李 姣 猶景貽 彭 露 胡 靜 高 婭 舒 暢

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室(重慶 400014 )

98例兒童肺部結(jié)節(jié)影病因及臨床分析

李 姣 猶景貽 彭 露 胡 靜 高 婭 舒 暢

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室(重慶 400014 )

目的探討兒童胸部影像學肺部結(jié)節(jié)影病因組成及臨床特點。方法回顧分析2014年1月至2016年9月住院并發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影患兒的臨床及影像學資料。結(jié)果98例患兒中男58例、女40例，年齡0.2～14.8歲。臨床診斷肺部感染41例（41.8%），包括肺結(jié)核15例、肺部真菌感染13例，肺炎11例、肺吸蟲2例；肺轉(zhuǎn)移瘤28例（28.6%）；多發(fā)性肺動靜脈瘺1例；肺挫裂傷1例；病因不明27例(27.6%)。結(jié)論肺部結(jié)節(jié)影病因復雜，以感染性疾病多見，其次為肺轉(zhuǎn)移瘤；肺活檢病理檢查結(jié)果為診斷金標準。

肺部結(jié)節(jié)影； 病因； 兒童

肺部結(jié)節(jié)影是指被充氣肺組織完全包圍，邊界清晰的不透光X線陰影?？筛鶕?jù)其透光度分為實性包塊和亞實性包塊，根據(jù)其分布特點可分為中心分布、淋巴管分布、隨機分布。對于成人，國內(nèi)研究者認為0～100 mm3之間的結(jié)節(jié)惡性比例為2.0%，100～300 mm3為11.5%，300～500 mm3為5.9%，＞500 mm3為85.4%[1]，與國外研究結(jié)論相似[2]。由于肺部結(jié)節(jié)影的惡性生物學性質(zhì)，應(yīng)引起重視，及早行穿刺活檢，明確診斷。對于兒童，因家屬擔心穿刺風險，臨床醫(yī)師對兒童肺部結(jié)節(jié)影整體病因組成不清楚，對穿刺活檢的指征把握欠佳，使其診斷及治療困難。本文通過分析98例胸部影像學顯示肺部結(jié)節(jié)影的患兒的臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)輔助檢查，對其臨床診斷進行統(tǒng)計分析，以了解兒童肺部結(jié)節(jié)影的可能病因及占比情況，幫助臨床的診斷與治療。

1 臨床資料

收集2014年1月至2016年9月于重慶醫(yī)科醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院行胸部X線平片或CT檢查示肺部結(jié)節(jié)影的住院患兒共98例，男58例、女40例，男女比例1.45:1。就診中位年齡4.8歲（0.2～14.8歲），其中＜1歲12例（12.2%），均為男性；1～3歲20例（20.4%），男14例，女6例；～5歲18例（18.4%），男9例，女9例；～7歲9例（9.2%），男4例，女5例；＞7歲39例（39.8%），男19例，女20例。住院時間中位數(shù)12天（1～127天）。75例（76.5%）患兒有咳嗽、氣促、咳痰、活動耐量下降等呼吸道癥狀。

98例肺部結(jié)節(jié)影患兒臨床診斷肺部感染41例（41.8%），包括肺結(jié)核[3,4]15例、肺部真菌感染[5]13例、肺炎[6]11例、肺吸蟲[7]2例；肺轉(zhuǎn)移瘤[8-10]28例（28.6%）；肺挫裂傷1例；經(jīng)心導管檢查確診為多發(fā)性肺動靜脈瘺1例；其余27例(27.6%)病因不明。

98例患兒，單肺單個結(jié)節(jié)影38例（38.8%）、單肺多個結(jié)節(jié)影21例（21.4%）、雙肺多個結(jié)節(jié)影38例（38.8%）、粟粒狀分布1例（1.0%）。不同結(jié)節(jié)影的病因構(gòu)成比見表1。

表1 不同肺結(jié)節(jié)影病因構(gòu)成 (n)

