王兆東, 周保國， 馬 駿， 梁雁翎， 魏 勇， 遲增鑫， 胡瑞成， 張振宇

(1.山東省青島市青島思達(dá)心臟醫(yī)院心臟中心， 山東 青島 2660002.山東省青島市青島阜外心血管病醫(yī)院心外科， 山東 青島 266000)

N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫的預(yù)測價值*

王兆東1, 周保國2， 馬 駿1， 梁雁翎1， 魏 勇1， 遲增鑫1， 胡瑞成1， 張振宇1

(1.山東省青島市青島思達(dá)心臟醫(yī)院心臟中心， 山東 青島 2660002.山東省青島市青島阜外心血管病醫(yī)院心外科， 山東 青島 266000)

目的：探討N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫的預(yù)測價值。方法：收集來我院住院行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者132例的臨床資料，均為2011年9月至2015年1月的病例，觀察的結(jié)局事件是術(shù)后房顫事件，分為房顫組39例和竇律組93例，收集所有患者的基本資料，包括年齡、性別、BMI、EuroScore、NYHA分級、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、口服藥物(β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物)、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間等，記錄心臟彩超(LAD、LVESD、IVST、LVEDD、LVEF)和生化檢查(NT-proBNP、hs-CRP、ALT、AST、Cr、RDW、RBC)，以術(shù)后房顫為因變量，以單因素分析有差異的指標(biāo)為自變量，行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果：術(shù)后房顫發(fā)生率為29.55%(39/132)，CCABG組房顫發(fā)生率(46.94%)高于OPCAB組(19.28%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在平均年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在術(shù)后24h LAD、術(shù)后24h LVEF上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在NT-proBNP、術(shù)后24h hs-CRP、術(shù)后24h RDW上，有差異(P<0.05)；年齡、術(shù)后24h LAD、NT-proBNP為冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因素(P<0.05)。結(jié)論：年齡、術(shù)后24h LAD、NT-proBNP為冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因素。

N-末端腦鈉肽前體； 冠狀動脈旁路移植術(shù)； 術(shù)后房顫； 診斷價值

房顫是心臟外科手術(shù)后極易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG)后，新發(fā)房顫的發(fā)生率近15%～40%[1]。其不但導(dǎo)致血流動力學(xué)狀態(tài)紊亂，延長住院時間，而且可能影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報道，與非房顫患者比較，冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫患者心腦血管事件的危險性增加，致殘率及病死率升高，成為臨床心內(nèi)科醫(yī)生需要解決的難題[2]。因此，在冠狀動脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)房顫前對其危險因素進(jìn)行評估，及時防治，可顯著改善治療及預(yù)后結(jié)局。目前，臨床對冠狀動脈旁路移植術(shù)房顫發(fā)生的術(shù)前及術(shù)后評估，多根據(jù)患者的臨床特征、病史、各項參數(shù)及輔助檢查等[3]。近年來，隨著熒光免疫分析等一系列技術(shù)的發(fā)展，臨床關(guān)于冠狀動脈旁路移植術(shù)房顫發(fā)生的危險因素及預(yù)測因子越來越多，生物標(biāo)記物對CABG診斷以及治療等方面的臨床研究亦隨之增加，NT-proBNP就是其中研究熱點之一，具有靈敏性和特異性高等特點，備受臨床關(guān)注[4]?；诖?，本次研究擬進(jìn)一步提高對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫的診斷及認(rèn)識水平，防治病情惡化，以便針對性的提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集來我院住院行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者132例的臨床資料，均為2011年9月至2015年1月的病例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，觀察的結(jié)局事件是術(shù)后房顫時間，分為房顫組和竇律組，房顫組39例：其中男性25例，女性14例，年齡51～70歲，體重52～79kg；竇律組93例：其中男性62例，女性31例，年齡42～63歲，體重49～80kg，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后持續(xù)≥5min房顫定義為新發(fā)房顫[5]；②患者年齡、性別不限，有自主行為能力，能理解并配合試驗的進(jìn)行，且不存在血液系統(tǒng)功能障礙，不存在嚴(yán)重的肝、腎等原發(fā)病，無房顫及甲狀腺功能亢進(jìn)病史，無惡性心律失常等；③所有患者或家屬在試驗前均簽署了知情同意書，積極參加本次試驗。

1.2 手術(shù)方案:參照美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(STS，Society of Thoracic Surgeons)[6]指定的冠狀動脈旁路移植術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前冠脈造影明確冠狀動脈病變，所有患者入手術(shù)室后立刻氣管插管復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)及藥物維持基本相同，取胸正中切口。根據(jù)是否進(jìn)行體外循環(huán)(Extracorporeal Circulation，CPB)，分為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)組83例和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(on-pump coronary artery bypass，CCABG)組49例。心功能差者，選擇性采用主動脈內(nèi)球囊反搏。術(shù)后呼吸機輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)護，及時恢復(fù)術(shù)前口服所用藥物。若可疑發(fā)生術(shù)后房顫，即刻行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查明確珍斷。參照《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015》[7]，對于術(shù)后新發(fā)房顫患者，積極給予電復(fù)律或胺碘酮藥物轉(zhuǎn)律治療。

