張斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永勝, 李 義, 高繼學(xué), 強亞勇

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西 延安 716000)

經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針應(yīng)用于小兒未閉鞘狀突的臨床分析

張斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永勝, 李 義, 高繼學(xué), 強亞勇*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西 延安 716000)

目的：評估經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針應(yīng)用于小兒未閉鞘狀突術(shù)隨機選擇病例的可行性、有效性和安全性。方法：回顧分析2016年1月至2017年4月收治的男性患者65例，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針32例，傳統(tǒng)開放手術(shù)33例，兩組患兒的臨床資料進行比較。記錄患者手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間、治療費用、陰囊腫脹情況及術(shù)后并發(fā)癥等指標。結(jié)果：經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針在手術(shù)時間、出血量、切口長度及住院時間方面均優(yōu)于開放組，但住院費用高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后并發(fā)癥兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：該項新技術(shù)除了具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點外，還具有操作方法簡單、無需其它特殊設(shè)備、易于推廣等優(yōu)點，具有較大的臨床實用價值。

腹腔鏡； 鉤 針； 交通性鞘膜積液； 腹股溝疝； 未閉鞘狀突

先天性鞘狀突未閉所引起的小兒疝氣和交通性鞘膜積液占兒童腹股溝疾病約6%[1,2]。目前多采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，本研究回顧分析應(yīng)用改良的經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針術(shù)治療33例患者，研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后切口長度、住院時間、醫(yī)療費用、陰囊腫脹情況和術(shù)后并發(fā)癥等方面與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集2016年1月至2017年4月住院手術(shù)的男性患者65例，年齡17月至11歲(平均4.3±2.6歲)。病例入選標準：患有腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液的患兒；患兒家屬自愿選擇的術(shù)式。排除標準：1歲以下的患者，術(shù)前患嚴重先天性疾病患者，血液系統(tǒng)性疾病患者，嵌頓疝及難復(fù)性疝等?；颊呒覍倬馐中g(shù)，并簽訂手術(shù)知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將所有病例患者分為兩組，其中經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組32例：年齡17個月至11歲(平均4.2～2.9歲)，交通性鞘膜積液19例，腹股溝斜疝13例；開放組33例：年齡19個月至8歲(平均4.3±2.3歲)，交通性鞘膜積液21例，腹股溝斜疝12例。兩組間患兒年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法:經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組:氣管插管全身麻醉，取仰臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪巾。于臍下緣切小口約5mm，提起腹壁，5mm套管穿刺進入腹腔，拔出穿刺針芯，放置腹腔鏡，形成氣腹壓力為8～12mmHg,取頭低腳高約35度仰臥位，30度腹腔鏡下觀察雙側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口閉合情況，以及輸精管、精索血管及髂血管走形，未閉的鞘狀突氣腹壓下呈缺口狀，如合并疝氣，內(nèi)可見大網(wǎng)膜或者腸管，用腹腔鏡鏡鞘將大網(wǎng)膜或者腸管還納回腹腔，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口頂部體表投影處切開1.5mm，將7號絲線中外1/3部掛于鉤針伸出針芯前端的溝槽上回縮卡住，腹腔鏡下于切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，利用鉤針弧度從腹膜外向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行分離，注意避讓輸精管和精索血管，盡量越過6點將鉤針盡可能多的刺入腹腔，退出針芯，用腹腔鏡鏡鞘協(xié)助將7號絲線從什芯前端的鉤槽上拔下留于腹腔，線另一端留于體外，緩慢退鉤針至內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，同法潛行分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜，至原刺破腹膜口入腹腔，退出鉤針針芯，用針芯前端鉤子掛住留于腹腔的7號絲線頭端回縮卡住，退出鉤針，將線頭端牽出體外，降低氣腹壓力后，擠盡陰囊內(nèi)殘留氣體，收緊7號環(huán)繞絲線打結(jié)，線埋于皮下。退鏡前再次確認鞘狀突缺口收緊無線結(jié)滑松，輸精管、精索血管及髂血管未被結(jié)扎，若對側(cè)鞘狀突未閉同時處理。拔除套管，4號可吸收線縫合臍緣切口及皮膚。

