李慧　張鵬　張學(xué)峰

【摘要】 目的 探討經(jīng)腹腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷的臨床效果。方法 6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者， 均采用腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療。觀察治療效果。結(jié)果 6例患者手術(shù)均于腹腔鏡下完成， 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min， 平均手術(shù)時(shí)間90 min。術(shù)中出血量30～50 ml， 平均術(shù)中出血量40 ml。術(shù)后均無漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d時(shí)拔除。術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡下拔出雙J管， 經(jīng)靜脈尿路造影（IVU）和B超檢查， 輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。結(jié)論 腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、抗反流效果好的優(yōu)點(diǎn)， 效果確切， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)腹腹腔鏡； 輸尿管膀胱再植術(shù)； 醫(yī)源性輸尿管損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.045

輸尿管損傷的最常見原因是醫(yī)源性損傷， 婦產(chǎn)科、普通外科、泌尿外科等手術(shù)所致。Hurd等[1]國外學(xué)者報(bào)告顯示， 在腹部和盆腔外科手術(shù)中導(dǎo)致的輸尿管損傷的發(fā)生率為0.1%～2.5%， 其中婦產(chǎn)科手術(shù)中的輸尿管損傷占75%， 源于胃腸道外科手術(shù)的損傷占 20%左右， 其他如腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)等原因?qū)е碌妮斈蚬軗p傷占5%左右。輸尿管損傷后若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而喪失直接吻合的機(jī)會(huì)， 且盆腔段輸尿管位置深存在暴露受限， 難于直接吻合， 最好行輸尿管膀胱再植。Modi等[2]曾報(bào)道了腹腔鏡下行輸尿管膀胱再植的經(jīng)驗(yàn)。本院2008年3月～2016年10月采用腹腔鏡下行輸尿管膀胱再植術(shù)治療6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者， 效果確切， 現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2008年3月～2016年10月收治的6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者為研究對象， 其中女3例， 男3例；年齡 42～61歲， 平均年齡47歲；均為單側(cè)損傷。損傷原因、部位及類型：婦產(chǎn)科手術(shù)損傷3例， 經(jīng)陰道子宮切除1例， 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)2例；普外科手術(shù)損傷2例， 均為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；泌尿外科輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)1例。6例輸尿管損傷患者均為輸尿管下段損傷。其中縫扎1例， 鉗夾3例， 電刀熱損失1例， 輸尿管進(jìn)境及鈥激光損傷1例。

1. 2 臨床表現(xiàn)及確診時(shí)間 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷主要表現(xiàn)為術(shù)液滲液或術(shù)者仔細(xì)檢查創(chuàng)面時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷， 術(shù)后延遲發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷可有發(fā)熱、腰痛、惡心、腎積水、腎功能損害等， 部分患者損傷后表現(xiàn)為輸尿管狹窄， 該組患者分別經(jīng)過靜脈尿路造影、B超、逆行上尿路造影、泌尿系造影（CTU）等檢查明確診斷。本組患者2例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 3例手術(shù)后2～10 d發(fā)現(xiàn)（平均7 d）， 泌尿外科鈥激光碎石患者系術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

