宋文閣

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，山東省疼痛臨床研究中心，濟(jì)南250012

·專家論壇·

老年癌痛患者微創(chuàng)治療

宋文閣

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，山東省疼痛臨床研究中心，濟(jì)南250012

宋文閣 教授

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，60%以上的癌癥患者為65歲以上的老年人，比其他年齡組高11倍，70%癌癥患者的死亡年齡在65歲以上。隨著老齡人口的增加而上升，預(yù)計(jì)比例呈上升趨勢(shì)。疼痛是腫瘤患者最常見的癥狀，晚期患者中70%～90%伴有疼痛。鎮(zhèn)痛效果是晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，在心理和其他因素的制約下，直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。隨著姑息護(hù)理及臨終關(guān)懷的發(fā)展，癌痛患者疼痛的診斷治療必然是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的變化過程。理想的癌痛治療目標(biāo)是緩解疼痛50%以上，唯有如此才能改善睡眠，減輕抑郁狀態(tài)，改善功能及提高生命質(zhì)量。

藥物鎮(zhèn)痛依然是癌痛治療的主要方法。但與青壯年患者相比，老年腫瘤患者基礎(chǔ)疾病多，各臟器功能下降，因此應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，緩慢滴定，隨時(shí)調(diào)整用藥方案，以防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

如果應(yīng)用較大劑量鎮(zhèn)痛藥物或更換品種劑型仍不能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，抑或不良反應(yīng)嚴(yán)重，乃致不能耐受鎮(zhèn)痛藥物治療，則適時(shí)適度的微創(chuàng)治療即成為患者減輕疼痛提高生命質(zhì)量的唯一選擇。

1 老年癌痛患者微創(chuàng)治療的適應(yīng)證及禁忌證

(1)一般來說，應(yīng)用較大劑量鎮(zhèn)痛藥物或更換品種劑型仍不能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，抑或不良反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受鎮(zhèn)痛藥物治療，則已具有微創(chuàng)治療適應(yīng)證。但由于老年癌痛患者全身狀況惡化，對(duì)復(fù)雜手術(shù)耐受性差，故應(yīng)全面評(píng)估，權(quán)衡微創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)及可能的效果，慎重做出治療決策。

(2)絕對(duì)禁忌證包括：1）全身感染發(fā)熱性疾??；2）凝血機(jī)制不全，如血友病、血小板減少癥；3）手術(shù)部位有難以避開的感染病灶；4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；5）傳染性疾病如骨結(jié)核、梅毒等活動(dòng)期。

(3)相對(duì)禁忌證包括：）白血細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高；2）一般情況較差不能長時(shí)間固定姿勢(shì)者；3）椎管有節(jié)段性腫瘤轉(zhuǎn)移；4）患有肺癌或肺部轉(zhuǎn)移癌合并肺部感染；5）傳染性疾病如骨結(jié)核、梅毒等靜止期。

2 老年癌痛的特點(diǎn)與評(píng)估

與青壯年患者相比，老年患者心排出量下降，心血管儲(chǔ)備功能不足；肺順應(yīng)性降低，肺代償能力減退；中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮退變，腦血流不足，易于發(fā)生腦血管意外事件；胃腸道保護(hù)屏障缺損，合并胃底靜脈曲張者更易于出血甚至穿孔；肝腎功能減退，藥物排出及生物代謝能力減低。因此老年癌痛患者的特點(diǎn)是：發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重；基礎(chǔ)疾病多，器官功能差；身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差；對(duì)抗癌治療順應(yīng)性差；對(duì)姑息治療依賴性強(qiáng)；對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)耐受性差。

因此對(duì)老年癌痛患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）老年癌癥患者的疼痛不僅僅源于癌癥，可能同時(shí)伴有其他疾病導(dǎo)致的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、膽囊炎、糖尿病、肩周炎等。必須清楚了解既往慢性疼痛病史。

（2）隨著年齡的增長，神經(jīng)骨骼肌肉的病變會(huì)影響癌痛程度的準(zhǔn)確評(píng)估；老年人主觀上會(huì)低估疼痛癥狀，加之有些老年人存在不同程度的認(rèn)知障礙，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、家屬及陪護(hù)人員注重更多的檢測(cè)疼痛行為；對(duì)于有視覺損害和認(rèn)知障礙的老年人，疼痛級(jí)別的測(cè)定有困難，就要求醫(yī)生必須了解各種評(píng)估工具的可靠性和有效性。

（3）老年患者疼痛水平變化頻繁，老年人對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，體內(nèi)環(huán)境脆弱，易受各種內(nèi)外因素影響，使得老年人一天之內(nèi)疼痛等級(jí)評(píng)分波動(dòng)明顯。

（4）通常老年人對(duì)疼痛感受遲鈍，對(duì)止痛藥物的使用顧慮大，加之患有其他疾病服用藥物多，若不是被疼痛折磨難以入睡，一般是很難接受止疼藥物。對(duì)止痛藥物應(yīng)按時(shí)服用而非按需服用的原則難以理解，易于放棄按時(shí)服藥，而堅(jiān)持按需服藥。

（5）密切關(guān)注老年人的心理狀況，心理因素可能導(dǎo)致或加重疼痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理抑郁癥和焦慮癥，防止自殺，緩解抑郁導(dǎo)致的人際沖突，消除對(duì)家人、朋友、照顧者的誤解。

3 常用微創(chuàng)治療技術(shù)及實(shí)施體會(huì)

