趙森，沈倩雯，鄭向鵬

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，上海，200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放療科，上海，200040

重視放射治療在老年腫瘤治療中的作用

趙森1，沈倩雯2，鄭向鵬2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，上海，200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放療科，上海，200040

趙森 教授

老年惡性腫瘤具有其自身的臨床特點(diǎn)，包括發(fā)展相對(duì)緩慢、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降、早期腫瘤的臨床癥狀輕微或與自身其他疾病重疊，易于漏診，導(dǎo)致隱性癌增多，發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶相對(duì)較大，死亡原因以并發(fā)癥為多見(jiàn)。老年腫瘤患者常常合并多種其他疾病，一般情況相對(duì)較差，決定了其腫瘤治療決策的復(fù)雜性和獨(dú)特性，必須兼顧腫瘤的控制和生活質(zhì)量的維持。因此，在很多患有實(shí)體性腫瘤的老年患者中，綜合治療更為重要。

放射治療是惡性腫瘤綜合性治療的重要手段之一?，F(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，不但有效地提高了放療的療效，甚至在某些腫瘤中可以獲得根治性效果，而且將與放療相關(guān)的不良反應(yīng)控制在可接受的水平。大量的臨床病例數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示，不能耐受手術(shù)或化療的老年腫瘤患者，可以從放療中顯著獲益。國(guó)內(nèi)腫瘤臨床醫(yī)師對(duì)放療的認(rèn)識(shí)仍局限于既往的傳統(tǒng)放療知識(shí)，對(duì)放療新技術(shù)所取得的重要進(jìn)展了解不多，因此加強(qiáng)多學(xué)科的合作交流和繼續(xù)教育非常必須和重要。隨著人均壽命延長(zhǎng),老齡患者的腫瘤發(fā)病呈上升趨勢(shì)，重視放射治療在老年腫瘤綜合治療中的作用不僅有助于增強(qiáng)療效，同時(shí)具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

1 肺癌

在老年患者中，肺癌仍然是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。近年來(lái)，肺癌的綜合性治療進(jìn)展迅速。然而，因各種合并疾病的存在，老年患者常常無(wú)法從這些新進(jìn)展（特別是化療和靶向治療）中獲益。放療在老年肺癌治療中的地位仍然重要。在早期非小細(xì)胞肺癌中，立體定向放療（SBRT）越來(lái)越受到重視。SBRT在70歲以上老年人中使用的安全性也已在回顧性和前瞻性臨床研究中得到證實(shí)，尤其是不能耐受手術(shù)的老年患者是其重要的適應(yīng)人群。來(lái)自STARS研究和ROSEL研究的有限數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于可手術(shù)的早期肺癌，SBRT放療組與手術(shù)治療組的療效無(wú)差異[1]。美國(guó)1999-2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，由于放療技術(shù)的發(fā)展，75歲以上早期肺癌患者接受手術(shù)和支持治療的比例明顯下降，而放療的比例增加（由26%增加至43%），與之相應(yīng)的是患者的生存和生活質(zhì)量的改善。

對(duì)于進(jìn)展期的非小細(xì)胞肺癌老年患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估，部分患者可考慮予以同步或序貫放化療，在不嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的前提下，提高腫瘤控制效果。有研究顯示，對(duì)年齡超過(guò)70歲的III期非小細(xì)胞肺癌患者使用同步放化療時(shí)，放療劑量控制在42Gy左右（15次），患者的總生存和生活質(zhì)量均優(yōu)于單純化療者[2]。顯然，放化療的劑量和療程需要進(jìn)一步優(yōu)化，特別是聯(lián)合化療時(shí)選擇常規(guī)的雙藥方案還是單藥方案仍需斟酌，以盡可能減輕聯(lián)合治療對(duì)肺和心臟的毒性。對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌老年患者，目前的規(guī)范仍然是同步放化療，放療每天兩次，總劑量45Gy，化療方案則以順鉑和依托泊苷為首選。盡管有回顧性分析研究顯示此方案在老年患者中的療效差于較年輕患者，但在有新的可靠的方案出現(xiàn)前，這依然是一線治療方案。

