王亞力　魏敦燦　張倩　何文貞　蔡德

【摘要】 目的 回顧性分析伴心房顫動(dòng)（房顫）的老年腦卒中患者出院帶藥處方， 為合理用藥提供參考。方法 采用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)286例神經(jīng)內(nèi)科出院的伴房顫的老年腦卒中患者出院帶藥處方的潛在不適當(dāng)用藥（PIM）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 286例患者中共192例（67.13%）患者發(fā)生≥1種PIM。根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷的PIM共161例（56.29%）， 其中老年患者不適當(dāng)藥物60例（20.98%）， 與疾病或生理狀態(tài)相關(guān)的PIM 13例（4.55%）， 老年患者需慎用的藥物88例（30.77%）。Beers標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM共31例（10.84%）， 以重復(fù)用藥、藥物相互作用及用藥頻次錯(cuò)誤為主。結(jié)論 伴房顫的老年腦卒中患者出院帶藥品種多， 潛在的不適當(dāng)用藥發(fā)生率高， Beers標(biāo)準(zhǔn)可在一定程度上對(duì)老年患者提供合理用藥參考。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；心房顫動(dòng)；Beers標(biāo)準(zhǔn)；出院帶藥；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.085

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的主要原因， 房顫引起的腦卒中占所有腦卒中的15%， 死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率均高于其他類型的腦卒中 [1]。伴房顫的腦卒中患者年齡偏大、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、用藥品種繁多， 給臨床診治帶來(lái)困難。此外， 老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特殊， 藥物不良事件發(fā)生率高， 故老年患者合理用藥已成為關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。Beers標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際應(yīng)用最為廣泛的用于評(píng)價(jià)老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)的工具， 主要用于評(píng)價(jià)老年患者潛在的不適當(dāng)用藥[3， 4]。本文采用2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)某院伴房顫的老年腦卒中患者的處方進(jìn)行分析， 為合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

從本院HIS系統(tǒng)抽取2013年6月～2016年6月神經(jīng)內(nèi)科出院的患者病例， 提取年齡≥65歲， 至少包括房顫和缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）兩項(xiàng)診斷， 排除自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院治療和沒(méi)有出院帶藥的患者， 共納入286例患者。利用Excel進(jìn)行分析， 借鑒2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行潛在性不適當(dāng)用藥評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料 286例伴房顫的老年腦卒中患者， 男156例， 女130例， 年齡65～95歲， 其中65～69歲47例（16.43%）， 70～79歲137例（47.90%）， 80～89歲96例（33.57%）， >90歲6例

（2.1%）， 平均年齡（77±8）歲。

2. 2 診斷及用藥品種 286例伴房顫的老年腦卒中患者， 主要合并癥有高血壓207例（72.38%）， 動(dòng)脈粥樣硬化115例（40.21%）， 心功能不全78例（27.27%）， 糖尿病74例（25.87%）。出院帶藥1～11種， 平均出院帶藥（7±2）種， 多藥聯(lián)合應(yīng)用（≥5種）240例（83.92%）。主要用藥有調(diào)血脂藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥233例（81.47%）， 抗血小板藥物204例（71.33%）， β受體阻滯劑113例（39.51%）， 二氫吡啶類鈣拮抗劑95例

（33.22%）， 利尿劑類81例（28.32%）， 質(zhì)子泵抑制劑 63例（22.03%）， 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）57例（19.93%）， 抗凝血藥49例（17.13%）， 地高辛49例（17.13%）。

2. 3 PIM分布情況 本組調(diào)查中192例（67.13%）患者至少發(fā)生了1種PIM。依Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷的PIM共161例（56.29%）， 其中老年患者不適當(dāng)藥物60例（20.98%）。見(jiàn)表1。與疾病或生理狀態(tài)相關(guān)的PIM共13例（4.55%）。見(jiàn)表2。老年患者需慎用的藥物共88例（30.77%）， 主要是呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、卡馬西平和奧氮平， 這些藥物可能會(huì)加劇或引起抗利尿激素分泌或低鈉綜合征， 老年患者起始或改變劑量時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鈉水平， 證據(jù)等級(jí)為中級(jí)， 強(qiáng)烈建議謹(jǐn)慎使用。