鞘內(nèi)注藥系統(tǒng)（intrathecal drug delivery system，IDDS）植入術(shù)為首選治療方法。蛛網(wǎng)膜下腔植入細(xì)導(dǎo)管,經(jīng)皮下隧道與注藥盒(port)或注藥泵（pump）相連，注藥盒或注藥泵固定在身體合適位置（胸壁或下腹）的皮下，經(jīng)注藥盒或注藥泵連續(xù)或定時(shí)注入或泵入設(shè)定濃度、劑量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。這種方法用藥劑量小，只為口服給藥的三百分之一，且效果確切,不良反應(yīng)小，是目前最常用的微創(chuàng)技術(shù)。即使有相對(duì)禁忌證，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下，多能如期完成手術(shù)操作。而在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛后，患者一般情況會(huì)得到明顯改善。

實(shí)施該技術(shù)需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：（1）抓緊手術(shù)時(shí)機(jī)，縮短術(shù)前等待時(shí)間，一旦失去手術(shù)機(jī)會(huì)，患者可因病情進(jìn)展及疼痛打擊而機(jī)體狀況急轉(zhuǎn)直下，呈不可逆的趨勢(shì)。（2）鞘內(nèi)用藥與無創(chuàng)給藥、注射給藥之間的等效劑量換算僅供參考，應(yīng)重新滴定，快速達(dá)到有效劑量。（3）術(shù)后72h臥床，補(bǔ)足液體，糾正腦脊液丟失，減輕或消除術(shù)后起床時(shí)的頭痛、頭暈及惡心嘔吐癥狀。(4)為避免戒斷癥狀，在術(shù)后1～2周內(nèi)應(yīng)服用原口服阿片劑量的1/3～1/4，并逐漸減量停用。(5)鞘內(nèi)用藥更注重個(gè)體化。對(duì)于背景疼痛輕微或無背景疼痛的患者，可以改為微量背景持續(xù)輸注，或者單純患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛。（6）不能忽視輔助用藥，可減少阿片用量，避免快速耐受的產(chǎn)生。

在IDDS術(shù)后，全身疼痛緩解，而局部疼痛緩解不理想的情況下，可以考慮輔助神經(jīng)阻滯或神經(jīng)毀損治療，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)避免產(chǎn)生鞘內(nèi)快速耐藥。對(duì)非癌痛患者而言，自然應(yīng)首先選擇神經(jīng)阻滯或射頻調(diào)節(jié)等治療方法，而慎用毀損治療。但對(duì)于癌痛患者來說，鑒于毀損治療效果更為確切，其指征可以適當(dāng)放寬。

常用神經(jīng)毀損操作包括三叉神經(jīng)周圍分支毀損、蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損、舌咽神經(jīng)毀損、肋間神經(jīng)毀損、脊神經(jīng)后支毀損、腹腔神經(jīng)叢毀損、上腹下神經(jīng)叢毀損等。其中肋間神經(jīng)毀損對(duì)刀口痛及引流口疼痛效果確切，三叉神經(jīng)周圍分支毀損、蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損、舌咽神經(jīng)毀損適于頭面部疼痛的補(bǔ)充治療。腹腔神經(jīng)叢毀損、上腹下神經(jīng)叢毀損適于腹痛的治療。

對(duì)于以頭痛為主訴的老年癌痛患者，應(yīng)慎重采用IDDS治療，因?yàn)榍蕛?nèi)注射嗎啡本身有引發(fā)頭痛的顧慮。但我們應(yīng)用IDDS治療了3例以頭痛為主訴的老年癌痛患者，均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。我們的經(jīng)驗(yàn)是，先予以單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺小劑量給藥（嗎啡0.2mg），效果滿意后再考慮植入IDDS。術(shù)中盡可能將導(dǎo)管植至頸段，造影確認(rèn)導(dǎo)管末端最終位置并確保導(dǎo)管通暢無折曲。術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵后不給予負(fù)荷量，從小劑量開始滴定，逐漸達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的狀態(tài)。

綜上所述，老年癌痛患者基礎(chǔ)疾病較多，各臟器功能下降，藥物治療依從性及耐受性差，不良反應(yīng)多見且嚴(yán)重，從而影響了藥物鎮(zhèn)痛的效果。而適時(shí)行微創(chuàng)治療，采用IDDS植入給藥，必要時(shí)結(jié)合周圍神經(jīng)毀損等治療，可大大減少阿片藥物用量，顯著降低不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果并改善老年癌痛患者生活質(zhì)量。

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2017-05-28）

宋文閣，男，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科教授、博導(dǎo)。IASP會(huì)員。《中華麻醉學(xué)》雜志、《中國疼痛醫(yī)學(xué)》雜志、《臨床麻醉學(xué)》等雜志編委。宋教授在國內(nèi)率先建立了疼痛科和疼痛臨床研究中心，創(chuàng)建了一套完整的疼痛臨床診療體系，規(guī)范了疼痛臨床的工作常規(guī)和診療原則。開展了許多疼痛性疾病的非手術(shù)治療或介入治療工作，如“脊神經(jīng)后支阻滯及針刀治療”、“神經(jīng)根粘連的椎間孔內(nèi)、外口的針刀松解”、“頸椎病序貫五法治療”、“腰椎間盤突出癥的溶盤治療”和“OA與RA的綜合治療”等。科研成果有“星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)機(jī)體免疫功能的影響”、“血漿 內(nèi)啡肽對(duì)慢性疼痛監(jiān)測(cè)價(jià)值的研究”等，其中“硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺的三條進(jìn)路”被專家鑒定為國內(nèi)外首創(chuàng)。宋教授在在中華系列雜志發(fā)表文章20余篇，主編疼痛學(xué)專著8部、參編7部。

（本文編輯：陳培蓮）

宋文閣,wenge_song@163.com