魏純琳　劉杜鵑　田寶祥

【摘要】 目的 探討擴(kuò)張背闊肌節(jié)段肌皮瓣在前胸部及腋部瘢痕攣縮畸形修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 12例（16側(cè)）前胸部或腋窩廣泛瘢痕攣縮患者應(yīng)用擴(kuò)張背闊肌節(jié)段肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)， 治療分兩期， Ⅰ期：手術(shù)切口選擇在側(cè)胸部， 醫(yī)護(hù)人員于患者預(yù)擴(kuò)張皮瓣下置入擴(kuò)張器， 提前于患者術(shù)前使用超聲定位技術(shù)觀察患者胸背動脈外側(cè)支肌皮穿支的實(shí)際情況， 確保背闊肌前緣節(jié)段肌束上使用的胸背部皮瓣能夠包含有胸背動脈外側(cè)支肌皮穿支， 而后擴(kuò)張器注水3～6個(gè)月；Ⅱ期：胸部瘢痕松解、切除， 乳腺組織復(fù)位， 腋部癱痕徹底切除、松解， 依創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)擴(kuò)張后皮瓣供區(qū)可直接縫合。以胸背動脈主干或外側(cè)支為蒂.背闊肌擴(kuò)張節(jié)段肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果 12例患者經(jīng)Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療后， 共16側(cè)皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣區(qū)域全部給予縫合并愈合良好。對患者平均隨訪時(shí)間（16.2±5.4）個(gè)月， 隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后上肢、頸肩部活動情況均得到顯著改善， 女性患者乳房牽拉癥狀基本消失， 乳房形態(tài)滿意， 原患側(cè)皮瓣在質(zhì)地、顏色上基本接近于患者提供皮瓣區(qū)域。患者背部皮膚無凹陷、畸形等異常。結(jié)論 應(yīng)用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)修復(fù)前胸部及腋部大范圍瘢痕切除后創(chuàng)面， 是一種較為理想的治療手段， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 背闊肌節(jié)段肌皮瓣擴(kuò)張； 胸部；腋部；瘢痕攣縮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.039

深度燒傷患者即使治療后也多殘留有瘢痕， 以胸部皮膚燒傷患者為例， 部分患者殘留瘢痕位置甚至蔓延至頸部、肩部， 對患者頸肩部的正?；顒釉斐刹焕绊慬1]。而部分女性胸部深度燒傷患者還會出現(xiàn)乳房牽拉癥狀， 病情嚴(yán)重者面臨乳房嚴(yán)重變形的威脅， 對女性患者乳房的美觀性、功能性造成嚴(yán)重?fù)p害[2]。采取合適的方法治療胸部深度燒傷患者殘留下的瘢痕癥狀， 尤其是女性患者兩乳房之間殘留的片狀瘢痕及攣縮畸形癥狀， 已成為當(dāng)前臨床研究的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年9月～2016年l0月本院收治的12例（16側(cè)）前胸部及腋窩廣泛瘢痕攣縮患者， 其中男6例， 女6例；年齡25～67歲。瘢痕面積為6 cm×3 cm～8 cm×6 cm，

切除瘢痕后創(chuàng)面為9 cm×5 cm～12 cm×7 cm， 皮瓣面積為11 cm×5 cm～12 cm×6 cm?；颊吖餐攸c(diǎn)是前胸部及腋部瘢痕較為集中， 患者背部及側(cè)胸皮膚基本正常。

1. 2 方法

1. 2. 1 Ⅰ期手術(shù)

1. 2. 1. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 通過超聲定位技術(shù)探查患者患側(cè)背闊肌前緣所在位置， 分析患者胸背動脈主干的走行以及期分出的內(nèi)外側(cè)支走行， 記錄患者皮支的走行情況， 做好體表登記工作。

1. 2. 1. 2 手術(shù)步驟 患者均給予全身麻醉并指導(dǎo)患者取側(cè)臥位， 上方為患側(cè)。取患者背闊肌皮瓣的軸心血管為胸背動脈， 多起自肩腫下動脈， 在背闊肌上中1/3進(jìn)入該肌， 皮瓣的上界為腋區(qū)， 下至8～10肋間隙， 內(nèi)至腋中線， 外至脊柱區(qū)。但需要修復(fù)的胸部及腋部， 最好少用背闊肌， 故在置入擴(kuò)張器時(shí)可略向前將側(cè)胸皮膚多帶些， 但要保證胸背動脈在擴(kuò)張區(qū)域， 在背闊肌前緣2 cm左右切開皮膚、皮下組織， 找到背闊肌前緣后， 在肌肉下方分離約3～4 cm， 并于患者肌肉表面沿內(nèi)側(cè)走向完成組織分離， 確保其符合術(shù)前登記的體表擴(kuò)張器腔隙范圍要求。一般于患者背闊肌頂部遺留4 cm×8 cm的肌束空間， 但注意避免肌束與患者皮膚分離。完成創(chuàng)口止血后置入擴(kuò)張器以引流， 關(guān)閉皮膚切口。患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療， 注意擴(kuò)張器需要定時(shí)注水。

