董金鳳

[摘要] 目的 研究難治性婦產(chǎn)科大出血的臨床治療方法和效果。 方法 選取95例臨床資料完整的難治性產(chǎn)后出血患者，根據(jù)治療方法的不同分成A、B、C三組，A組30例患者采用宮腔填塞紗條或球囊治療，B組37例患者采用盆腔動(dòng)脈栓塞治療，C組28例患者采用子宮壓迫縫合，對(duì)比各組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后陰道流血天數(shù)和住院時(shí)間等。 結(jié)果 A組、B組、C組三組止血成功率分別為83.33%、91.89%、85.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前出血量比較，B組出血量最多，明顯多于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量比較，B組出血量最少，明顯少于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間比較，B組手術(shù)時(shí)間最短，明顯短于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者的術(shù)后陰道流血天數(shù)和住院時(shí)間明顯短于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三種止血手術(shù)對(duì)于難治性產(chǎn)后出血都有很好的止血效果，但是盆腔動(dòng)脈栓塞的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后陰道流血時(shí)間和住院時(shí)間較短，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 難治性大出血；婦產(chǎn)科；盆腔動(dòng)脈栓塞；出血量

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0055-03

[Abstract] Objective To study the clinical treatment and effect of refractory obstetrics and gynecology hemorrhage. Methods A total of 95 refractory postpartum hemorrhage patients with complete clinical data were divided into group A， group B and group C， according to different treatment methods. Group A （n=30） received uterine cavity balloon tamponade and gauze packing. Group B （n=37） was given pelvic arterial embolization. Group C （n=28） was treated with uterine compression suture. The operation time， the amount of bleeding， postoperative vaginal bleeding days and length of stay of each group were compared. Results The success rates of hemostasis in group A， group B and group C were 83.33%， 91.89% and 85.71%， respectively. There was no significant difference among the three groups（P>0.05）. The amount of bleeding before surgery was compared， and the amount of bleeding in group B was the highest， significantly more than that of group A and group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of bleeding during surgery was compared， and the amount of bleeding in group B was the least， significantly less than that of group A and group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time was compared， and group B had the shortest operative time， significantly shorter than that in group A and group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative vaginal bleeding days and hospitalization time in group B were significantly shorter than those in the group A and group C，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three kinds of hemostatic operation have a good hemostatic effect on refractory postpartum hemorrhage. However， the pelvic arterial embolization hasshorteroperation timeand lessbleeding amount. And the postoperative vaginal bleeding time and hospital stay are shorter. The pelvic arterial embolization treatment is worthy of clinical application.

[Key words] Refractory bleeding； Obstetrics and gynecology； Pelvic arterial embolism； The amount of bleeding

隨著我國(guó)二胎政策的出臺(tái)，孕產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增加，臨床婦產(chǎn)科大出血狀況也逐漸增多，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明[1]，婦產(chǎn)科大出血已經(jīng)是威脅產(chǎn)婦生命的主要因素，全球每年有13萬左右的婦女由于產(chǎn)后大出血死亡，而我國(guó)產(chǎn)婦的死亡率為萬分之三，其中產(chǎn)后大出血導(dǎo)致約為60%。有研究表明[2]，導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血的原因有很多，包括妊高征、胎盤早剝、巨大胎兒、宮縮無力、胎盤剝離不全和產(chǎn)婦自身的血液系統(tǒng)疾病等，大量的臨床研究表明，產(chǎn)后大出血是威脅產(chǎn)婦生命的第一殺手。難治性大出血是嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦出現(xiàn)難治性大出血后，可能會(huì)危及到產(chǎn)婦的生命，以往的難治性婦產(chǎn)科大出血治療中，主要采用子宮切除的方式，使產(chǎn)婦后期無法生育，同時(shí)給產(chǎn)婦的心理和生理均造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[3]。隨著近些年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，難治性婦產(chǎn)科大出血的治療，應(yīng)該盡量避免切除患者子宮，本文主要研究難治性婦產(chǎn)科大出血的治療方法和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2016年4月我院收治的臨床資料完整的難治性產(chǎn)后出血患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)為分娩24 h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重大出血，出血量在1000 mL以上[4]，經(jīng)過子宮收縮劑、按摩子宮等保守治療無法有效止血。根據(jù)止血方法的不同分為A、B、C三組，A組30例患者采用宮腔填塞紗條或球囊，B組37例患者采用盆腔動(dòng)脈栓塞的，C組28例患者采用子宮壓迫縫合，產(chǎn)后出血的原因主要有胎盤植入、宮縮乏力、子宮破裂、彌漫性凝血功能障礙等。A組患者年齡23～38歲，平均（29.5±4.6）歲，孕次1～4次，平均（2.1±1.1）次，產(chǎn)次0～2次，平均（0.9±0.5）次，孕周32～40周，平均（35.8±3.4）周。B組患者年齡22～39歲，平均（29.6±4.7）歲，孕次1～4次，平均（2.2±1.2）次，產(chǎn)次0～3次，平均（1.1±0.6）次，孕周33～40周，平均（36.2±3.3）周。C組患者年齡21～41歲，平均（30.1±4.9）歲，孕次1～4次，平均（2.3±1.3）次，產(chǎn)次0～2次，平均（0.8±0.4）次，孕周34～41周，平均（36.3±3.5）周。三組患者的年齡、孕次等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用宮腔填塞紗條或球囊，30例患者中3例陰道順產(chǎn)后宮腔放置球囊壓迫止血，27例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中把消毒的特制紗條兩角連成線，接頭處連接一線，按順序填塞到宮腔，上、下段分別填塞，不要留下任何的空隙。如患者宮縮乏力，要從患者的一側(cè)宮角到宮底另一側(cè)，反復(fù)折疊壓緊，避免有空隙到宮頸口，如患者胎盤前置，需從子宮頸的頸段進(jìn)行填充，在放完球囊或紗條后，觀察患者的子宮收縮的情況及生命體征等，避免宮腔內(nèi)積血。填充的球囊或紗條通常需在1～2 d后取出。

