徐 昆， 郝佳穎， 肖天潔， 杜元良， 孫 賀王建華， 劉正蓬， 孫志杰， 趙艷軍， 張 崢

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 0670002.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 0684503.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450)

臀上臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛的臨床療效觀察*

徐 昆1， 郝佳穎1， 肖天潔1， 杜元良1， 孫 賀1王建華1， 劉正蓬1， 孫志杰1， 趙艷軍2， 張 崢3

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 0670002.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 0684503.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450)

目的：探討臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉治療LDH(腰椎間盤突出癥)術(shù)后殘余神經(jīng)痛的臨床療效。方法：選擇年齡40～59歲的LDH患者90例(男女各45例)經(jīng)正規(guī)保守治療4周無(wú)效且VAS≥5分患者，行腰4～5或腰5-骶1髓核摘除、椎間融合術(shù)后第2周仍存在下肢疼痛或(和)麻木者，按照完全隨機(jī)等分法分三組、每組30例：A組(對(duì)照組)，B組(骶管封閉組)，C組(臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉組)，通過(guò)上述三組治療24周后，觀察C組治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛的臨床療效及VAS、JOA評(píng)分、臨床改善率。結(jié)果：C組(臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉組)臨床療效及VAS、JOA評(píng)分、臨床改善率顯著優(yōu)于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉治療可顯著改善LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛癥狀，緩解臨床患者痛苦，具有顯著的臨床療效及治療意義。

腰椎融合術(shù)； 殘余神經(jīng)痛； 神經(jīng)卡壓； 神經(jīng)妥樂(lè)平； 骶管封閉

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上的常見(jiàn)病及多發(fā)病，對(duì)正規(guī)保守治療無(wú)效者則需行腰椎融合術(shù)治療，但術(shù)后部分患者仍可存在下肢疼痛和(或)麻木等癥狀，臨床上統(tǒng)稱“術(shù)后殘余神經(jīng)痛”[1]，經(jīng)應(yīng)用止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及理療等綜合治療后可有一定的緩解，但遠(yuǎn)期效果欠佳，嚴(yán)重者甚至需行腰椎翻修術(shù)治療，但術(shù)后仍有部分患者殘留永久性下肢疼痛和(或)麻木癥狀，給患者帶來(lái)巨大痛苦，嚴(yán)重影響生活及生存質(zhì)量。因此，通過(guò)本文研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)行臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉治療后，可顯著改善下肢疼痛麻木等殘余神經(jīng)痛癥狀，使患者減輕痛苦，提高生活及生存質(zhì)量，因而具有顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院2015年1月至12月、年齡40～59歲的單節(jié)段(腰4～5或腰5-骶1)LDH患者90例(除外腰椎結(jié)核或腰椎腫瘤等疾病)，男女各45例，經(jīng)正規(guī)保守治療4周無(wú)效且VAS≥5分者，先行腰椎融合術(shù)(要求：術(shù)中出血量<300mL、手術(shù)時(shí)間<3h且術(shù)中無(wú)神經(jīng)副損傷)治療，術(shù)后應(yīng)用甘露醇150mL日1次靜點(diǎn)治療2周，術(shù)后第2周仍存留下肢疼痛或(和)麻木等殘余神經(jīng)痛癥狀者，且對(duì)神經(jīng)妥樂(lè)平及鹽酸利多卡因注射液無(wú)過(guò)敏者，完全隨機(jī)等分三組(每組30人)：A組(對(duì)照組)，B組(骶管封閉組)，C組(臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉組)，其組間性別、年齡等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法：三組患者均于術(shù)后第15天在手術(shù)室或無(wú)菌處置室進(jìn)行封閉術(shù)治療：A組：臀上、臀中皮神經(jīng)處應(yīng)用0.9%生理鹽水2mL局部封閉；B組：局麻后應(yīng)用2%利多卡因2mL+神經(jīng)妥樂(lè)平1支的混合液注入骶管內(nèi)；C組：局麻后行臀上、臀中皮神經(jīng)卡壓松解，再應(yīng)用2%利多卡因2mL+神經(jīng)妥樂(lè)平1支的混合液局部封閉；所有患者均于術(shù)后第2周起應(yīng)用，共6周。

