感染的危險(xiǎn)因素。影響因素調(diào)查包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、神志清醒程度、合并糖尿病、肺部疾病、留置胃管、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗菌藥物、H2受體阻滯劑、住院時(shí)間、引流管污染、腦脊液漏等。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染單因素分析:130例行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)高血壓腦出血患者中出現(xiàn)肺部感染40例，感染率為30.77%；其中年齡、神志清醒程度、合并糖尿病、肺部疾病、留置胃管、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗菌藥物、H2受體阻滯劑、住院時(shí)間、引流管污染、腦脊液漏等均為肺部感染的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染單因素分析

表2 logistic回歸線分析結(jié)果

2.2 logistic回歸線分析結(jié)果:影響腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素有昏迷(OR=3.343，95%CI為2.342～8.546)、鼻飼胃管(OR=4.417，95%CI為2.436～10.432)、應(yīng)用抗菌藥物(OR=5.765，95%CI為1.653～11.825)、使用H2受體阻滯劑(OR=4.421，95%CI為1.165～8.784)、住院時(shí)間(OR=5.324，95%CI為2.335～9.786)、合并糖尿病OR=3.354，95%CI為2.021～9.843)，見表2。

3 討 論

目前對(duì)于高血壓腦出血的治療多采用急救治療，除常規(guī)藥物治療外，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)等外科手術(shù)在降低顱內(nèi)壓、抗水腫方面具有明顯的效果[6]。本組高血壓腦出血患者均采用微創(chuàng)鉆孔引流方法治療，根據(jù)患者具體出血情況的不同選擇不同的鉆孔路徑及抽吸方式，操作簡便，相對(duì)開顱手術(shù)時(shí)間較短，不耽誤搶救的時(shí)機(jī)，同時(shí)對(duì)主要的腦部重要功能神經(jīng)損傷較輕，降低功能恢復(fù)時(shí)間[7]。高血壓腦出血患者較容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中肺部感染是最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。國內(nèi)對(duì)高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染的報(bào)道并不多見，韋英海等[8]報(bào)道稱高血壓腦出血發(fā)生肺部感染率為27.54%，本文結(jié)果為30.77%，略高于韋英海等的報(bào)道。經(jīng)過回顧性分析，患者發(fā)生肺部感染與年齡、神志清醒程度、合并糖尿病、肺部疾病、留置胃管、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗菌藥物、H2受體阻滯劑、住院時(shí)間、引流管污染、腦脊液漏等危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該此據(jù)根關(guān)注相關(guān)危險(xiǎn)因素，提前預(yù)測性采取對(duì)應(yīng)措施或應(yīng)用抗生素，搶救性治療肺部感染。

對(duì)腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素中感染發(fā)生機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗和/或胰島功能異常，引起胰島素分泌不足，機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)代謝發(fā)生不同程度的紊亂，機(jī)體免疫力降低，加重病情、影響預(yù)后，同時(shí)促進(jìn)了炎性因子的分泌，進(jìn)一步增大醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此合并一定基礎(chǔ)疾病的腦出血患者，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行嚴(yán)格的控制，既可以提升身體狀況，提高免疫力，又能改善精神狀況，糾正機(jī)體代謝紊亂[10]。雖然微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但侵入性操作也容易改變局部微循環(huán)，造成不良反應(yīng)[11]。其中鼻飼胃管會(huì)影響食管下段括約肌，胃內(nèi)食物容易因反流而發(fā)生誤吸，造成肺部感染[12]。H2受體阻滯劑會(huì)降低胃酸濃度，PH升高，革蘭陰性菌繁殖加快，增加胃內(nèi)的含菌量，又因胃內(nèi)容物返流進(jìn)入氣管，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。原本抗菌藥物的使用會(huì)降低感染的發(fā)生率，但本組觀察結(jié)果顯示結(jié)果相反，因腦出血患者本身容易發(fā)生免疫抑制，機(jī)體免疫力下降，同時(shí)抗菌藥物使用不夠合理，不僅達(dá)不到感染預(yù)防的目的，反而容易造成菌群失調(diào)，耐藥菌株產(chǎn)生，使患者更容易發(fā)生感染[13]?；颊咦≡簳r(shí)間長，感染率增加，主要因?yàn)獒t(yī)院各類細(xì)菌分布較多，患者長期處于該環(huán)境感染風(fēng)險(xiǎn)加大[14]。因此對(duì)于住院治療的患者，必須嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)操作，注意環(huán)境衛(wèi)生，降低醫(yī)源性感染發(fā)生[15]。

綜上所述，高血壓腦出血患者微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素眾多，臨床上需要結(jié)合患者自身情況，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果進(jìn)行感染預(yù)防。

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江西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：20140112)

1006-6233(2017)08-1337-0329

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.029