B組患者采用盆腔動(dòng)脈栓塞介入治療，采用Seldinger法經(jīng)皮進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，把導(dǎo)管插入到髂內(nèi)動(dòng)脈，利用高壓注射器，將碘海醇注入，確定造影機(jī)外溢和盆腔中血管解剖分布的區(qū)域，再插入子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈臟支，注入明膠海綿碎片，出血血管主干栓塞，觀察到出血?jiǎng)用}消失，最后將子宮動(dòng)脈主干或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如患者為胎盤植入，注入40 mg的甲氨蝶呤，栓塞完成后用數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)檢查治療的效果，然后采用同樣的方法，栓塞另一側(cè)的子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。

C組患者采用子宮壓迫縫合，縫合方式包括多處8字縫合、B-Lynch縫合、改良B-Lynch縫合等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者的止血手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和治療效果及術(shù)后陰道流血天數(shù)和住院時(shí)間等。治療效果分為止血成功和止血失敗[5]，止血成功：患者臨床癥狀得到顯著改善，出血量明顯減少；止血失?。夯颊吲R床癥狀無改善，出血量無減少，或病情加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者止血成功率比較

A組、B組、C組三組止血成功率分別為83.33%、91.89%、85.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者出血量和手術(shù)時(shí)間比較

95例患者中，85例患者手術(shù)前輸注了一定的血漿或紅細(xì)胞懸液。術(shù)前出血量比較，B組出血量最多，明顯多于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量比較，B組出血量最少，明顯少于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間比較，B組手術(shù)時(shí)間最短，明顯短于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者術(shù)后陰道流行天數(shù)和住院時(shí)間比較

B組患者的術(shù)后陰道流血天數(shù)和住院時(shí)間明顯短于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

產(chǎn)后出血是臨床上產(chǎn)科常見的，對(duì)孕產(chǎn)婦危害最嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明[6]，產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血的主要原因。臨床上對(duì)于產(chǎn)后出血的治療，尤其是難治性產(chǎn)后出血，還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范，多采用縮宮素、按摩子宮等預(yù)防措施，現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究幾乎均對(duì)這些預(yù)防措施持肯定的態(tài)度[7]，而對(duì)介入治療和保守性手術(shù)止血措施，雖然有些實(shí)踐研究表明[8]，介入治療的效果更好，但是還缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，臨床上醫(yī)生通常根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)等選擇治療方法。本研究的三種治療方法中，宮腔填塞和子宮壓迫縫合，操作非常簡(jiǎn)單，能夠快速減緩出血速度或直接止血，能夠?yàn)椴扇∑渌行е委煷胧?zhēng)取時(shí)間，但是容易導(dǎo)致盆腔炎、術(shù)后易發(fā)盆腔組織小腸粘連、腹脹等不良反應(yīng)，還可能再次發(fā)生大出血，本研究中5例填塞和4例子宮壓迫縫合止血失敗，經(jīng)介入栓塞治療成功止血，有效保全了患者的子宮，沒有對(duì)患者的心理和生理帶來較大的危害。而盆腔動(dòng)脈介入栓塞治療的患者，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，不需要開刀治療，手術(shù)后的副作用較小，而費(fèi)用本研究沒有進(jìn)行研究，但是粗略估計(jì)，介入治療的費(fèi)用應(yīng)該低于其他兩種止血方式[9]，本研究中只有3例介入治療止血失敗，最后采取了切除子宮。

本研究結(jié)果表明，不同的保守性手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是盆腔動(dòng)脈栓塞治療的適應(yīng)證較廣、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)中出血量較少，能夠保全患者的子宮，對(duì)患者的生活質(zhì)量不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。相關(guān)報(bào)道表明[10-12]，胎盤植入的患者，介入栓塞治療效果明顯好于其他治療方式，介入治療作為產(chǎn)后出血的首選治療方式，在治療的過程中，數(shù)字減影血管造影在某些病例中確定了出血的原因，如動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成等，而回顧性分析發(fā)現(xiàn)[13]，B組介入治療失敗的3例患者中，是由于剖宮產(chǎn)后子宮肌肉注射卡前列素氨丁三醇，導(dǎo)致子宮血管強(qiáng)烈收縮，使子宮血管變細(xì)，血管收縮導(dǎo)致介入治療中注入的明膠海綿減少，使卡前列素氨丁三醇藥效過后血管重新開放出血。大量臨床實(shí)踐研究表明[14-15]，導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血止血失敗的原因有很多，包括子宮過度膨脹、產(chǎn)前用藥、產(chǎn)程異常、多胎經(jīng)產(chǎn)、異常分娩、感染等，因此，對(duì)于存在止血失敗高危因素的患者，要警惕在止血的過程中，是否存在繼發(fā)性凝血功能障礙，及時(shí)做好預(yù)防措施。

綜上所述，三種止血手術(shù)對(duì)于難治性產(chǎn)后出血均有很好的止血效果，但是盆腔動(dòng)脈栓塞的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后陰道流血時(shí)間和住院時(shí)間較短，說明介入治療安全、有效、患者恢復(fù)時(shí)間短，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-13）