1.3 觀察指標(biāo)：三組患者于治療后第1、2、3、4周，第6、8、10……24周(每2周檢測(cè)1次)進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)、腰椎功能評(píng)分量表(JOA)評(píng)分，以及臨床改善率測(cè)定：≥50%為顯效，25～50%為有效，<25%為無(wú)效。

2 結(jié) 果

表1 三組患者VAS評(píng)分對(duì)比

注：C組與A、B兩組相比較，P<0.05

2.1 三組患者VAS評(píng)分對(duì)比情況：C組患者術(shù)后第1周、第2～4周、第5～10周、第11～16周、第17～24周的VAS評(píng)分分別為3.3±0.6、1.0±0.1、0.7±0.2、0.6±0.1、0.3±0.8，其VAS評(píng)分顯著低于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者JOA評(píng)分對(duì)比情況：C組患者術(shù)后第1周、第2～4周、第5～10周、第11～16周、第17～24周的JOA評(píng)分分別為11±0.8、14±2.1、17±1.8、22±0.9、24±1.2，其JOA評(píng)分顯著高于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者JOA評(píng)分對(duì)比

注：C組與A、B兩組相比較，P<0.05

2.3 三組患者臨床改善率對(duì)比情況：C組患者術(shù)后第1～4周、第5～14周、第15～24周臨床改善率分別為36.67%、53.33%、86.67%，其臨床改善率顯著高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者臨床改善率對(duì)比

注：C組與A、B兩組相比較，P<0.05

3 討 論

腰椎融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的重要手術(shù)方式，術(shù)后可明顯改善患者下肢疼痛、麻木等神經(jīng)受壓癥狀，但遠(yuǎn)期觀察及臨床數(shù)據(jù)表明，術(shù)后仍有較多患者長(zhǎng)期存在下肢疼痛或(和)麻木等殘余神經(jīng)痛癥狀[2,3]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，神經(jīng)妥樂(lè)平，即：牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液，其具有良好的修復(fù)神經(jīng)損傷、緩解神經(jīng)疼痛、改善神經(jīng)生理功能的重要作用，單純應(yīng)用此藥治療即可有一定的臨床療效，但部分患者無(wú)效或停藥后下肢疼痛麻木等殘余神經(jīng)痛癥狀可再次復(fù)現(xiàn)，仍給臨床患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦[4]。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)及研究表明：LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛原因頗為復(fù)雜，其多與術(shù)中神經(jīng)根減壓不徹底、術(shù)中神經(jīng)根過(guò)度牽拉或損傷、術(shù)后神經(jīng)根粘連，以及臀上、臀中皮神經(jīng)卡壓等多種因素相關(guān)[5]，因此本文將臀上、臀中皮神經(jīng)松解后，再將神經(jīng)妥樂(lè)平進(jìn)行神經(jīng)周圍處封閉治療，從而觀察LDH術(shù)后患者殘余神經(jīng)痛的緩解情況及VAS、JOA和臨床改善率的比較。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明：三組實(shí)驗(yàn)組對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛的治療均有一定療效，其①在VAS評(píng)分上相比較：臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉術(shù)治療組患者術(shù)后第1周、第2～4周、第5～10周、第11～16周、第17～24周的VAS評(píng)分顯著優(yōu)于局部注射組和骶管封閉組，實(shí)驗(yàn)周期結(jié)束時(shí)C組VAS評(píng)分優(yōu)于A組近11倍、優(yōu)于B組近8倍；②在JOA評(píng)分上相比較：C組患者術(shù)后第1周、第2～4周、第5～10周、第11～16周、第17～24周的JOA評(píng)分顯著優(yōu)于A、B兩組，實(shí)驗(yàn)周期結(jié)束時(shí)C組JOA評(píng)分優(yōu)于A組近2.4倍、優(yōu)于B組近1.7倍；③在臨床改善率對(duì)比上：C組患者術(shù)后第1～4周、第5～14周、第15～24周臨床改善率分別為36.67%、53.33%、86.67%，臨床改善率也顯著優(yōu)于A、B兩組，實(shí)驗(yàn)周期結(jié)束時(shí)C組臨床改善率優(yōu)于A組近6.5倍、優(yōu)于B組近2.6倍。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明：C組無(wú)論是在VAS、JOA評(píng)分上，還是在臨床改善率上均顯著優(yōu)于A、B兩組，并隨實(shí)驗(yàn)時(shí)間的延長(zhǎng)、其療效越趨于顯著效果，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：C組臨床效果優(yōu)良、B組一般、A組最差，證明：C組臨床效果顯著優(yōu)于A、B兩組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)對(duì)LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛治療的臨床實(shí)驗(yàn)研究中結(jié)果表明：三組實(shí)驗(yàn)組均有一定療效，但臀上、臀中皮神經(jīng)松解聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉術(shù)組治療LDH術(shù)后殘余神經(jīng)痛的療效尤為顯著。臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)臀上、臀中皮神經(jīng)卡壓的原因可能為：①腰椎融合術(shù)后，使原有受壓嚴(yán)重的腰椎脊神經(jīng)突發(fā)松弛、而導(dǎo)致臀上、臀中皮神經(jīng)過(guò)度位移而致皮神經(jīng)卡壓且進(jìn)行性加重；②腰椎間盤突出患者術(shù)前可能并存臀上及臀中皮神經(jīng)卡壓，而腰椎脊神經(jīng)受壓癥狀重于皮神經(jīng)卡壓癥狀、從而未忽略了皮神經(jīng)卡壓，經(jīng)行腰椎融合術(shù)而解除了腰椎脊神經(jīng)受壓，從而術(shù)后表現(xiàn)出原有皮神經(jīng)受壓癥狀加重而出現(xiàn)類似殘余神經(jīng)痛癥狀；③受壓過(guò)久的腰椎脊神經(jīng)周圍循環(huán)缺血，經(jīng)神經(jīng)根減壓術(shù)后出現(xiàn)缺血性再灌注損害，從而出現(xiàn)殘余神經(jīng)痛癥狀等等。因此，經(jīng)行臀上、臀中皮神經(jīng)松解術(shù)，加之聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平封閉術(shù)緩解神經(jīng)粘連、修復(fù)神經(jīng)損傷、緩解神經(jīng)痛且改善神經(jīng)生理功能治療后，可顯著緩解LDH術(shù)后下肢疼痛、麻木等殘余神經(jīng)痛癥狀，從而大大緩解了臨床患者的痛苦，因此具有顯著的臨床療效及臨床治療意義。

