安康 梅舉 湯敏 劉浩 朱家全 尹航

作者單位：200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

乳內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管的術(shù)中即時(shí)血流量測定及中期通暢率隨訪

安康 梅舉 湯敏 劉浩 朱家全 尹航

作者單位：200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

目的 探討乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）-大隱靜脈（SV）Y型復(fù)合橋血管的術(shù)中即時(shí)血流量以及術(shù)后中期通暢率。方法 選擇2013年1月到2015年12月24例在上海新華醫(yī)院心胸外科接受非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的患者作為研究對象，均在術(shù)中應(yīng)用Y型復(fù)合橋血管（LIMA-SV）。術(shù)中使用TTFM進(jìn)行橋血管血流測定。出院后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈血管造影（CTA）評估橋血管通暢率。結(jié)果 所有患者均接受OPCAB，平均吻合移植血管（2.5±0.5）支，術(shù)中無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。住院期間無死亡患者。SV單根組和SV序貫組之間Y型復(fù)合橋血管主干（近端LIMA）的平均血流未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），遠(yuǎn)端LIMA（LIMA-LAD）平均血流也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。SV序貫組的SV主干的平均血流高于SV單根組［（24.6±9.8）ml/min比（19.2±5.7）ml/min］，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.056）。兩組之間不同靶血管的搏動(dòng)指數(shù)（PI值）未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1年冠狀動(dòng)脈CTA顯示，所有橋血管的總通暢率為96.7%（59/61），其中LIMA橋的通暢率為100%（24/24），SV橋的通暢率為94.6%（35/37）。結(jié)論 LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管能夠?yàn)镾V和遠(yuǎn)端LIMA提供足夠的血流，中期通暢率良好，對不能獲取右乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈且合并升主動(dòng)脈鈣化的患者是一種良好的替代方案。

非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 即時(shí)血流量測定； Y型復(fù)合橋血管； 通暢率； 大隱靜脈序貫橋

非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass graft，OPCAB）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要手段之一。近年來，采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）加橈動(dòng)脈（radial artery，RA）構(gòu)建Y型復(fù)合橋血管，已被逐漸應(yīng)用于臨床，且遠(yuǎn)期效果良好[1,2]。該方法不僅能夠?qū)崿F(xiàn)全動(dòng)脈化OPCAB，而且能夠避免在術(shù)中鉗夾升主動(dòng)脈，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對于右乳內(nèi)動(dòng)脈或RA無法獲取或獲取后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者（尤其是合并升主動(dòng)脈鈣化），使用大隱靜脈（saphenous vein，SV）代替RA或右乳內(nèi)動(dòng)脈構(gòu)建Y型復(fù)合橋血管（LIMA-SV）是一個(gè)替代方案[3]。但其再血管化成功率和術(shù)后通暢率仍有爭議[4-6]，主要問題集中于該Y型復(fù)合橋血管是否存在LIMA到SV的血流偏移，以及近端LIMA的血流儲備是否能夠?yàn)槿堪醒芴峁┳銐虻难鳌?/p>

近年來，我們對無法獲取右乳內(nèi)動(dòng)脈或RA，同時(shí)存在升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者，采用了Y型動(dòng)靜脈復(fù)合橋血管。術(shù)中均應(yīng)用即時(shí)血流測量儀（transit time flow measurement，TTFM）評價(jià)橋血管的通暢情況。本研究旨在通過分析術(shù)中Y型橋血管的流量特點(diǎn)以及術(shù)后1年的橋血管通暢率，評估Y型復(fù)合橋血管的有效性和可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月到2015年12月24例在上海新華醫(yī)院心胸外科接受OPCAB的患者作為研究對象，均在術(shù)中應(yīng)用Y型復(fù)合橋血管（LIMA-SV），其中男性19例、女性5例，年齡（68.6±7.8）歲。術(shù)前均有心絞痛癥狀，術(shù)前冠脈造影均提示三支血管病變，所有患者均在術(shù)前完成超聲心動(dòng)圖評估心功能，CT平掃評估升主動(dòng)脈壁情況，并完善肺功能、肝腎功能檢查，評估高血壓及糖尿病情況。臨床資料見表1。

表1 入選患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 入選患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

