史 欣， 杜 嵐， 蘇 青， 田 藝

(陜西省西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安 710004)

孕7～15周空腹血糖水平和血脂水平診斷GDM發(fā)生的價(jià)值

史 欣， 杜 嵐， 蘇 青， 田 藝

(陜西省西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科， 陜西 西安 710004)

目的：探討孕7～15周空腹血漿葡萄糖水平和血脂水平對妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)發(fā)生的臨床預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析2012年5月至2016年12月來我院行常規(guī)產(chǎn)前檢查的1480例孕婦的臨床資料。根據(jù)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。結(jié)果：將孕婦分為GDM組(152例)和對照組(1328例)，通過單因素及多因素分析GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，繪制獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線，計(jì)算AUC，判斷各指標(biāo)在GDM診斷中的預(yù)測效果。結(jié)果：GDM組的年齡(30.78±3.28)、BMI(22.55±2.87)、孕次(2.12±1.08)和FPG水平(4.98±0.37)、TG水平(1.51±0.68)、TC水平(4.71±0.76)、LDL-C水平(2.12±0.49)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，HDL-C水平(1.99±0.35)低于對照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡大、BMI高、孕次多、FPG及TG高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。ROC曲線分析顯示BMI、FPG、TG的AUC分別為0.811、0.792、0.729。結(jié)論：年齡大、BMI高、孕次多、FPG及TG高是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷價(jià)值BMI>FPG>TG，通過對這指標(biāo)的評估可幫助臨床醫(yī)生預(yù)測GDM的高危孕婦，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對孕婦進(jìn)行更好的管理，降低GDM的發(fā)生率。

GDM； FPG； 血 脂

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是一種妊娠期間高發(fā)的內(nèi)分泌疾病，指首次在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖耐量異常[1]。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療診斷水平的提高，GDM的發(fā)生率及檢出率逐漸增高。有研究[2,3]報(bào)道GDM對母親及子代均有不利影響，如妊娠期間高血糖會使巨大兒、子癇等的發(fā)生率提高，而GDM的母親生產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會高于妊娠期間血糖正常的婦女。因此，妊娠期保持良好的血糖水平，對母親及子代均有重要意義。根據(jù)2014年妊娠合并糖尿病診治指南[4]，推薦未診斷為孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，進(jìn)行GDM的篩查。雖然常規(guī)的篩查提高了GDM的早期診斷率，但是部分GDM孕婦在孕早期表現(xiàn)不明顯，很難在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而耽誤診斷和治療。有研究[5,6]證實(shí)如果在孕早期篩選出高危人群，對這部分人群進(jìn)行飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，可以一定程度減少GDM的發(fā)生。本研究探討孕早期(孕7～15周)空腹血漿葡萄糖水平(FPG)和血脂水平對GDM的診斷價(jià)值，以便臨床醫(yī)生對GDM的高危人群進(jìn)行分級管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2012年5月至2016年12月在本院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院建卡并正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢；②于孕7～15周行FPG、血脂檢查；③于孕24～28周行OGTT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓等基礎(chǔ)疾?。虎陔p胎或多胎；③資料不全者。共納入1480例孕婦，參照美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以O(shè)GTT結(jié)果為指標(biāo)，診斷為GDM的有152例；糖耐量正常的為對照組，共1328例。我院倫理委員會批準(zhǔn)研究進(jìn)行，入選對象在研究開始前知情并簽署同意書。

1.2 方法:根據(jù)孕婦首次檢查時(shí)登記的信息收集孕婦的基本信息，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、孕次、產(chǎn)次；孕婦在檢測FPG及血脂前需空腹8～12h，然后抽取靜脈血于檢驗(yàn)科檢測；通過檢驗(yàn)科的數(shù)據(jù)庫收集孕7～15周FPG、血脂(總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C))以及孕24～28周的OGTT結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究的指標(biāo)包括年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C均為計(jì)量資料，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，以篩選GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制獨(dú)立危險(xiǎn)因素受試者工作特征曲線(receiveroperating characteristic curve, ROC)，計(jì)算AUC，以判斷各指標(biāo)的診斷效果，以P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本信息:本研究共納入1480例患兒，其中GDM組152例，對照組1328例。GDM組和對照組孕婦的基本信息，包括年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次比較見表1，其中GDM組發(fā)病的平均年齡與孕前BMI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GDM組的孕次也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組產(chǎn)次無顯著差異(P>0.05)。

表1 GDM組與對照組一般資料分析±s)

2.2 研究對象孕7～15周FPG和血脂水平比較:檢測兩組孕婦的孕7～15周時(shí)血液FPG和TC、TG、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)，GDM組的FPG、TG、TC、LDL-C高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；至于HDC-L在GDM組低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組孕婦孕7～15周時(shí)血液FPG和血脂等指標(biāo)水平分析±s)

2.3 導(dǎo)致GDM的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析，在多因素變量分析中，年齡大(P=0.045)、BMI高(P=0.032)、孕次多(P=0.026)、孕7～15周FPG高(P=0.009)及TG高(P=0.018)為GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4 ROC曲線及AUC分析:繪制BMI、FPG、TG的ROC曲線計(jì)算AUC，結(jié)果顯BMI、FPG、TG的AUC分別為0.811、0.792、0.729，診斷價(jià)值BMI>FPG>TG，見圖1。