1. 3 手術(shù)方法 患者平臥位或膀胱截石位， 頭低腳高位。常規(guī)建立經(jīng)腹操作通道或應(yīng)用婦科及普通外科手術(shù)切口， 置入腹腔鏡。首先于患側(cè)髂血管上方切開腹膜， 沿輸尿管走向找到輸尿管， 向腳側(cè)即膀胱方向游離輸尿管， 于輸尿管損傷處離斷（延遲發(fā)現(xiàn)患者1例為輸尿管狹窄， 于桑狹窄段上方離斷輸尿管）， 遠(yuǎn)端輸尿管用2-0可吸收線縫合或Hem-o-lok夾關(guān)閉， 觀察近心端輸尿管末端并取部分組織送病檢。沿輸尿管向上方游離， 使輸尿管足夠無張力地拉至膀胱頂部。將輸尿管末端修剪成45°斜面， 并縱行剪開管腔約0.5 cm， 于輸尿管內(nèi)置入雙J管。經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200 ml左右， 保持充盈膀胱。用超聲刀分離吻合處的膀胱肌層， 用剪刀剪開膀胱黏膜， 使切口略大于輸尿管外徑。再將輸尿管從膀胱切口送入膀胱內(nèi)2.0 cm左右， 使輸尿管末端在膀胱內(nèi)呈現(xiàn)游離狀態(tài)。用4-0可吸收線縫合輸尿管外膜與膀胱黏膜2針， 然后間斷縫合肌層， 使吻合后的輸尿管確保無張力、扭曲及成角度等現(xiàn)象。間斷或連續(xù)縫合側(cè)腹膜， 使輸尿管置于腹膜后， 吻合口附近置引流管。術(shù)后3～4 d撥除引流管， 7～10 d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)均于腹腔鏡下完成， 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min， 平均手術(shù)時(shí)間90 min。術(shù)中出血量30～50 ml， 平均術(shù)中出血量40 ml。術(shù)后均無漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d時(shí)拔除。術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡下拔出雙J管， 經(jīng)IVU和B超檢查， 輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。

3 討論

輸尿管膀胱再植術(shù)是治療輸尿管末端梗阻性疾病及輸尿管返流性疾病的常用方法。自1991年國外學(xué)者Winfield等首次報(bào)道腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)， 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展普及， 腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)已成為治療輸尿管末端梗阻性疾病或輸尿管返流性疾病的可靠手段。其吻合方法包括插入式[3]及隧道法[4]等多種。作者采用插入式完成本組手術(shù)。

插入式輸尿管膀胱再植術(shù)其抗返流機(jī)理是基于游離在膀胱內(nèi)的輸尿管末端管腔受膀胱內(nèi)壓力作用自行閉合和半乳頭抗返流原理。新建的輸尿管末端不與膀胱黏膜吻合， 而是游離在膀胱內(nèi)， 能夠有效地減少輸尿管的狹窄率。當(dāng)膀胱充盈時(shí)游離輸尿管段因受壓而使之自動(dòng)關(guān)閉或因受壓不均使游離端向一側(cè)偏倒也得以關(guān)閉， 從而制止了尿流向輸尿管的返流。輸尿管植入的深度， 是本術(shù)式抗返流成功的關(guān)鍵， 多數(shù)學(xué)者保留輸尿管游離在膀胱的長度>1 cm。最佳插入深度為1.0～1.5 cm， 此深度形成的乳頭最穩(wěn)定， 抗返流功能可靠， 狹窄再發(fā)率低， 輸尿管直徑無明顯改變。本術(shù)式輸尿管插入深度為1.0～1.5 cm。輸尿管游離于膀胱內(nèi)， 依賴于膀胱肌層對輸尿管的包埋壓力和膀胱尿液壓力達(dá)到抗返流效果， 不用膀胱內(nèi)輸尿管膀胱吻合， 而僅將輸尿管外膜于膀胱外膜固定， 防止吻合口撕裂[5-7]。

輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管損傷的手術(shù)目的是解除輸尿管損傷所致的漏尿及輸尿管狹窄， 從而保護(hù)腎功能。該手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：輸尿管再植術(shù)后輸尿管引流正常， 漏尿消失， 并且輸尿管無明顯梗阻及反流[8-10]。本組患者術(shù)后隨訪， 術(shù)側(cè)無腎積水， 無輸尿管反流表現(xiàn)。endprint

綜上所述， 腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管醫(yī)源性損傷具有下段輸尿管及膀胱暴露滿意的優(yōu)點(diǎn)， 操作簡單， 效果滿意， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值， 值得推廣。

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[收稿日期：2017-05-08]endprint