年齡（歲） 男性左心室射血分?jǐn)?shù)（%）左心房直徑（mm）左心室舒張末期直徑（mm）高血壓 糖尿病 腎功能不全 心房顫動(dòng) 既往腦卒中史既往心肌梗死史外周血管疾病左主干病變68.6±7.8 19（79.2） 61.5±6.9 36.1±4.3 49.6±5.3 15（62.5） 3（12.5） 2（8.3） 1（8.3） 2（8.3） 10（41.6） 5（20.8） 12（50.0）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行胸骨正中切口徑路手術(shù)。常規(guī)取LIMA和SV備用。首先做SV與LIMA的端側(cè)吻合，大約在第2肋間水平，構(gòu)建Y型動(dòng)靜脈復(fù)合橋血管。OPCAB時(shí)，采用固定器固定吻合口周圍的表面心肌，應(yīng)用血管腔內(nèi)分流栓保證血管遠(yuǎn)端通暢。先吻合LIMA-左前降支（LAD），再將SV吻合到對角支（Dx）、鈍緣支（OM）或后降支（PDA）。當(dāng)SV吻合到2個(gè)或2個(gè)以上靶血管時(shí)，均采用序貫吻合技術(shù)。OPCAB均由同一醫(yī)師完成。

1.2.2 術(shù)中即時(shí)血流測定 當(dāng)所有吻合口吻合結(jié)束后，使用TTFM（MediStim VeriQ System，挪威）進(jìn)行橋血管血流測定。此時(shí)收縮壓維持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。測定的指標(biāo)包括：①均血流（ml/min）。②搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），計(jì)算方法為：PI=（最大血流－最小血流）/平均血流。PI值＞5即認(rèn)為吻合口不通暢。③波形形態(tài)，是否以舒張期灌注為主。

1.2.3 圍手術(shù)期處理及隨訪 術(shù)后所有患者均長期服用阿司匹林、倍他樂克和他汀類藥物，氯吡格雷服用6個(gè)月。術(shù)后出院前常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、心電圖及冠狀動(dòng)脈血管造影（CTA）檢查。出院后1年至我院復(fù)查冠脈CTA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者均接受OPCAB并成功構(gòu)建了Y型復(fù)合橋血管（LIMA-SV），平均吻合移植血管（2.5± 0.5）支。術(shù)中無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。1例患者術(shù)后因急性腎功能衰竭行血液透析。住院期間無死亡患者，無術(shù)后心肌梗死或腦卒中發(fā)生。圍手術(shù)期臨床資料見表2。

表2 圍手術(shù)期臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 圍手術(shù)期臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

手術(shù)時(shí)間（h）二次開胸止血術(shù)后腦卒中術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)術(shù)后心肌梗死腎功能衰竭 院內(nèi)死亡 呼吸機(jī)使用時(shí)間 ICU入住時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）≤24 h ＞24 h 3.7±1.0 0（0） 0（0） 2（8.3） 0（0） 1（4.2） 0（0） 20（83.3） 4（16.7） 2.5±1.8 11.7±4.7

2.1 術(shù)中即時(shí)血流量測定結(jié)果 術(shù)中不同靶血管的平均血流和PI值見表3。我們根據(jù)SV吻合靶血管的數(shù)目將患者分為SV單根組（11例）和SV序貫組（13例）。兩組之間Y型復(fù)合橋血管主干（近端LIMA）的平均血流未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組之間LIMA-LAD平均血流也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。SV序貫組SV主干的平均血流要高于SV單根組［（24.6±9.8）ml/min比（19.2±5.7）ml/min］，但兩組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.056）。兩組之間不同靶血管的PI值無明顯差異。

表3 術(shù)中即時(shí)血流量及搏動(dòng)指數(shù)［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 術(shù)中即時(shí)血流量及搏動(dòng)指數(shù)［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：Diagnal：對角支；LAD：左前降支；LIMA：左乳內(nèi)動(dòng)脈；OM：鈍緣支；PDA：后降支；PI：搏動(dòng)指數(shù)；SV：大隱靜脈