Beers標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM共31例（10.84%）， 其中瑞舒伐他汀+辛伐他汀屬重復(fù)用藥， 共1例；華法林+復(fù)方磺胺甲惡唑1例， 華法林+卡馬西平1例， 華法林+奧美拉唑2例， 華法林+阿托伐他汀4例；質(zhì)子泵抑制劑+地高辛1例；胺碘酮+阿托伐他汀1例， 胺碘酮+美托洛爾1例；奧美拉唑+氯吡格雷5例；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+螺內(nèi)酯4例；卡馬西平+阿托伐他汀8例；高尿素血癥患者使用噻嗪類利尿劑1例；左氧氟沙星片“口服， 3次/d”用藥頻次錯(cuò)誤1例。

3 討論

3. 1 Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷的PIM分布特點(diǎn) 老年患者不適當(dāng)藥物中， 使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍共40例（13.99%）， 老年患者使用時(shí)有艱難梭菌感染和骨折的風(fēng)險(xiǎn)， 確需使用應(yīng)避免>8周[5]。苯二氮類藥物（BZDs）治療失眠13例（4.55%）， 該類藥物可以縮短失眠者的睡眠潛伏期， 增加總睡眠時(shí)間， 但會(huì)增加老年患者認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒與骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6， 7]。本組患者地高辛的使用率較高， 共49例（17.13%）， 心力衰竭患者使用地高辛>0.125 mg/d 并無(wú)更多獲益反而會(huì)增加毒性。抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷是心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的主要用藥， 心力衰竭和腎衰竭的患者使用時(shí)， 應(yīng)盡量避免使用阿司匹林， 以免加重病情[8]。

3. 2 Beers標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM的分布特點(diǎn) 本組調(diào)查中， Beers標(biāo)準(zhǔn)未包括的PIM主要與藥物相互作用相關(guān)。華法林屬于傳統(tǒng)口服抗凝藥物， 是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R型和S型的混合物， 其中S型異構(gòu)體比R型異構(gòu)體的抗凝效率高5倍， 主要通過(guò)細(xì)胞色素P4502C9（CYP2C9）代謝。復(fù)方磺胺甲惡唑可抑制華法林的代謝而增強(qiáng)其抗凝作用， 卡馬西平可增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的清除而抑制其抗凝作用， 經(jīng)CYP2C19代謝的奧美拉唑可抑制華法林的清除而增強(qiáng)其抗凝作用[9]， 另外有報(bào)道稱阿托伐他汀與華法林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可發(fā)生橫紋肌溶解及增加出血風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮是CYP3A4強(qiáng)大抑制劑， 阿托伐他汀同樣由CYP3A4代謝， 兩者合用可增加肌病和橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)， 如需胺碘酮與他汀類聯(lián)用時(shí)， 建議使用不經(jīng)CYP450酶系代謝的他汀類藥物如普伐他汀[10]， 此外胺碘酮與美托洛爾合用可能引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸對(duì)地高辛的破壞作用而增加其血藥濃度， 兩者合用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整地高辛的給藥劑量[11]。多項(xiàng)研究證實(shí)， 氯吡格雷與奧美拉唑均通過(guò)CYP2C19代謝， 兩者合用會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板作用[12]。多個(gè)報(bào)道顯示， 阿托伐他汀通過(guò)CYP3A4酶代謝， 卡馬西平為CYP3A4酶誘導(dǎo)劑， 兩者合用可降低阿托伐他汀藥效[13]。經(jīng)肝藥酶CYP450代謝的藥物相互作用日益受到關(guān)注， 在使用過(guò)程中應(yīng)選擇相互作用少的藥物， 如需聯(lián)用應(yīng)避免同時(shí)服用并調(diào)整給藥劑量。endprint

本研究以伴房顫的老年腦卒中患者為對(duì)象， Beers標(biāo)準(zhǔn)所列藥物的PIM發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道 [5]， Beers標(biāo)準(zhǔn)為客觀的用藥分析工具， 不能完全體現(xiàn)本組患者的潛在不適當(dāng)用藥， 但Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估老年患者潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)有重要的應(yīng)用價(jià)值， 臨床藥師應(yīng)將該標(biāo)準(zhǔn)作為深入臨床的必備工具， 結(jié)合治療指南、疾病特點(diǎn)和藥學(xué)知識(shí)， 發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)作用， 促進(jìn)合理用藥。

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[收稿日期：2017-03-09]endprint