楊 光，趙光勛，胡 灃，王 進，石 磊

·論 著·

開放性植骨聯(lián)合VSD在感染性脛骨骨缺損治療中的臨床應(yīng)用

楊 光，趙光勛，胡 灃，王 進，石 磊

目的 探討開放性植骨聯(lián)合負壓封閉引流(VSD)在感染性脛骨骨缺損治療中的臨床療效。方法 2012年8月～2014年6月安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治脛骨感染性骨缺損11例，男性7例，女性4例；年齡25～56歲，平均37.5歲；均為GustiloⅢ型脛骨開放性骨折伴軟組織不同程度損傷。受傷原因：道路交通傷8例，重物壓砸傷3例。患者入院后常規(guī)行清創(chuàng)骨折內(nèi)外固定，出院后定期隨訪，患肢表現(xiàn)為骨折不愈合，骨壞死形成，創(chuàng)區(qū)反復(fù)滲液、流膿，脛骨平均缺損長度為(4.5±1.5)cm。先行感染病灶清除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用負壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面穩(wěn)定后再行自身髂骨植骨加負壓封閉引流(VSD)，最后根據(jù)植骨創(chuàng)面大小及肉芽生長情況選擇植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)閉合創(chuàng)面。結(jié)果 11例患者獲得隨訪6～24個月，平均12個月，均獲得骨性愈合；術(shù)后骨折愈合時間平均6個月(4～12個月)。肉芽組織覆蓋植骨區(qū)的平均時間為18d(15～35d)。11例中2例植骨區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，3例予以植皮手術(shù)，其余6例中隨意筋膜皮瓣修復(fù)4例，皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。結(jié)論 開放性植骨聯(lián)合負壓封閉引流(VSD)在感染性脛骨骨缺損治療中操作相對簡單，可有效控制創(chuàng)面感染，縮短骨折愈合時間，療效肯定。

骨缺損； 脛骨； 植骨； 植皮； VSD技術(shù)； 感染

近年來，隨著交通事故、生產(chǎn)事故等的頻發(fā)，下肢高能量損傷也越來越多，這類損傷常伴有嚴重的開放性骨折以及軟組織缺損、傷口污染嚴重，在治療過程中常會出現(xiàn)骨量丟失或感染后擴創(chuàng)導(dǎo)致的骨缺損。感染性骨缺損病情遷延、骨折不愈合、反復(fù)感染等在治療上較為棘手。目前針對這類損傷的治療方式主要有骨延長技術(shù)、骨移植、抗生素復(fù)合緩釋載體移植等[1]。筆者醫(yī)院2012年8月～2014年6月采用開放性植骨聯(lián)合負壓封閉引流(VSD，武漢維斯第公司)治療感染性脛骨骨缺損，取得滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組病例11例，男性7例，女性4例；年齡25～56歲，平均37.5歲。均為GustiloⅢ型脛骨開放性骨折伴軟組織不同程度損傷。致傷原因：道路交通傷8例，重物壓砸傷3例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行清創(chuàng)骨折內(nèi)外固定，患肢表現(xiàn)為骨折不愈合，骨壞死形成，創(chuàng)區(qū)反復(fù)滲液、流膿。

2 手術(shù)方法

第一階段：患者行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開病灶，徹底清除感染壞死的軟組織，注意保護重要的血管神經(jīng)；充分暴露骨感染病灶，咬除硬化壞死骨組織，直至骨創(chuàng)面滲血；盡量保留后側(cè)一部分骨皮質(zhì)，選擇合適鉆頭鉆通髓腔，并在后側(cè)骨皮質(zhì)上打孔數(shù)個。創(chuàng)面充分清洗后采用VSD覆蓋，將泡沫敷料按照創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪，使得材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，再將黏貼薄膜密封創(chuàng)面，調(diào)整負壓值，注意觀察創(chuàng)面吸引出來的引流液，必要時做出調(diào)整。

第二階段：VSD術(shù)后7～15d，拆除泡沫敷料，視創(chuàng)面情況決定是否再次行負壓封閉引流術(shù)。如創(chuàng)面肉芽生長良好，則于同側(cè)髂前上棘取髂骨;將取下的髂骨咬成火柴棍大小的長條備用，髓腔及后側(cè)骨皮質(zhì)肉芽搔刮出血后將髂骨條植入骨缺損處，同樣采取VSD覆蓋創(chuàng)面。

第三階段：開放性植骨聯(lián)合VSD術(shù)后10～14d，拆除泡沫敷料，視植骨區(qū)肉芽覆蓋情況決定是否再次行負壓封閉引流術(shù)。如植骨區(qū)被新鮮顆粒狀肉芽完全覆蓋，則根據(jù)創(chuàng)面情況擬行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)閉合創(chuàng)面，創(chuàng)面能直接拉攏縫合則直接閉合。

3 術(shù)后處理

患肢抬高，術(shù)后注意VSD的密封性，保持良好的負壓；根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)情況選擇敏感抗生素靜脈輸入，必要時在VSD沖洗液中加入敏感抗生素進行灌洗；皮瓣修復(fù)術(shù)后注意觀察皮瓣血供情況。