組別 例數(shù) 橋血管數(shù)量 冠狀動(dòng)脈靶血管LAD Diagnal OM PDA SV序貫組 13 39 13（100） 8（61.5） 10（76.9） 8（61.5）SV單根組 11 22 11（100） 2（18.2） 9（81.8） 0（0）P值 - - - --組別 Y型復(fù)合橋血管主干（近端LIMA） 遠(yuǎn)端LIMA分支（LIMA-LAD） SV分支平均流量（ml/min） PI值 平均流量（ml/min） PI值 平均流量（ml/min） PI值SV序貫組 53.3±16.1 1.7±0.7 17.5±6.5 2.9±1.1 24.6±9.8 2.2±1.1 SV單根組 48.8±12.6 1.8±0.5 16.7±6.0 3.1±1.0 19.2±5.7 3.0±1.3 P值 0.175 0.140 0.691 0.909 0.056 0.357

2.2 術(shù)后橋血管通暢率 術(shù)后1年冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果見表4。所有橋血管的總通暢率為96.7%（59/ 61），其中LIMA橋的通暢率為100%（24/24），SV橋的通暢率為94.6%（35/37）。SV序貫組中1例患者出現(xiàn)OM-PDA段橋血管阻塞（圖1），SV單根組中1例患者出現(xiàn)SV-OM段橋血管阻塞（圖2）。

表4 1年后冠狀動(dòng)脈血管造影（CTA）橋血管通暢率［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

對于合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的冠心病患者，常規(guī)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中鉗夾升主動(dòng)脈可能會引起鈣化斑塊脫落，增加術(shù)后腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。Y型復(fù)合橋血管只需用兩根橋血管即可實(shí)現(xiàn)完全再血管化，同時(shí)能夠避免鉗夾升主動(dòng)脈，減少術(shù)后腦卒中的發(fā)生[7,8]。全動(dòng)脈Y型復(fù)合橋血管（雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或LIMA-RA）的安全性和有效性已被廣泛證實(shí)[1,2,9]。但使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈可能會引起術(shù)后胸骨愈合不良，尤其是對于高齡糖尿病患者。RA也有其局限性，如Allen實(shí)驗(yàn)陽性、橈動(dòng)脈造瘺、合并雷諾綜合征等患者，均為采集RA的禁忌證。對于此類無法獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或RA，且合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者，使用SV代替RA或右乳內(nèi)動(dòng)脈構(gòu)建Y型復(fù)合橋血管的可行性及通暢率目前仍然研究較少。Kim等[10]分析了224例CABG患者，所有患者均采用Y型復(fù)合橋血管（LIMA+右乳內(nèi)動(dòng)脈或LIMA+SV），1年后復(fù)查冠脈造影，結(jié)果提示LIMA-SV復(fù)合橋血管的通暢率不亞于LIMA-右乳內(nèi)動(dòng)脈復(fù)合橋血管。Wi等[11]的一項(xiàng)研究納入了552例采用Y型復(fù)合橋血管的CABG患者（LIMA+RA或LIMA+SV），其中期隨訪結(jié)果表明RA與SV的通暢率無顯著差異。

一些學(xué)者認(rèn)為，LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管可能會引起血流偏移。由于SV的管徑普遍大于LIMA的管徑，構(gòu)建Y型復(fù)合橋血管時(shí)可能存在匹配問題，而且SV阻力相對較低，這些都可能引起血流偏向SV橋，進(jìn)而影響LIMA-LAD的血流。但我們術(shù)中TTFM結(jié)果提示，LIMA-LAD的平均血流為（17.1±6.1）ml/min，SV主干的平均血流為（22.1± 8.5）ml/min。這表明：①LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管中SV的血流量確實(shí)高于遠(yuǎn)端LIMA（LIMA-LAD）；②雖然SV的血流量高于遠(yuǎn)端LIMA，但遠(yuǎn)端LIMA仍然能夠?yàn)長AD提供足夠的血流，即LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管能夠?qū)λ邪醒軐?shí)現(xiàn)完全再血管化。Glineur等[3]的研究也表明，LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管能夠?yàn)镾V和遠(yuǎn)端LIMA提供足夠且相對均衡的血流。

