丁素芳++++++劉穎穎++++++武榮

[摘要] 目的 探討晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生率、高危因素和臨床特征。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年12月于揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療、入院時(shí)日齡<72 h、出生胎齡在34+1～36+6周、治愈出院的早產(chǎn)兒臨床資料。 結(jié)果 共納入452例，RDS組152例，晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率為33.6%（152/452）；對(duì)照組300例。兩組患兒出生體重、胎齡、胎次等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患兒其余基本情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。RDS組患兒胎膜早破發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05），胎盤(pán)異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、CPAP、氣管插管、肺出血、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血的發(fā)生率均高于對(duì)照組（P < 0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會(huì)因素導(dǎo)致的選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素（P < 0.05）。 結(jié)論 晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率較高、其病情較重和并發(fā)癥較多。胎膜早破、剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和社會(huì)因素導(dǎo)致的選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 晚期早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；胎膜早破；選擇性剖宮產(chǎn)；Downes評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence， risk factors， clinical features of respiratory distress syndrome （RDS） in the late preterm infants. Methods The clinical data of prematures who were hospitalized and cured in Maternal and Child Healthcare Hospital of Huaian Affiliated to Yangzhou University Medical Academy from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. All the prematures who ′s age were less than 72 hours and the gestational age were 34+1-36+6 weeks. Results Participants included 452 cases， RDS group was 152 cases and control group was 300 cases. The incidence rate of RDS in late preterm infants was 33.6% （152/452）. There were no statistical significance of two groups in birth weight， gestational age， fetal time （P > 0.05）. The rest of basic situation of two groups was compared， with statistical difference （P < 0.05）.Incidence rate of premature rupture of membranes in RDS group was lower than that in control group （P < 0.05）. Incidence rate of placental abnormality， fetal distress， CPAP， tracheal intubation， pulmonary hemorrhage， PPHN， gas leak， VAP and intracranial hemorrhage in RDS group were higher than those in control group （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that the risk factors of RDS in the late preterm infants were premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors （P < 0.05）. Conclusion Late preterm infants with a higher incidence of RDS， heavier and more complications. The risk factors of RDS in the late preterm infants are premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors.

[Key words] Late preterm infants； Respiratory distress syndrome； Premature rupture of membranes； Elective cesarean section； Downes score

晚期早產(chǎn)兒是指胎齡34+1～36+6周（孕婦末次月經(jīng)第239～259天）的早產(chǎn)兒，“晚期早產(chǎn)兒”這一名詞反映了這一群體存在生理發(fā)育不成熟風(fēng)險(xiǎn)和早產(chǎn)的特點(diǎn)。新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<34周的早產(chǎn)兒，但近年來(lái)晚期早產(chǎn)兒、足月兒RDS發(fā)生率明顯升高，其中產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)的選擇性剖宮產(chǎn)（elective caesarean section，ECS）產(chǎn)兒更多見(jiàn)。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的病因、高危因素、治療、預(yù)后、防治方法成為目前臨床工作的研究熱點(diǎn)之一，為探討晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率、發(fā)病的高危因素、臨床診治特點(diǎn)等，回顧性分析揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的晚期早產(chǎn)兒的相關(guān)臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月于我院新生兒醫(yī)學(xué)中心住院、入院時(shí)年齡<72 h、以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的晚期早產(chǎn)兒452例，根據(jù)是否符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]分為RDS組（n=152）及對(duì)照組（n=300）。

1.2 方法

通過(guò)比較兩組患兒的臨床資料，總結(jié)晚期早產(chǎn)兒RDS的臨床特點(diǎn)及發(fā)病的相關(guān)高危因素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率、患兒基本情況（性別、出生方式、剖宮產(chǎn)原因、發(fā)病年齡、出生體重、胎齡、胎次、產(chǎn)次、Downes評(píng)分[2]、NICU天數(shù)、住院總天數(shù)及住院總費(fèi)用等）、母親妊娠并發(fā)癥、輔助通氣治療情況（CPAP例數(shù)、機(jī)械通氣例數(shù)）以及并發(fā)癥（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血、早期敗血癥）等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RDS發(fā)生率

共納入452例，發(fā)生RDS 152例，發(fā)生率為33.6%（152/452）。

2.2 兩組患兒基本情況比較

兩組患兒性別、出生方式、剖宮產(chǎn)原因、發(fā)病年齡、產(chǎn)次、Downes評(píng)分、NICU天數(shù)、住院總天數(shù)及住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患兒出生體重、胎齡、胎次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。2010～2013年各年晚期早產(chǎn)兒RDS患兒中剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別為74.07%、85.71%、80.49%、77.27%。

2.3 兩組患兒母親妊娠并發(fā)癥、輔助通氣及并發(fā)癥情況比較

兩組患兒母親妊娠并發(fā)癥（胎膜早破、胎盤(pán)異常、胎兒宮內(nèi)窘迫）、輔助通氣（CPAP、氣管插管）以及并發(fā)癥情況（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 晚期早產(chǎn)兒RDS相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會(huì)因素導(dǎo)致的ECS是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

新生兒RDS是一種因PS缺乏或伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所導(dǎo)致新生兒早期死亡的嚴(yán)重疾病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小，其發(fā)生率越高[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)[4]，晚期早產(chǎn)兒（胎齡>34周）及足月兒RDS發(fā)生率及死亡率也較高，且發(fā)病因素及臨床治療較早期早產(chǎn)兒更復(fù)雜。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率為33.6%（152/452），其中有73.68%的患兒需要CPAP通氣，41.45%需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，應(yīng)引起新生兒科臨床醫(yī)師的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，早產(chǎn)兒RDS患兒在產(chǎn)次、性別、胎膜早破、胎盤(pán)異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)以及因瘢痕子宮和社會(huì)因素所致ECS方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、胎膜早破、瘢痕子宮和社會(huì)因素導(dǎo)致的ECS為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

