蘇麗芬　洪宇

【摘要】 目的 探討既往刮宮術(shù)史對(duì)患者子宮內(nèi)膜厚度的影響。方法 選取348例婦科內(nèi)分泌?？凭驮\的患者為研究對(duì)象， 于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受經(jīng)陰道B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度， 并于排卵后7 d B超檢查當(dāng)日抽取靜脈血測(cè)定17β-雌二醇（E2）和孕酮（P）， 按年齡、既往是否有刮宮術(shù)史及刮宮次數(shù)分組比較子宮內(nèi)膜厚度。結(jié)果 排卵前和排卵后的薄型子宮內(nèi)膜患者分別占4.9%和4.0%；無(wú)刮宮史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宮內(nèi)膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無(wú)刮宮史患者排卵后7 d子宮內(nèi)膜較排卵前1 d有明顯增厚， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而有刮宮史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有刮宮史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平與無(wú)刮宮史者比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排卵前1 d和排卵后7 d， 子宮內(nèi)膜厚度均與刮宮次數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宮內(nèi)膜厚度隨既往刮宮次數(shù)的增多而逐漸變薄。結(jié)論 刮宮術(shù)會(huì)使受術(shù)者將來(lái)子宮內(nèi)膜變薄， 頻繁操作影響更嚴(yán)重， 可能影響生育潛能， 臨床上應(yīng)盡可能減少不必要的刮宮手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 刮宮術(shù)；子宮內(nèi)膜厚度；子宮內(nèi)膜容受性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.041

刮宮手術(shù)即刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)， 是婦產(chǎn)科臨床上最常用的術(shù)式， 對(duì)疑有子宮腔內(nèi)惡性病變的患者是獲取病理標(biāo)本確診的首選方法， 并且對(duì)部分良性子宮內(nèi)出血性疾病有減少出血的作用。但作為一種侵入性診治手段， 刮宮術(shù)本身對(duì)子宮內(nèi)膜具有一定的創(chuàng)傷性， 且可能出現(xiàn)繼發(fā)感染等并發(fā)癥， 因此， 刮宮術(shù)與眾多女性疾病密切相關(guān)， 對(duì)有生育要求者尤為不利。眾所周知， 子宮內(nèi)膜是胚胎種植的“土壤”， 良好的子宮內(nèi)膜容受性是妊娠獲得成功的重要條件。既往文獻(xiàn)中國(guó)內(nèi)外學(xué)者已嘗試采用多種指標(biāo)來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性， 但目前尚未有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 其中子宮內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)容受性的重要指標(biāo)。本文通過(guò)經(jīng)陰道B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度， 探討既往刮宮術(shù)史對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月在廣東省普寧市婦幼保健院婦科內(nèi)分泌?？凭驮\的患者348例。所有納入患者月經(jīng)周期正常， 無(wú)吸煙， 無(wú)肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<25 kg/m2]， 6個(gè)月內(nèi)無(wú)激素類藥物治療史， 且經(jīng)相關(guān)檢查排除子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連以及其他子宮疾病。

1. 2 方法 患者均于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受經(jīng)陰道B超檢查（B超儀器， 使用美國(guó)GELgq3型超聲診斷儀， 陰道探頭頻率10 MHz， 由專人操作）， 記錄子宮內(nèi)膜厚度（測(cè)量3次， 取平均值）。子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量方法：在凍結(jié)子宮最大矢切面圖像上， 測(cè)量自一側(cè)子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界至另一側(cè)子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界之間的距離， 即兩層子宮內(nèi)膜。患者于自然周期排卵前1 d B超檢查當(dāng)日抽取靜脈血測(cè)定17β-E2， 并于排卵后7 d B超檢查當(dāng)日抽取靜脈血測(cè)定17β-E2和P。測(cè)定方法均采用電化學(xué)發(fā)光法。所有患者按年齡（<25歲52例， 25～30歲180例， >30歲116例）、既往是否有刮宮術(shù)史（無(wú)刮宮史者105例， 有刮宮史者243例）及刮宮次數(shù)（未做刮宮的患者105例， 做過(guò)1次的患者151例， 做過(guò)2次的患者67例， 做過(guò)3次的患者14例， ≥4次的患者11例）分組比較子宮內(nèi)膜厚度。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。刮宮次數(shù)與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者的一般情況 患者年齡20～37歲， 平均年齡（28.12±

5.33）歲， 孕次0～7次， 平均孕次（2.15±1.77）次， 產(chǎn)次0～5次，

平均產(chǎn)次（1.30±1.59）次。平均BMI（22.26±1.93）kg/m2。排卵前1 d子宮內(nèi)膜平均厚度（9.77±0.81）mm， 其中薄型子宮內(nèi)膜（≤7 mm）患者占4.9%（17/348）；排卵后7 d子宮內(nèi)膜平均厚度（10.11±1.10）mm， 其中薄型子宮內(nèi)膜患者占4.0%（14/348）。

2. 2 無(wú)刮宮史和有刮宮史患者子宮內(nèi)膜厚度及激素水平的比較 無(wú)刮宮史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宮內(nèi)膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無(wú)刮宮史患者排卵后7 d子宮內(nèi)膜較排卵前1 d有明顯增厚， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而有刮宮史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有刮宮史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平與無(wú)刮宮史者比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 刮宮次數(shù)與子宮內(nèi)膜厚度的Pearson相關(guān)分析 排卵前1 d和排卵后7 d， 子宮內(nèi)膜厚度均與刮宮次數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宮內(nèi)膜厚度隨既往刮宮次數(shù)的增多而逐漸變薄。見表2。