圖1 顯BMI、FPG、TG預(yù)測GDM的ROC曲線

表3 GDM的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

GDM會嚴(yán)重影響母兒健康，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此有必要在孕早期進(jìn)行GDM的高危人群篩查，并對這部分人群進(jìn)行合理的飲食及運(yùn)動干預(yù)，控制血糖水平，從而降低GDM的發(fā)生。本研究通過納入GBM孕婦152例，糖耐量正常的孕婦1328例，從而探討孕早期FPG和血脂水平對GDM的診斷價(jià)值，以便臨床醫(yī)生通過這些指標(biāo)對GDM的高危人群進(jìn)行分級管理。

本研究中，GDM組孕婦年齡高于對照組。隨著國家“二孩”政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦日益增多。有研究[8]表明隨著年齡的增加，慢性胰島素抵抗也隨之增加，胰島β細(xì)胞功能逐漸降低，導(dǎo)致GDM的發(fā)生率也隨之增加；與許多其他研究一致[9,10]，本研究也證實(shí)年齡是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而孕次多也是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與孕次多的人年齡比孕次少的孕婦年齡相對較大有關(guān)。

BMI是目前國際上用于評估一個人胖瘦程度以及是否健康的重要指標(biāo)，西方國家有數(shù)據(jù)表明孕前肥胖的孕婦GDM的發(fā)病率高于非肥胖的孕婦，而亞洲人BMI>23為超重肥胖，本研究中GDM組BMI>23者也多于對照組。有研究證明，肥胖前多有慢性高胰島素血癥，而肥胖后則發(fā)展為為胰島素抵抗。GDM的代謝情況為“慢性胰島素抵抗”與孕晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加，或者是胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加不足以抵消胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[11]。因此，肥胖孕婦GDM發(fā)生率顯著高于BMI正常的孕婦。另外也有研究[12]報(bào)道，體質(zhì)量迅速增加是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。BMI預(yù)測GDM發(fā)生的AUC最大為0.811，診斷準(zhǔn)確度中等。

孕早期由于胎兒從母體獲取較多的葡萄糖以及雌孕激素的改變使母體對葡萄糖的利用增加；同時(shí)妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，而腎小球?qū)μ堑闹匚章薀o法相應(yīng)增加，使母體排糖量增加，最終導(dǎo)致妊娠期間FPG降低。有研究[13]發(fā)現(xiàn)正常妊娠時(shí)，孕婦FPG水平隨著妊娠時(shí)間的延長而逐漸降低，而GDM孕婦在孕早期FPG水平就已經(jīng)高于正常妊娠的婦女。Riskin-Mashiah等[14]研究也發(fā)現(xiàn)孕早期FPG可以很好的預(yù)測GDM，與本研究的結(jié)果相符。本研究中FPG的AUC為0.792，診斷準(zhǔn)確度中等。

正常孕婦在孕早期脂質(zhì)代謝變化不大，會從孕中期逐漸升高，在孕末期TG水平會升高至正常的2～3倍，出現(xiàn)生理性高血脂狀態(tài)[15]，而GDM孕婦TG的變化可能更大。妊娠期間脂代謝異常主要由于雌激素升高以及胰島素抵抗[16]，孕早期雌激素升高，會導(dǎo)致TG及LDL升高。Li等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)孕早期間TG升高會增加GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有研究[18]證實(shí)自由脂肪酸水平的升高可能導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，因此TG越高，胰島素抵抗可能越嚴(yán)重，這部分孕婦就更容易患GDM。TG的AUC為0.729，診斷準(zhǔn)確度一般。

TC、HDL-C、LDL-C在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為其與其他危險(xiǎn)因素有一定的重疊。

綜上所述，年齡大、BMI高、孕次多、FPG及TG高是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷價(jià)值BMI>FPG>TG，通過對這指標(biāo)的評估可幫助臨床醫(yī)生判斷是否為GDM的高危孕婦，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對孕婦進(jìn)行更好的管理，通過對高危孕婦進(jìn)行合理的飲食及運(yùn)動干預(yù)，從而降低GDM的發(fā)生。

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The Value of Fasting Blood Glucose and Serum Lipid Levelin the Diagnosis of GDM at 7～15 Weeks of Gestation

SHIXin,DULan,SUQing,etal

(TheFourthHospitalofXi'an,ShaanxiXi'an710004,China)

Objective:To explore the value of the diagnosis of gestational diabetes mellitus by using fasting plasma glucose and lipid profiles between 7 and 15 gestational weeks. Methods: A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 1480 pregnant women who had prenatal care from May 2012 to December 2016. Based on the result of oral glucose tolerance test, pregnant women were divided into two groups: GDM group (n=152) and the control group (n=1328). The risk factors of GDM were compared. Area under curve (AUC) was calculated according to receiver operator characteristic (ROC) curve to evaluate the diagnostic value of independent risk factor. Results: The result of univariate analysis showed that the age (30.78±3.28), BMI (22.55±2.87), gravidity (2.12±1.08), FPG (4.98±0.37), TG (1.51±0.68), TC (4.71±0.76), LDL-C (2.12±0.49) in GDM group were significantly higher than those in control group (P<0.05). The level of HDL-C (1.99±0.35) in the GDM group was lower than the control group (P<0.05). Multiple factors analysis showed that age, BMI, gravidity, FPG, TG were the independent risk factors. ROC curve analysis indicated that the AUC of BMI, FPG, TG was 0.811, 0.792, 0.729, respectively. Conclusion: Pregnant women with old age, or with the high level of BMI, FPG and TG are the risk factors of GDM. The diagnostic value of BMI is higher than FPG and TG, and the value of FPG is higher than TG. Monitor these factors to help the doctor determine whether the pregnant women have high risk of GDM. Thus have a better guide to clinicians, and reduce the occurrence of GDM.

GDM; FPG; Lipid

1006-6233(2017)08-1249-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.005