1.3 臨床資料收集:建立調(diào)查數(shù)據(jù)表，根據(jù)調(diào)查表要求，回顧性分析調(diào)查內(nèi)容：所有行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的基本資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、心臟手術(shù)心臟評分系統(tǒng)(EuroScore)、美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、口服藥物(β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物)、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間等，填寫時嚴(yán)格按照要求。

1.4 心臟彩超檢查:入院時及術(shù)后24h對所有患者行心臟超聲檢查，儀器為HP550彩色多普勒超聲診斷儀，指標(biāo)包括左房內(nèi)徑(Left atrial diameter，LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、室間隔厚度(Interventricular septum thickness，IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等；采用simpson法測定左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.5 血液生化檢查:入院時及術(shù)后24h晨靜息狀態(tài)下，抽取肘部靜脈血3～5mL，常規(guī)條件3000r/min離心15min，取上清液，-10℃冰箱保存待查，在采樣后4h內(nèi)完成，在禁食12h后進(jìn)行，當(dāng)日一次送檢驗科檢驗。檢測指標(biāo)：采用電化學(xué)發(fā)光法測定測定N-末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)，采用免疫透射比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C reactive protein，hs-CRP)，采用貝克曼庫爾特SYNCHRON LX20全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、血清肌酐(creatinine，Cr)等，采用日本光電MEK-7222K全血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞分布寬度(Red cell distribution width，RDW)、紅細(xì)胞計數(shù)(red-cell count，RBC)等，參照配套試劑盒說明進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后房顫:132例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者發(fā)生術(shù)后房顫39例(29.55%)，其中OPCAB組16例(19.28%)；CCABG組23例(46.94%)，兩組間術(shù)后房顫發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 房顫組和竇律組間臨床資料:房顫組和竇律組在平均年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑上，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 房顫組和竇律組間臨床資料對比

2.3 房顫組和竇律組間心臟彩超檢查:房顫組和竇律組在術(shù)后24h LAD、術(shù)后24h LVEF上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 房顫組和竇律組間入院時、術(shù)后24h心臟彩超檢查對比

2.4 房顫組和竇律組間血液生化檢查：房顫組和竇律組在NT-proBNP、術(shù)后24h hs-CRP、術(shù)后24h RDW上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5 冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生多因素分析：將單因素分析中P<0.05的因素引入非條件Logistic 回歸方程，以是否發(fā)生房顫為因變量，將年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、術(shù)后24h LAD、術(shù)后24h LVEF、NT-proBNP、術(shù)后24h hs-CRP共10個變量為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析。

表4 多因素分析變量賦值表

在房顫組回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有年齡、術(shù)后24h LVEF、NT-pro-BNP是術(shù)后房顫的獨立預(yù)測因子。EuroScore、NYHA分級、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、術(shù)后24h LVEF、術(shù)后24h hs-CRP均不具有獨立預(yù)測價值。詳見表5。

表5 影響冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著外科器械與麻醉技術(shù)的豐富，一定程度上降低了冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的風(fēng)險，避免心肌缺血再灌注損傷，然而術(shù)后新發(fā)房顫仍是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，大部分患者未采取任何措施可自行恢復(fù)，仍有少數(shù)患者可持續(xù)數(shù)周，給患者的日常生活帶來諸多不便[8，9]。目前，心臟手術(shù)后房顫的發(fā)病機制尚未明確，由多種因素共同作用的結(jié)果，包括心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)兩個方面。國內(nèi)外許多學(xué)者在術(shù)后新發(fā)房顫危險因素的研究方面做了大量工作，很多與CABG術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)的危險因素被發(fā)現(xiàn)，通過文獻(xiàn)報道以及本文研究發(fā)現(xiàn)，可包括臨床參數(shù)、實驗室指標(biāo)及輔助檢查等多項指標(biāo)，生物標(biāo)志物也成為目前研究的熱點，越來越多的心內(nèi)科醫(yī)師將NT-proBNP作為心內(nèi)科疾病診斷及預(yù)后的一項重要指標(biāo)[10，11]，然而臨床關(guān)于N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫診斷價值的文獻(xiàn)報道較少。