2 前列腺癌

對(duì)于老年前列腺癌，根治性手術(shù)并發(fā)癥多，而根治性放療療效與手術(shù)相當(dāng)，因此值得考慮。前列腺癌發(fā)展緩慢，老年患者合并疾病多，最終死于非腫瘤因素的情況也很常見(jiàn)。因此，在制定治療計(jì)劃時(shí)，需特別注意根據(jù)患者情況評(píng)估其預(yù)期壽命與腫瘤危險(xiǎn)程度，以避免過(guò)度或者不足的治療。目前缺乏針對(duì)低危前列腺癌老年患者的高級(jí)別臨床研究數(shù)據(jù)，但回顧性研究顯示，單純放療就可以提供有效的腫瘤控制；前瞻性的臨床試驗(yàn)也顯示，對(duì)于這些患者是否聯(lián)合內(nèi)分泌治療對(duì)于長(zhǎng)期生存的影響微乎其微。對(duì)于中危前列腺癌，短期內(nèi)分泌治療（4～6）個(gè)月，能夠改善放療療效；長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療是高危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。此外目前在研究中的大分割放療方案以較短的放療療程更便捷于老年患者的治療，如在HYPRO研究中，對(duì)比了短程4周（19次）放療方案和標(biāo)準(zhǔn)的8周（39次）方案，兩個(gè)方案的療效相似，僅在≥2度泌尿系統(tǒng)毒性方面，短程方案略高于標(biāo)準(zhǔn)方案[3]。

放射性直腸炎和膀胱炎是前列腺癌放療的主要毒副反應(yīng)。除了改進(jìn)放療計(jì)劃的質(zhì)量（IMRT/VMAT）和準(zhǔn)確治療擺位外，特別要重視在線影像引導(dǎo)技術(shù)（OBI）的使用。常規(guī)應(yīng)用OBI糾正靶區(qū)位移，同時(shí)規(guī)避直腸和膀胱有助于降低前列腺癌放療毒副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性，尤其是II度以上直腸炎的發(fā)生，這對(duì)于生活質(zhì)量的維持非常重要。前列腺癌是最能體現(xiàn)影像引導(dǎo)放療（IGRT）價(jià)值的腫瘤之一。

3 消化道腫瘤

老年患者消化道腫瘤多處于進(jìn)展期，甚至晚期，因此多以綜合性姑息和支持治療為主。如胰腺癌患者常常無(wú)法進(jìn)行化療、手術(shù)、甚至常規(guī)療程放療，SBRT是一種值得考慮的腫瘤控制或減瘤治療方式。對(duì)無(wú)法手術(shù)的胰腺癌治療病例研究顯示，單藥吉西他濱化療聯(lián)合SBRT治療的胃腸道不良反應(yīng)輕微，患者的中位生存時(shí)間為13.9月；在80歲及以上患者中，單純立體定向放療（30-36Gy/3次）或放射外科手術(shù)（24Gy/單次）可一定程度上緩解局部癥狀，3度以上毒性反應(yīng)少見(jiàn)[4]。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌，近年來(lái)提倡采用同步放化療和術(shù)前放療。術(shù)前放療方式有長(zhǎng)療程同步放化療和短程單純放療，這兩種方式都在老年人群中得到比較好的耐受和應(yīng)用。長(zhǎng)療程同步放化療后，一些老年患者有達(dá)到完全緩解的可能，從而可以考慮將手術(shù)作為復(fù)發(fā)后的挽救治療。消化道腫瘤易于發(fā)生肝、肺等部位的孤立性或寡轉(zhuǎn)移，對(duì)轉(zhuǎn)移灶予以SBRT治療亦可以達(dá)到較好的局控效果。

4 乳腺癌

老年乳腺癌雌激素受體陽(yáng)性比例較年輕患者高，病灶累及范圍往往相對(duì)局限。70歲以上行保乳手術(shù)治療的患者局部復(fù)發(fā)率雖然較年輕患者低，但免除放療仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，盡管進(jìn)行了大量基于分子分型和臨床-基因組學(xué)的研究，目前仍無(wú)可靠方法鑒別低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，因此對(duì)于70～79歲的保乳患者，若無(wú)嚴(yán)重合并疾病，術(shù)后仍需常規(guī)放療；對(duì)于80歲及以上的患者，可予以術(shù)后密切觀察，暫不放療[5]。放療新技術(shù)同樣惠及乳腺癌患者，以大分割放療和部分乳腺放療（APBI）為具代表性。前者由于療程相對(duì)較短，尤其適合老年人群；而APBI僅針對(duì)瘤床周?chē)?～2cm范圍，而非全乳腺進(jìn)行放療，因此可減輕對(duì)心肺等重要器官的影響，但其適應(yīng)證較為嚴(yán)格，目前仍以臨床試驗(yàn)研究為主。