28例肺轉(zhuǎn)移瘤患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影7例、單肺多個結(jié)節(jié)影2例、雙肺多個結(jié)節(jié)影19例；其中20例患兒病變以中下肺為主。15例肺結(jié)核患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影7例、單肺多個結(jié)節(jié)影3例、雙肺多個結(jié)節(jié)影4例、粟粒狀分布1例；10例患兒的肺部結(jié)節(jié)影位于右上肺。13例肺部真菌感染患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影1例、單肺多個結(jié)節(jié)影6例、雙肺多個結(jié)節(jié)影6例。11例肺炎患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影10例、雙肺多個結(jié)節(jié)影1例。2例肺吸蟲患兒均表現(xiàn)為單肺多個結(jié)節(jié)影。1例多發(fā)性肺動靜脈瘺表現(xiàn)為雙肺多個結(jié)節(jié)影。1例肺挫裂傷表現(xiàn)為單肺單個結(jié)節(jié)影。27例病因不明患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影12例、單肺多個結(jié)節(jié)影8例、雙肺多個結(jié)節(jié)影7例。

28例肺轉(zhuǎn)移瘤患兒，男17例、女9例，年齡0.5～14.1歲。其中1例為1歲以下嬰兒，腎母細胞瘤；12例為1～3歲幼兒，其中腎母細胞瘤2例，肝母細胞瘤3例，卵黃囊瘤3例，神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤、惡性畸胎瘤各1例；5例3～5歲學齡前兒童中，腎母細胞瘤、肝母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、伯基特淋巴瘤、舌根部腺泡狀軟組織肉瘤各1例；9例＞7歲學齡兒童中，腎母細胞瘤2例，肝母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、卡波希樣血管內(nèi)皮瘤、骨肉瘤、急性髓系白血病M2a型、橫紋肌肉瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤各1例。見表2。

表2 28例肺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤構(gòu)成比

多例臨床診斷為肺炎患兒的肺結(jié)節(jié)為淺淡結(jié)節(jié)影。肺炎中僅1例為雙肺多個結(jié)節(jié)影，此例患兒有先天性無丙種球蛋白血癥的原發(fā)性免疫缺陷，此次病程中纖支鏡灌洗液涂片找到革蘭陽性球菌、陰性桿菌、陰性雙球菌。

15例肺結(jié)核患兒中，臨床診斷14例，確診1例。其中14例患兒合并肺外結(jié)核，合并腹腔結(jié)核4例，結(jié)核性腦膜炎7例，脊柱結(jié)核2例，軟組織結(jié)核1例。1例腹腔結(jié)核患兒同時合并了胸膜結(jié)核。10例患兒以肺外表現(xiàn)為主訴就診。

13例肺部真菌感染患兒中，確診1例、擬診6例、疑似5例。所有患兒均有基礎(chǔ)疾病，12例為血液系統(tǒng)惡性疾病，1例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

28例肺轉(zhuǎn)移瘤患兒中，14例在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，20例在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。

2 討論

本研究中，肺部結(jié)節(jié)影臨床診斷以肺部感染最為常見，其次為肺轉(zhuǎn)移瘤，其他少見原因包括肺挫裂傷、多發(fā)性肺動靜脈瘺等。臨床上還有一些本研究中未包含的疾病也可在胸部影像學上表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)影，如肺結(jié)節(jié)病、彌漫性泛細支氣管炎、韋格納肉芽腫、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等。

研究顯示，肺部真菌感染CT表現(xiàn)陽性率84.38%，有曲球菌型、實變型、結(jié)節(jié)型、彌漫型等影像學表現(xiàn)，同時可合并暈輪、新月、空洞等征象[11]，不同的真菌感染，其影像學表現(xiàn)有差異，其中隱球菌感染多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)結(jié)節(jié)影，胸膜下多見[12]。本組患兒真菌感染除了結(jié)節(jié)影外還可見致密斑片影等影像學特征，結(jié)節(jié)影以多個為主，提示真菌感染病灶的彌散性。肺炎是單肺單個結(jié)節(jié)影組已知病因中最常見的，其結(jié)節(jié)影CT值低于肺結(jié)核、真菌感染等疾病，可能與其炎性滲出量相關(guān)，且其肺部影像學結(jié)節(jié)影的特點可能與肺部感染嚴重程度相關(guān)。臨床上可根據(jù)患兒肺結(jié)節(jié)影分布特點進行可能的病因分析，但大多數(shù)疾病肺部結(jié)節(jié)影并不是唯一的影像學表現(xiàn)，所以僅靠結(jié)節(jié)影的分布來判斷肺部病變的范圍及病因不可靠，還需進一步綜合分析。