術(shù)后房顫發(fā)生狀況：不同CABG手術(shù)方式術(shù)后房顫的發(fā)生率存在差異，臨床手術(shù)多根據(jù)是否進(jìn)行體外循環(huán)進(jìn)行分類。本次研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后房顫發(fā)生率為29.55%(39/132)，體外循環(huán)組患者的房顫發(fā)生率(46.94%)高于非體外循環(huán)組組(19.28%)。未進(jìn)行體外循環(huán)的患者脫呼吸機早，有利口服藥物的使用，術(shù)后房顫的發(fā)生率明顯降低，與大多數(shù)文獻(xiàn)研究一致[12]?？紤]其原因與避免體外循環(huán)的建立，減少細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)大量釋放所致心肌損害相關(guān)。據(jù)相關(guān)報道[13]，與體外循環(huán)比較，非體外循環(huán)可避免體外循環(huán)給人體造成的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥，降低了手術(shù)風(fēng)險，避免心肌缺血及再灌注損傷。然而手術(shù)技術(shù)要求相對較高且麻醉風(fēng)險大，臨床選擇手術(shù)方式時需要綜合考慮。

術(shù)后房顫發(fā)生因素分析：隨著年齡的增長，心房結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生較大的變化。研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲，術(shù)后房顫的發(fā)生率增加75%，年齡>70歲被認(rèn)為是房顫的高危因素[14]。隨著年齡增大，心肌纖維化增加，竇房結(jié)變性、脂質(zhì)增加及心肌淀粉樣沉積是房顫發(fā)生的病理基礎(chǔ)[15]。左心房內(nèi)徑擴大是心臟術(shù)后新發(fā)房顫的另一危險因素，左房容積與左房內(nèi)徑呈正相關(guān)的，在預(yù)測CABG術(shù)后房顫的方面受到重視[16]。報道顯示[17]，左房內(nèi)徑(LAD)>40mm時患者術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率升高，是預(yù)測CABG術(shù)后房顫的獨立預(yù)測因子。LVEF是影響CABG術(shù)后恢復(fù)的高危因素之一，與心功能存在一定的正相關(guān)，在搭橋術(shù)后新發(fā)房顫等并發(fā)癥方面具有重要意義[18]。近年來，對心肌損傷標(biāo)志物研究的深入，當(dāng)心房顫動時會影響血液流動，大量BNP前體分泌入血，分裂為有活性的BNP和沒有活性的NT-proBNP，NT-proBNP因含量大且穩(wěn)定，成為術(shù)后新發(fā)房顫重要的診斷依據(jù)[19]。與BNP比較，具有穩(wěn)定性高、半衰期長等特點，易于檢測[20]。

本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)Logistics回歸分析，年齡、術(shù)后24h LVEF、NT-proBNP、術(shù)后24h hs-CRP為冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因素，臨床應(yīng)對高風(fēng)險CABG患者做好防治工作。對于某些EuroScore、NYHA分級、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、RDW等其他相關(guān)因素，此次研究雖未確定具有多因素相關(guān)性，臨床仍需謹(jǐn)慎對待，盡量降低術(shù)后新發(fā)房顫的危險程度。

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Predictive Value of N-terminal Brain Natriuretic Peptide Precursor forAtrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Grafting

WANGZhaodong

(HeartCenter,QingdaoStarrHeartHospital,ShandongQingdao266000,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of N- terminal brain natriuretic peptide (BNP) in patients with atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods: 132 cases in our hospital underwent coronary artery bypass grafting were selected in September 2011 to January 2015 were the observation of outcomes were atrial fibrillation events after operation, 39 cases divided into AF group and 93 cases into sinus rhythm group, the basic data of all patients were collected, including age BMI, EuroScore, NYHA, gender, grade, basic diseases (hypertension, diabetes), oral drugs (beta blockers, calcium channel blockers, statins), intensive care time, ventilator time, record cardiac ultrasound (LAD, LVESD, IVST, LVEDD, LVEF (NT-proBNP) and biochemical examination ALT, AST, hs-CRP, Cr, RBC, RDW), the dependent variable of postoperative atrial fibrillation, using single factor analysis of the difference between indicators as independent variables, multivariate regression analysis for Logistic. Results: The incidence of postoperative atrial fibrillation was 29.55% (39/132), the incidence of atrial fibrillation in CCABG group (46.94%) was higher than that of OPCAB group (19.28%), there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in average age, EuroScore, NYHA grade, intensive care time, ventilator time, beta receptor antagonist, difference (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in postoperative 24h LAD, after 24h LVEF, there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group at NT-proBNP, 24h after surgery and postoperative 24h hs-CRP RDW, there are differences (P<0.05). age, postoperative 24h LAD, NT-proBNP after surgery as an independent predictor of coronary artery bypass grafting with atrial fibrillation (P<0.05). Conclusion: Age, postoperative 24h, LAD, and NT-proBNP were independent predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Coronary artery bypass grafting; Postoperative atrial fibrillation; Diagnostic value

山東省衛(wèi)生廳科研計劃項目,(編號：2013WS2761)

1006-6233(2017)08-1310-07

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.022