2. 4 不同年齡段患者子宮內(nèi)膜厚度比較 30歲前子宮內(nèi)膜厚度隨著年齡的增長(zhǎng)而增厚， 而在30歲以后子宮內(nèi)膜厚度較<25歲和25～30歲變薄， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來(lái)研究提示， 無(wú)論是自然妊娠還是人工助孕技術(shù)， 良好的子宮內(nèi)膜容受性是孕卵成功著床所必需的。子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜接受胚胎的一種綜合狀態(tài)， 臨床上有多個(gè)指標(biāo)可予以評(píng)估， 但目前尚未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。得益于超聲儀器和超聲診斷技術(shù)的發(fā)展， 子宮內(nèi)膜厚度作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)， 且在一定程度上能夠客觀地反映子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育狀況， 最常用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性。既往研究發(fā)現(xiàn)， 8～10 mm厚的子宮內(nèi)膜有利于胚胎著床， 太薄或太厚的子宮內(nèi)膜均提示可能存在病變， 容受性下降[1， 2]， 但也有子宮內(nèi)膜厚度<4 mm或>19 mm成功妊娠的報(bào)道， 這與患者個(gè)體、用藥方案和測(cè)量時(shí)間的差異有關(guān)[3， 4]。endprint

臨床上常見各種原因的刮宮手術(shù)， 包括人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)后清宮、藥物流產(chǎn)不全清宮、產(chǎn)后出血清宮等， 其中計(jì)劃外妊娠導(dǎo)致的宮腔操作占有很大比例。根據(jù)臨床觀察， 這類手術(shù)會(huì)不同程度地?fù)p傷子宮內(nèi)膜或子宮肌層， 主要因?yàn)椴灰?guī)范的宮腔操作， 特別是手術(shù)操作者不熟練， 吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)高， 過(guò)度搔刮宮壁， 吸刮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 損傷到子宮內(nèi)膜。當(dāng)創(chuàng)傷深達(dá)基底層時(shí)， 子宮小動(dòng)脈血流阻力增加， 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)下降， 血管發(fā)育障礙， 子宮內(nèi)膜血流不足， 內(nèi)膜上皮生長(zhǎng)不良， 從而出現(xiàn)薄型子宮內(nèi)膜[5， 6]。除子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷外， 各種原因引起的雌激素水平及其作用不足、多囊卵巢綜合征（PCOS）、結(jié)核感染等均與子宮內(nèi)膜“薄”相關(guān)。目前， 薄型子宮內(nèi)膜的定義尚未達(dá)成共識(shí)， 現(xiàn)有的研究最常使用的薄型子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)主要是B超檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)：超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8 d或人絨毛膜促性腺激素（HCG）或激素替代療法（HRT）孕激素使用日<7～8 mm。根據(jù)Shufaro等[7]報(bào)道， 40歲以下婦女薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率為5%， 而在40歲以上女性中則高達(dá)25%。本研究中， 排卵前和排卵后的薄型子宮內(nèi)膜患者分別占5%和4%， 與本組患者較為年輕有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)， 無(wú)刮宮史患者無(wú)論在排卵前或排卵后子宮內(nèi)膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者（P<0.05）；無(wú)刮宮史患者排卵后子宮內(nèi)膜較排卵前有明顯增厚， 而有刮宮史患者排卵前后子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯變化；無(wú)論是在排卵前還是排卵后， 子宮內(nèi)膜厚度均與刮宮次數(shù)呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)（P<0.05）；子宮內(nèi)膜厚度會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生輕微的變化。以上結(jié)果提示， 以子宮內(nèi)膜厚度來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)狀況， 刮宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷是確切存在的， 損傷程度與刮宮次數(shù)密切相關(guān)， 而與雌孕激素水平和年齡無(wú)關(guān)， 這與近期的一些研究結(jié)果相似[8， 9]。本研究中子宮內(nèi)膜檢測(cè)結(jié)果均處于自然排卵周期， 并且已經(jīng)宮腔鏡檢查排除宮腔粘連。Zhang等[10]研究提示， 在體外受精（IVF）周期中， 子宮內(nèi)膜厚度與年齡和促排卵周期長(zhǎng)短無(wú)關(guān)， 而與血E峰值密切相關(guān)。Shufaro等[7]發(fā)現(xiàn)， 在行人工助孕的患者中， 藥物反應(yīng)不良的薄型子宮內(nèi)膜與刮宮術(shù)有關(guān)， 但并不一定意味著伴有宮腔粘連。Moon等[11]則認(rèn)為自然流產(chǎn)行清宮術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜會(huì)一過(guò)性變薄， 但對(duì)妊娠率沒有太嚴(yán)重的影響。

綜上所述， 頻繁的刮宮手術(shù)會(huì)使受術(shù)者之后的子宮內(nèi)膜變薄， 可能影響生育。臨床上， 為保護(hù)女性的生育能力、減少不必要的宮腔操作， 應(yīng)加強(qiáng)育齡男女的性健康教育， 采取正確的避孕措施和選擇適宜的受孕年齡， 盡可能做到首次妊娠即分娩和不高齡分娩， 避免人工流產(chǎn)；同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視和提高宮腔操作技術(shù)， 避免粗暴或過(guò)度刮宮。

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[收稿日期：2017-04-10]endprint