[1] 張西峰，王巖，劉鄭生，等.神經(jīng)妥樂(lè)平治療腰椎間盤突出術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的臨床觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(1)：21～23.

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[5] 李桂成．腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的原因及其防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2013，4(2)：138～143.

Superior and Middle Gluteal Nerve NeurolysisCombined with Neurotropin Close Treatment for LDHPostoperative Remaining Nerve Neuralgia

XUKun，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，HebeiChengde067000，China)

Objective:To observe the clinical curative effect of superior and middle gluteal nerve neurolysis combining with neurotropin close treatment for LDH (protrusion of lumbar intervertebral disc) postoperative remaining nerve neuralgia. Methods: 90 LDH cases of the age between 40～59 years old (45 female cases and 45 male cases) who were insensitive to four weeks of regular conservative treatment, VAS 5 and still got lower limb pain or (and) numbness at the second week after undergoing waist 4～5 or waist 5- sacrum 1 removal of nucleus pulposus, intervertebral fusion surgery were randomly divided into three groups, 30 cases in each group: group A (testing control group), group B (shinbone tube seal), group C (superior and middle gluteal nerve neurolysis combining with neurotropin close treatment). After 24 weeks of treatment, observed the clinical curative effect of group C treating LDH postoperative remaining nerve neuralgia and VAS, JOA,clinical periodscore. Results: The clinical curative effect and VAS, JOA,Clinical periodscore score of group C (superior and middle gluteal nerve neurolysis combining with neurotropin close treatment) were significantly better than that of group A and group B,the differences was statistically significant (P<0.05).Conclusion: Superior and middle gluteal nerve neurolysis combining with neurotropin close treatment can significantly relieve symptoms of LDH postoperative remaining nerve neuralgia and reduce patients'clinical pain, so it is of significant clinical curative effect and treatment significance.

Lumbar spinal fusion; Remaining nerve neuralgia; Nerve entrapment; Neurotropin; Sacral canal blocking

河北省承德市科技支撐項(xiàng)目，(編號(hào)：20151043)

1006-6233(2017)08-1272-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.011