1. 2. 2 Ⅱ期手術(shù) 擴(kuò)張器注水3～6個(gè)月后， 皮瓣擴(kuò)張滿意， 即可進(jìn)行胸部或腋部瘢痕松解、切除， 背闊肌節(jié)段擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。先取出擴(kuò)張器， 用透光試驗(yàn)或超聲多普勒探測血管的位置， 一般患者植入擴(kuò)張器持續(xù)注水3～6個(gè)月后即可確保皮瓣擴(kuò)張已經(jīng)達(dá)到滿意程度， 可繼續(xù)給予患者胸部、腋部瘢痕手術(shù)治療。患者期手術(shù)選擇背闊肌階段擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療， 應(yīng)先將擴(kuò)張器取出， 再次使用超聲檢測探查皮瓣血管所處位置， 注意旋轉(zhuǎn)的軸點(diǎn)至皮瓣的距離應(yīng)大于到創(chuàng)面的距離， 設(shè)計(jì)成帶蒂或島狀皮瓣。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療后， 共16側(cè)皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣區(qū)域全部給予縫合并愈合良好。對患者平均隨訪時(shí)間（16.2±5.4）個(gè)月， 隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后上肢、頸肩部活動情況均得到顯著改善， 女性患者乳房牽拉癥狀基本消失， 乳房形態(tài)滿意， 原患側(cè)皮瓣在質(zhì)地、顏色上基本接近于患者提供皮瓣區(qū)域。患者背部皮膚無凹陷、畸形等異常。

3 討論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[4]， 胸部皮膚重度受傷且殘留有瘢痕的患者多存在有明顯的頸肩部活動障礙癥狀， 女性患者乳房的美觀性、功能性也基本喪失。而對于尚未成年的胸部皮膚重度受傷患者來說， 其胸廓的后續(xù)發(fā)育、乳房結(jié)構(gòu)的發(fā)育等也會受到殘留瘢痕的嚴(yán)重影響[5]。而當(dāng)前臨床針對胸部皮膚重度受傷后殘留瘢痕患者的治療研究數(shù)量較多， 顯微外科技術(shù)、乳房再造技術(shù)等均為胸部燒傷瘢痕患者的治療提供了重要幫助[6， 7]。但值得注意的是， 上述方法在實(shí)際應(yīng)用過程中均存在一定的局限性， 同時(shí)對患者其他生理結(jié)構(gòu)也會造成一定不利影響， 亦存在手術(shù)要求較高的現(xiàn)象[8]。

本次研究中所用穿支皮瓣修復(fù)法是近些年來較為新穎的一種瘢痕植皮修復(fù)方法， 其能夠有效避免以往背闊肌皮瓣修復(fù)中存在的皮瓣臃腫缺點(diǎn)， 同時(shí)能有效保留背闊肌皮瓣的大部分功能與優(yōu)點(diǎn)。在其實(shí)際應(yīng)用進(jìn)程中， 醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)使用B超體表定位技術(shù)確定患者背闊肌前緣內(nèi)側(cè)的肌皮穿支所在位置， 皮瓣切取過程中應(yīng)注意涵蓋有肌皮穿支的肌束存在， 而在肌肉切除進(jìn)程中， 醫(yī)護(hù)人員注意肌肉深面的切除不能損害到肌束的遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)， 確保移除皮瓣的近端能夠與胸背動脈的主干亦或是外側(cè)支存在連續(xù)性， 確保肌束表面能夠與患者創(chuàng)面的皮下組織存在連續(xù)性， 從而確保皮瓣中肌皮穿支結(jié)構(gòu)的整體延續(xù)性， 有效避免穿支損傷現(xiàn)象的同時(shí)， 確保穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)仍然得以保存[9， 10]。endprint

綜上所述， 背闊肌節(jié)段肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)不失為治療前胸部、腋部廣泛瘢痕攣縮畸形一種比較理想的方法。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-03-30]endprint