男性為新生兒RDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，考慮與其雄性激素可導(dǎo)致PS分泌減少相關(guān)，臨床易出現(xiàn)RDS[5]。此外，由于中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，男性患兒的就醫(yī)率要高于女性患兒，可能會(huì)對(duì)RDS患兒的性別統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，RDS組患兒中男性患兒高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胎膜早破與新生兒RDS的關(guān)系一直受到臨床工作者的廣泛重視，但其相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議，研究認(rèn)為，胎膜早破后由于宮內(nèi)感染（絨毛膜羊膜炎）可刺激胎兒血白介素-6水平增加，后者可誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)蛋白-A（SP-A）合成，而SP-A是PS的主要活性成分，因而能降低RDS的發(fā)生率[6]；Zanardo等[7]認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)表明胎膜早破能夠減少新生兒RDS發(fā)生；Piazze等[8]則明確指出胎膜早破可顯著增加新生兒RDS發(fā)生。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒胎膜早破的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的高危因素（OR=0.429，95%CI：0.271～0.648），其機(jī)制可能為在感染-炎性反應(yīng)及炎癥因子的作用下，胎兒肺微血管的完整性受到破壞、肺毛細(xì)血管通透性增加、肺組織內(nèi)大量白蛋白滲出，導(dǎo)致胎兒肺內(nèi)液體含量顯著增加及肺組織塌陷，從而導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)合成減少及活性減低[9]。據(jù)報(bào)道，近1/3有胎膜早破史的新生兒會(huì)發(fā)生各種宮內(nèi)/產(chǎn)時(shí)感染[10]，本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒早期敗血癥的發(fā)生率為11.18%，且這些患兒均有胎膜早破史。

妊娠糖尿病是RDS的危險(xiǎn)因素，母親患有糖尿病，可刺激胎兒胰高血糖素分泌，抑制糖皮質(zhì)激素刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)形成和釋放作用，減少肺表面活性物質(zhì)合成[11]。鐘宇玲[12]報(bào)道妊娠期糖尿病檢出率3.68%。梁金玲等[13]報(bào)道某區(qū)妊娠期糖尿病的發(fā)生率為5.29%。本組資料RDS患兒母親妊娠合并糖尿病的發(fā)生率為1.32%，考慮可能與樣本量少以及統(tǒng)計(jì)誤差等有關(guān)。

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，ECS率亦迅速增加[14]。ECS是指第一產(chǎn)程活躍期（規(guī)律宮縮，宮口開(kāi)大3 cm）之前無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，除外緊急剖宮產(chǎn)而行的經(jīng)宮頸下段剖宮產(chǎn)術(shù)。目前，擇期剖宮產(chǎn)已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一，其首位原因有懼怕疼痛（32.4%）、擔(dān)心無(wú)法陰道分娩（23.6%）、擔(dān)心母兒安全（19.7%）、擇“吉日”（12.2%）、擔(dān)心性生活受影響（7.5%）等[15]。有證據(jù)顯示，ECS可增加足月兒RDS的發(fā)病率與病死率[16-17]。另外，尚有證據(jù)顯示，ECS使晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)病進(jìn)一步增加。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，ECS晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率升高2～3倍[18-19]。國(guó)內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)，與陰道分娩相比，ECS晚期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病（包括RDS）發(fā)病率顯著升高。我院2010～2013年各年晚期早產(chǎn)兒RDS患兒中剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別為74.07%、85.71%、80.49%、77.27%，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)大多與胎膜早破、母親患有基礎(chǔ)疾病或妊娠并發(fā)癥、經(jīng)陰道分娩困難、胎兒宮內(nèi)窘迫、多胎等因素有關(guān)，但與對(duì)照組比較，由于母親瘢痕子宮及社會(huì)因素所致的宮縮未發(fā)動(dòng)的ECS率明顯增加，可見(jiàn)ECS與晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)病密切相關(guān)，因?yàn)樵谖串a(chǎn)生正常宮縮前剖宮產(chǎn)，兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)較弱，肺表面活性物質(zhì)合成減少，同時(shí)因未經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，肺液排出延遲，肺內(nèi)液體過(guò)多至肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)濃度降低和引起低通氣[20]。

晚期早產(chǎn)兒由于自身發(fā)育尚不成熟，各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是對(duì)于母親有胎膜早破以及ECS出生的晚期早產(chǎn)兒更應(yīng)密切觀察其出生后的呼吸情況。Downes評(píng)分是一個(gè)實(shí)用的床邊評(píng)估新生兒呼吸衰竭和RDS程度的定量指標(biāo)[2，21]。本組資料顯示，晚期早產(chǎn)兒RDS患兒的Downes評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示Downes評(píng)分在臨床上對(duì)判斷晚期早產(chǎn)兒是否發(fā)生RDS有一定價(jià)值，尤其應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患兒的Downes評(píng)分，早期診斷RDS和及時(shí)給予CPAP通氣，盡可能減少氣管插管機(jī)械通氣發(fā)生，從而縮短患兒入住NICU的時(shí)間及住院總時(shí)間，減輕患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率較高、其病情較重和并發(fā)癥較多。胎膜早破、剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮和社會(huì)因素導(dǎo)致的ECS為晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的高危因素。

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