開放組：全麻或硬膜外麻醉滿意，取仰臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪巾。取腹股溝區(qū)外環(huán)切口約4cm，依次切開皮膚、皮下、脂肪層、淺筋膜至腹外斜肌腱膜，打開腹外斜肌腱膜后，密切保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，打開提睪肌，于精索的內(nèi)上方可見透亮的鞘膜，打開可見淡黃色的液體流出，如合并疝氣，內(nèi)可見大網(wǎng)膜或者腸管，用卵圓鉗將大網(wǎng)膜或者腸管還納腹腔，向上探查與腹腔相通。鈍銳結(jié)合，充分游離鞘狀突至高位，可見腹膜外脂肪，以4號絲線分別予以結(jié)扎、縫扎，止血滿意，檢查器械無誤后，依次關(guān)閉各層。

1.3 觀察指標:記錄兩組患兒的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后切口長度、住院時間、醫(yī)療費用、陰囊腫脹情況及術(shù)后并發(fā)癥等指標進行分析。

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后1月腹腔鏡臍部切口已基本愈合，瘢痕不明顯，而開放組腹股溝處手術(shù)切口瘢痕明顯。經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后切口長度、住院時間、陰囊腫脹等方面均優(yōu)于開放組，但醫(yī)療費用高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1,2。兩組患者術(shù)后電話隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表1 兩組患兒相關(guān)指標比較±s)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較n(%)

注：與開放組比較，*為P>0.05

3 討 論

開放式高位結(jié)扎術(shù)是以前最好的治療方法。然而，它有術(shù)后傷口血腫形成、傷口感染、醫(yī)源性睪丸上升、睪丸萎縮、易于復(fù)發(fā)等潛在風(fēng)險。除此之外，該術(shù)式還具有潛在損傷精索血管或輸精管的風(fēng)險，繼而導(dǎo)致不育[3]。此時腹腔鏡方法正在迅速普及，越來越多的研究證實其可行性、安全性和有效性較傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)具有一定優(yōu)勢，尤其腹腔鏡下鉤針因其獨特的優(yōu)勢，在兒科手術(shù)中被廣泛接受[4]

鉤針于經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎是傳統(tǒng)腹腔鏡的繼承與改進，較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，因其不用切開腹股溝管，打開提睪肌，減少了輸精管、精索血管及髂腹股溝神經(jīng)等組織損傷；其次，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針的優(yōu)勢也體現(xiàn)在手術(shù)切口上，本組基本選用5mm穿刺套管，平均切口6mm，而開放組平均切口53mm。盡管開放手術(shù)的切口已經(jīng)接近微創(chuàng)，但相比之下，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組更具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，Saha[5]報道的腹腔鏡下經(jīng)腹股溝針內(nèi)固定術(shù)治療小兒腹股溝疝與本研究一致。

經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在美容上。因經(jīng)臍單通道腹腔鏡穿刺口約6mm，小兒腹腔鏡穿刺套件更小，約3mm，位于臍周，比較隱蔽，內(nèi)環(huán)口體表投影處穿刺僅針眼大小，愈后一般不留瘢痕。而傳統(tǒng)開放手術(shù)，切口大，瘢痕明顯，甚至給有的患兒帶來心理負擔。因此，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針將成為鞘狀突高位結(jié)扎的主流。