本組患兒肺外結(jié)核以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主。有研究顯示，在279例結(jié)核患兒中，肺內(nèi)合并肺外結(jié)核117例，占比42.4%，且其中年齡越小合并肺外結(jié)核的可能性越大[13]。另一項研究也發(fā)現(xiàn)，＜4歲的結(jié)核患兒更易發(fā)生播散性肺結(jié)核及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀[14]。但本組15例結(jié)核患兒中，12例＞4歲，可能與本組病例數(shù)少有關(guān)，另外本院為本地區(qū)唯一一所兒童?？漆t(yī)院，合并神經(jīng)系統(tǒng)等肺外結(jié)核患兒更有可能于我院就診相關(guān)，另一方面可能提示大年齡結(jié)核患兒胸部影像學更易表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影。

研究顯示，機械通氣、腹瀉、糖皮質(zhì)激素使用時間、抗生素使用時間、年齡、低白蛋白是發(fā)生肺部侵襲性真菌感染的危險因素[15]。本組真菌感染的患兒均有基礎(chǔ)疾病，因此當明確患兒存在真菌感染時一定要積極尋找可能的基礎(chǔ)疾病或高危因素，同時患兒存在以上高危因素時應(yīng)考慮真菌感染的可能，積極采取預防及治療措施。

本組28例肺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤患兒中男童明顯高于女童，低年齡患兒多于高年齡患兒，這可能與男性患兒惡性腫瘤的發(fā)病率高于女性患兒有關(guān)。有研究統(tǒng)計2006年到2009年兒童惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率，男性均高于女性，且發(fā)病率和死亡率隨年齡增長呈現(xiàn)下降趨勢[16]。本組患兒與此相符。

神經(jīng)母細胞瘤占兒童期惡性腫瘤的8%～10%，但肺轉(zhuǎn)移并不常見[17]。在一項納入102例神經(jīng)母細胞瘤患兒的研究中，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的僅5例（4.9%）[18]。腎母細胞瘤在兒童發(fā)病率高，在實體腫瘤中僅次于神經(jīng)母細胞瘤。在一項研究中，9例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的腎母細胞瘤患兒中，7例為肺轉(zhuǎn)移，1例為肝、肺同時轉(zhuǎn)移，1例為肝轉(zhuǎn)移[19]。提示腎母細胞瘤最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肺。本組患兒的肺轉(zhuǎn)移瘤也以腎母細胞瘤多于神經(jīng)母細胞瘤。另外腎母細胞瘤診斷時年齡多為1～3歲，80%患兒＜5歲[20]。本組患兒中，6例腎母細胞瘤患兒4例（66.7%）＜5歲，這一方面與本組例數(shù)較少，另外可能與年長兒腎母細胞瘤出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移概率更大相關(guān)。在另一項研究中，10例腎母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移患兒中，＜4歲者僅3例，而中位年齡為5歲半[10]，提示發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時的年齡大于腎母細胞瘤的好發(fā)年齡。因此，雖然神經(jīng)母細胞瘤是最常見的兒童實體腫瘤，但發(fā)生肺轉(zhuǎn)移最常見的卻是腎母細胞瘤，且患兒年齡越大，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的概率可能越大。

研究顯示，10%～15%的腎母細胞瘤患兒在診斷時已出現(xiàn)血源性轉(zhuǎn)移，80%為肺轉(zhuǎn)移[21]；而神經(jīng)母細胞瘤患兒70%～80%在診斷時即已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移[17]。本組患兒也大多在早期即已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移；其可能與兒童惡性腫瘤起病隱匿，對患兒早期癥狀未引起足夠重視相關(guān)。對于兒童惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤的同時應(yīng)早期進行胸部影像學檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的可能。