本組患者中，SV序貫組的SV平均血流要高于SV單根組，PI則無明顯差異。這是因?yàn)榕cSV單根橋相比，SV序貫橋?qū)?yīng)的靶血管更多，SV橋血管供應(yīng)的心肌范圍更大，冠狀動(dòng)脈血管床阻力更低，因而平均流量也更大[12]。高長青等[13,14]的研究發(fā)現(xiàn)，SV序貫橋的平均血流顯著高于SV單根橋，且序貫橋的遠(yuǎn)期通暢率也優(yōu)于單根橋。決定橋血管通暢性的因素包括橋血管直徑、橋血管本身以及靶冠狀動(dòng)脈阻力[13]。關(guān)于橋血管直徑我們認(rèn)為，在Y型復(fù)合橋血管中SV的直徑最好不要超過LIMA的2倍，這樣才能最有效地保持SV內(nèi)的血流量及血流速度。關(guān)于橋血管與靶冠狀動(dòng)脈，Qiao等[15]的研究證實(shí)，當(dāng)SV與靶冠狀動(dòng)脈直徑之比為1.46時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)優(yōu)于直徑之比為0.8時(shí)，但當(dāng)兩者比例進(jìn)一步增加時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)反而會變差。我們認(rèn)為，SV的終末靶血管直徑，尤其是在序貫橋中，應(yīng)最好＞1 mm，SV與終末靶血管的直徑之比應(yīng)最好＜5。

本組患者的1年后橋血管通暢率結(jié)果良好（表4）。1例患者（SV序貫組）出現(xiàn)了SV遠(yuǎn)端OM-PDA段阻塞（圖1），但SV近端SV-OM段仍然通暢，患者無心絞痛癥狀。這也證實(shí)了序貫橋的優(yōu)勢：即使遠(yuǎn)端橋血管阻塞也不會影響上游近端的血流供應(yīng)[16]。另1例患者（SV單根組）出現(xiàn)了SV-OM段阻塞（圖2），但患者無心絞痛癥狀，決定繼續(xù)予以密切隨訪。

本研究表明，LIMA-SV Y型復(fù)合橋血管能夠?yàn)镾V和遠(yuǎn)端LIMA提供足夠的血流，實(shí)現(xiàn)完全再血管化，中期通暢率良好，對不能獲取右乳內(nèi)動(dòng)脈或RA且合并升主動(dòng)脈鈣化的患者是一種良好的替代方案。

（本文圖片見后插一）

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Study on the intraoperative blood flow parameters and mid-term follow-up of composite left internal thoracic artery-saphenous vein T-grafts

AN Kang，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective We aimed at assessing the intraoperative flow parameters of the composite left internal mammary artery（LIMA）-saphenous vein（SV）Y-graft and evaluating the graft patency 1 year after the pro－cedure.Methods From January 2013 to December 2015，24 patients with severe atherosclerotic ascending aorta underwent off-pump coronary artery bypass graft（OPCAB）using composite LIMA-SV Y-grafts.Transit time flow measurement（TTFM）was routinely performed during the operation.Graft patency was evaluated by using computed tomography angiography（CTA)1 year after discharge.Results All patients underwent complete revascularization. The average number of grafts was 2.5±0.5.There was no conversion to on-pump or in-hospital death.The mean flow of main stem（proximal LIMA）was similar between sequential saphenous vein grafting（SVG）group and individual SVG group［（53.3±16.1）ml/min vs（48.8±12.6）ml/min］.No differences in the mean flow of LIMA branch（LIMA-LAD）were found between two groups.The mean flow of SV main branch was higher in sequential SVG group than in individual SVG group［（24.6±9.8）ml/min vs（19.2±5.7）ml/min，P=0.056］.PI of all anastomoses did not differ between two groups.Overall graft patency 1 year after procedure was 96.7%（59/61）and was 100%（24/24）for the LIMA and 94.6%（35/37）for SVG.Conclusion Composite LIMA-SV Y-graft allows adequate reperfusion of both SV and distal LIMA.The mid-term patency rate is satisfactory.For patients who have severe atherosclerosis of ascending aorta and whose right internal mammary artery or radial artery are unavailable，composite LIMA-SV Y-graft is an alternative option.

Off-pump coronary artery bypass grafting； Transit time flow measurement； Composite Y-graft； Patency rate； Sequential saphenous vein grafting

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．008

R654.2

A

1672-5301（2017）05-0413-05

2017-02-12）