本研究發(fā)現(xiàn)，對側(cè)未閉鞘狀突并不少見，傳統(tǒng)開放手術(shù)，根本無法發(fā)現(xiàn)，對側(cè)未閉鞘狀突可能存在高位結(jié)扎一側(cè)的病人中[6]。腹腔鏡時代之前，一些外科醫(yī)生建議行對側(cè)腹股溝進行常規(guī)探查，降低對側(cè)鞘狀突未閉的風(fēng)險，減少二次手術(shù)及麻醉的需要[7]。腹腔鏡下鉤針的優(yōu)點包括良好的視覺暴露和對側(cè)的良好探查，并達到同時治療。本研究經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組發(fā)現(xiàn)對側(cè)未閉鞘狀突6例，發(fā)現(xiàn)概率為18.6%。有報道腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)對側(cè)未閉鞘狀突14例，概率為22.6%[8]。兩側(cè)同時經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針鞘狀突高位結(jié)扎，術(shù)后疝氣發(fā)生率僅為0.4%[9]。總之，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針不僅避免了二次手術(shù)的幾率，手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥，還節(jié)省了二次手術(shù)的費用。

兩組手術(shù)時間相比，開放組手術(shù)時間平均56.8±9.8min，較經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組37.2±14.1min長，Bertozzi等[10]報道腹腔鏡組平均手術(shù)時間為29.9±15.9min，而開放組平均手術(shù)時間為30.1±7.4min。石元同等[11]報道，腹腔鏡組平均手術(shù)時間為26.15±3.62min，而開放組平均手術(shù)時間為28.27±3.59min。因此，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組縮短了手術(shù)時間，有效減少了術(shù)中及麻醉相關(guān)風(fēng)險。

兩組住院費用比較，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組住院費8591.7元，比開放組7619.4元增加了972.3元，與文獻結(jié)果基本一致[12],需要額外支出的為腹腔鏡和鉤針的使用費，但就目前的國家醫(yī)保政策和居民收入而言，大多數(shù)家庭尚能夠接受。

在比較開放和腹腔鏡下鉤針兒童并發(fā)癥情況中，有國外學(xué)者研顯示無顯著差異(P>0.05)。Esposito 等學(xué)者報告腹腔鏡下疝氣針鞘狀突高位結(jié)扎的并發(fā)癥為1.4%，而開發(fā)手術(shù)為1.6%[13]。Yang等[9]在其10年腹腔鏡治療鞘膜積液和長期隨訪中表明，腹腔鏡遠期并發(fā)癥也為1.4%。其與本研究結(jié)果一致，如表2。本研究經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針組，1例出現(xiàn)高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂，癥狀較輕，給予糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療2d后癥狀緩解。據(jù)有關(guān)文獻報道患兒年幼，機體自身調(diào)節(jié)功能不完善，耐受手術(shù)能力差，術(shù)中CO2氣腹對患兒機體的酸堿平衡影響也很大[14]。因此，對經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針的患兒，應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血氣分析及電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測，及時給以干預(yù)。開放組1例術(shù)后3d傷口裂開，予以每日傷口換藥后愈合良好。1例術(shù)后3d陰囊仍輕中度腫脹，未作特殊治療自行消腫。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針在處理較大內(nèi)環(huán)口時，因內(nèi)環(huán)口內(nèi)壁褶皺多、堆積，不易被伸展游離，可適當提高氣腹壓有助于游離，必要時像Peng等[15]報道的增大穿刺孔并利用彎鉗輔助的方法有助于手術(shù)的順利進行。

綜上所述，經(jīng)臍單通道腹腔鏡下鉤針應(yīng)用于小兒未閉鞘狀突，是一種簡單、安全和有效的技術(shù)。它不需要任何特殊的設(shè)備，手術(shù)過程可以由具備基本的腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生進行，易于推廣，值得在有條件的醫(yī)院大力開展。

[1] Chang SJ, Chen JY, Hsu CK, et al. The incidence of inguinal hernia and associated risk factors of incarceration in pediatric inguinal hernia:a nation-wide longitudinal population-based study[J].Hernia, 2016, 20(4): 559～563.