5 展望

1999年，WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，約45%惡性腫瘤可以治愈,其中22%為手術(shù)治愈,放療貢獻(xiàn)為18%,化療和其他療法約5%。隨著對(duì)腫瘤研究的深入和相關(guān)治療技術(shù)的發(fā)展，這些數(shù)據(jù)可能有不同程度的變化，但在老年腫瘤患者中，放療的作用更為突出。不單單在上述常見(jiàn)腫瘤的老年患者中是如此，在其他實(shí)體性腫瘤中放療也可起到減瘤和提高生活質(zhì)量的作用。從循證醫(yī)學(xué)角度看，針對(duì)70歲以上老年患者的前瞻性臨床放療試驗(yàn)的高等級(jí)證據(jù)并不多，其他年齡段的重要研究結(jié)果是否適用于這一年齡段人群仍有爭(zhēng)議。總而言之，對(duì)于老年腫瘤患者的放射治療，應(yīng)堅(jiān)持以個(gè)體化治療為原則，在嚴(yán)格的老年?duì)顟B(tài)和體質(zhì)評(píng)估以及風(fēng)險(xiǎn)獲益分析的基礎(chǔ)上，兼顧腫瘤控制和生活質(zhì)量，制定最佳的臨床治療方案；在實(shí)施過(guò)程中，盡可能予以影像引導(dǎo)，做到精確放療。此外，在條件允許的情況下，開(kāi)展多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究獲得高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)對(duì)于治療方案的完善意義重大。

[1]Chang JY,Senan S,PaulMA,.Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage Inon-small-cell lung cancer:a pooled analysis of two random ised trials[J]. LancetOncol,2015,16(6):630-637.

[2]Strom HH,BremnesRM,Sundstrom SH,.How doelderly poorprognosispatients toleratepalliative concurrentchemoradiotherapy for locally advanced Non-Small-Cell lung cancer stage III?A subsetanalysis from aclinicalphase IIItrial[J].Clin Lung Cancer,2015,16(3):183-192.

[3]A luw iniS,Pos F,Schimmel E,.Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for patients w ith prostate cancer(HYPRO):acute toxicity results from a random ised non-inferiority phase3 trial[J].LancetOncol,2015,16(3): 274-283.

[4]Herman JM,Chang DT,Goodman KA,.Phase2multi-institutional trial evaluating gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for patientsw ith locally advanced unresectable pancreaticadenocarcinoma[J].Cancer,2015,121(7):1128-1137.

[5]Kunkler IH,Williams LJ,Jack WJ,.Breast-conserving surgery w ith or w ithout irradiation in women aged 65 years or olderw ith early breast cancer(PRIME II):a random ised controlled trial[J].LancetOncol,2015,16(3):266-273.

2017-05-23）

趙森，原復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。趙森教授是上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放療專(zhuān)科分會(huì)成立的主要發(fā)起人并連任該專(zhuān)科分會(huì)三屆主任委員及兩屆上海市醫(yī)學(xué)會(huì)理事，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放療專(zhuān)科分會(huì)終身名譽(yù)主任。趙森教授在二維放療的時(shí)代發(fā)展了多種實(shí)用技術(shù)，如食管癌定位板、乳腺癌等中心模擬定位技術(shù)、淋巴瘤大面積鉛模不規(guī)則野技術(shù)等等。早在三維放療傳入我國(guó)之前，趙森教授就利用普通模擬機(jī)和計(jì)算器實(shí)現(xiàn)了肺癌多靶和全腦全脊髓照射非共面野無(wú)縫銜接技術(shù)等基于三維理念的適形放療。

（本文編輯：陳培蓮）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81472794）

鄭向鵬，zhengxp@fudan.edu.cn