研究顯示，白血病患兒尸檢可發(fā)現(xiàn)其肺部有白血病細胞浸潤者占26%～92.6%[22]。而白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，但本組出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的28例惡性腫瘤患兒中，白血病肺部浸潤僅1例。這可能一方面與白血病肺部浸潤影像學表現(xiàn)多樣相關(guān)，白血病肺浸潤可表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變、淋巴結(jié)腫大、毛玻璃樣、結(jié)節(jié)影等多種表現(xiàn)形式，甚至同一患兒可同時存在多種異常表現(xiàn)[23]，因此本組患兒以肺結(jié)節(jié)影為篩選條件排除了很多其他表現(xiàn)的白血病肺浸潤患兒。另外白血病與其他實體惡性腫瘤相比，其化療后發(fā)生骨髓抑制的概率更大，持續(xù)時間更長，而且白血病本身對患兒的免疫系統(tǒng)以及血小板等有影響，使肺真菌感染、其他嚴重感染及肺出血的可能性增大，這些可能會降低白血病肺部浸潤的發(fā)現(xiàn)率及診斷率。

綜上所述，本組98例住院患兒肺部結(jié)節(jié)影的病因以感染性疾病最多見，包括肺結(jié)核、肺部真菌感染、肺炎、肺吸蟲等；其次為肺轉(zhuǎn)移瘤。本組患兒中，單肺單個結(jié)節(jié)影以肺炎最常見，雙肺多個結(jié)節(jié)影以肺轉(zhuǎn)移瘤最常見。兒童惡性腫瘤起病隱匿，早期發(fā)現(xiàn)困難，就診時多伴有遠處轉(zhuǎn)移；肺轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)腫瘤種類多，以腎母細胞瘤最常見；白血病肺浸潤發(fā)現(xiàn)率低；肺結(jié)核患兒多伴有神經(jīng)系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)，病情較重。

肺部結(jié)節(jié)影僅是胸部影像學的一個影像特點，不能代表整個肺部病變，臨床可結(jié)合如斑片影、條絮影、肺門及縱隔淋巴結(jié)情況、結(jié)節(jié)影增強后等其他影像學表現(xiàn)進行研究，進一步幫助臨床的診斷與治療，當然，臨床診斷還需結(jié)合癥狀、體征以及其他的實驗室檢查結(jié)果綜合判斷。

本組肺部結(jié)節(jié)影患兒均未進行肺活檢，很多患兒僅為臨床診斷或疑似病例，不能完全確診，這對于臨床而言是不足的。臨床發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影，尤其是患兒合并有免疫缺陷、腫瘤等基礎(chǔ)疾病時，在家屬同意且患兒一般情況允許的條件下可完善肺活檢明確病變性質(zhì)，行針對性治療。

本文納入標準為胸部CT或胸片示肺部結(jié)節(jié)影，不同的影像學人員可能判斷標準等不一樣，使其納入病例不全，需要進一步的完善。

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Clinical characteristics and etiological analysis of lung nodules in 98 children

LI Jiao, YOU Jingyi, PENG Lu, HU Jing, GAO Ya, SHU Chang（Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders, Chongqing Key Laboratory of Pediatrics. Chongqing 400014, China.）

ObjectiveTo analyze the clinical features and common etiology of lung nodules in children.MethodsThe etiology, diagnosis, radiological features from 98 hospitalized children of lung nodules were analyzed.ResultsOf them, 58 were male and 40 were female aged from 0.2 years old to 14.8 years old. Pulmonary infection were found in 41 cases (41.8%) including tuberculosis in 15 cases (15.3%), pulmonary fungal infection in 13 cases (13.3%), pneumonia in 11 cases (11.2%), lung trematode in 2 cases (2.0%). Pulmonary metastases were found in 28 cases (28.6%), multiple pulmonary arteriovenous fstula in 1 case (1.0%), and pulmonary contusion in 1 case (1.0%) and unknown etiology in 27 cases (27.6%).ConclusionsThe etiology of lung nodules is complicated, in which infectious diseases are the most commonly seen, followed by pulmonary metastases. Biopsy is the golden standard of diagnosis.

lung nodules; etiological analysis; child

2017-0158）

（本文編輯：梁 華）

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10.3969/j.issn.1000-3606.2017.08.006