[2] Wolak PK, Patkowski D. Laparoscopic inguinal hernia repair in children using the percutaneous internal ring suturing technique-own experience[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2014, 9(1): 53～58.

[3] Rafiei MH, Jazini A. Is the ligation of hernial sac necessary in herniotomy for children: A randomized controlled trial of evaluating surgical complications and duration[J]. Adv Biomed Res, 2015, 11(4): 97.

[4] Antoniou D, Karetsos C. Laparoscopy or retroperitoneoscopy: which is the best approach in pediatric urology[J].Transl Pediatr, 2016, 5(4): 205～213.

[5] Saha M. Laparoscopic extracorporeal ligation of the internal inguinal ring by a spinal needle: a simple method of hernia repair in children[J].Indian Surg, 2016, 78(2): 85～89.

[6] Wenk K, Sick B, Sasse T, et al. Incidence of metachronous contralateral inguinal hernias in children following unilateral repair-A meta-analysis of prospective studies[J].Pediatr Surg, 2015,50(12): 2147～2154.

[7] Chan IH, Wong KK. Common urological problems in children: inguinoscrotal pathologies[J].Hong Kong Med J, 2017, 23: 1～10.

[8] 余文俊,羅金泰,孫北望,等.微型腹腔鏡與開放手術(shù)治療小兒鞘膜積液療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2015,(2):165～167.

[9] Yang XD, Wu Y, Xiang B, et al. Ten-year experience of laparoscopic repair of pediatric hydrocele and the long-term follow-up results[J].Pediatr Surg, 2015,50(11): 1987～1990.

[10] Bertozzi M, Marchesini L, Tesoro S, et al. Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Pediatr Med Chir, 2015, 37(2): 12～15.

[11] 石元同,張思德.腹腔鏡與微創(chuàng)小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2017,(2):105～107.

[12] 馮力,盧宗耀.腔鏡手術(shù)治療小兒單側(cè)鞘膜積液對手術(shù)指標及并發(fā)癥的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2016,(11):872～874.

[13] Esposito C, St Peter SD, Escolino M, et al. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients: a systematic review[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(11): 811～818.

[14] Spinelli G, Vargas M, Aprea G, et al. Pediatric anesthesia for minimally invasive surgery in pediatric urology[J].Transl Pediatr, 2016, 5(4): 214～221.

[15] Peng Y, Li C, Lin W, et al. Application of a laparoscopic, single-port,double-needle technique for pediatric hydroceles with multiple peritoneal folds:a trial from a single-center 5-year experience[J].Urology, 2015, 85 (6): 1466～1470.

The Application of Umbilical Single Channel LaparoscopicHook Insertion to the Patent Sheath Process in Children

ZHANGBinbin,WANGFeng,GUOWei,etal

(TheAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,ShaanxiYan'an716000,China)

Objective:To evaluate the feasibility, efficacy and safety of single channel laparoscopic needle insertion for pediatric patients with patent closure without closure of the sheath. Method: A retrospective analysis of 65 males from January 2016 to April 2017 was performed. There were 32 cases of needle insertion under the umbilicus and 33 cases of traditional open surgery. The clinical data of the two groups were compared. The operation time, bleeding volume, incision length, hospitalization time, treatment cost, scrotal swelling and postoperative complications were recorded. Results: Transumbilical single channel laparoscopic Crochet in the operation time, bleeding volume, incision length and hospitalization time were better than the open group, but the cost of hospitalization was higher than that of the traditional open surgery group, the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative complications compared with no significant difference (P>0.05). Conclusion: In addition to the advantages of traditional laparoscopic surgery, the new technique has the advantages of simple operation, no special equipment, easy popularization and so on. It has great clinical practical value.

Transumbilical; Crochet; Communicating hydrocele testis; Inguinal hernia; Patent processus vagina

1006-6233(2017)08-1275-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.012

*【通訊作者】強亞勇，Email:qyy307@163.com