結(jié) 果

11例感染性脛骨缺損患者均獲得門診攝片隨訪6～24個月，平均12個月，均獲得骨性愈合，術(shù)后骨折愈合平均時間6個月(4～12個月)。肉芽組織覆蓋植骨區(qū)的平均時間為18d(15～35d)。11例中2例植骨區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，3例予以植皮手術(shù)，其余6例中隨意筋膜皮瓣修復(fù)4例，皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，36歲，于1年前因交通事故致左小腿下段開放性粉碎性骨折，因“左小腿開放性外傷術(shù)后1年，創(chuàng)區(qū)流膿、滲液半年”入院。 a.左小腿下段開放性粉碎性骨折X線片；b.患肢擴創(chuàng)后創(chuàng)區(qū)情況；c.修剪的髂骨條；d.植骨術(shù)后創(chuàng)區(qū)情況；e.術(shù)后1周X線片；f.術(shù)后4個月X線片；g.術(shù)后6個月X線片，植骨愈合良好；h.患肢外觀情況

討 論

1 感染性脛骨骨缺損的治療現(xiàn)狀

下肢高能量損傷常伴有嚴重的開放性骨折以及軟組織缺損、污染嚴重，在治療過程中常會出現(xiàn)骨量丟失或感染后擴創(chuàng)導(dǎo)致的骨缺損。感染性骨缺損的治療目標(biāo)是骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復(fù)及功能重建[2]。傳統(tǒng)的治療方法是一期擴創(chuàng)控制感染，利用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，待軟組織條件穩(wěn)定后二期行骨缺損的治療[3]。但這種治療方法周期較長，住院費用高[4]。目前臨床上應(yīng)用較多的是一期控制感染的同時修復(fù)骨及軟組織缺損,修復(fù)骨缺損方法主要有Ilizarov技術(shù)、骨瓣移植、抗生素復(fù)合緩釋載體移植以及開放性植骨[1]。Ilizarov技術(shù)雖然效果肯定，但骨愈合時間相對較長，醫(yī)療費用高，并且容易發(fā)生釘?shù)栏腥炯巴埔七^程中腓總神經(jīng)損傷[5-6]。游離腓骨瓣或髂骨瓣移植，骨折愈合雖快，但手術(shù)難度大，風(fēng)險高，而且很多高能量損傷患者受區(qū)軟組織損傷嚴重，無法提供可吻合的血管[7]。

2 開放性植骨聯(lián)合VSD治療感染性脛骨骨缺損的優(yōu)勢

開放性植骨最早應(yīng)用于二戰(zhàn)期間戰(zhàn)傷骨缺損，是在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，將大小約1cm3的自體松質(zhì)骨植入骨缺損處，待肉芽組織覆蓋植骨區(qū)后再修復(fù)創(chuàng)面。VSD技術(shù)由1992年ULM大學(xué)Fleischmanb博士首創(chuàng)，是利用醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為負壓引流管和創(chuàng)面間的中介，通過持續(xù)負壓使創(chuàng)面滲出物能夠立即被吸走，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細菌生長，同時能有效促進毛細血管長入及組織血管化[8-9]。開放性植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療感染性脛骨骨缺損的優(yōu)勢表現(xiàn)在以下幾點：(1)手術(shù)難度及風(fēng)險相對較低，手術(shù)方法容易掌握，可以在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣實施；(2)相對于傳統(tǒng)治療方式，骨折愈合時間及病程明顯縮短。本組患者骨折愈合時間平均為6個月；(3)VSD技術(shù)始終貫穿于治療過程中，遏制住了感染，創(chuàng)造了良好的植骨床，也加快了植骨區(qū)肉芽組織的長入。

3 技術(shù)要點及注意事項

本組患者所采用治療方法的技術(shù)要點及注意事項如下：(1)徹底擴創(chuàng)是開放性植骨的基礎(chǔ)，清除壞死骨質(zhì)直至骨皮質(zhì)滲血；(2)鉆通兩端骨髓腔，保留后側(cè)部分骨皮質(zhì)并予以鉆孔，通過VSD的持續(xù)吸引促進肉芽生長，給下一步植骨提供良好的軟組織床；(3)調(diào)整合適負壓，觀察引流液性質(zhì)及量，避免因創(chuàng)面及骨髓出血過多而導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥；(4)VSD使用的頻次與創(chuàng)面感染及肉芽生長情況密切相關(guān)；(5)嚴格把握應(yīng)用植皮或皮瓣修復(fù)植骨創(chuàng)面的適應(yīng)證及時機，提高手術(shù)成功率。

4 存在的問題

本組患者脛骨缺損長度平均為4.5cm，該方法適用的缺損長度極限值尚需進一步探討；因本組病例數(shù)較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)對該方法的臨床療效進行全面系統(tǒng)的分析。

綜上所述，開放性植骨聯(lián)合VSD技術(shù)是治療感染性脛骨骨缺損有效的方法，該方法能夠有效控制感染，縮短骨缺損愈合時間，減少手術(shù)次數(shù)，治療流程明確，手術(shù)方法簡單，易于推廣應(yīng)用。

[1] 陳衛(wèi)，丁真奇.感染性骨缺損的治療及研究進展[J].臨床骨科雜志，2007，10(5)：461-463.

[2] El-Rosasy MA.Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(1):80-88.

[3] 李治， 彭愛民，夏和桃.骨外固定技術(shù)治療創(chuàng)傷后脛骨干骨髓炎骨缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(2)：178.

[4] Lowenberg DW，Buntic RF，Buncke GM，et al．Long-term results and costs of muscle flap coverage with Ilizarov bone transport in lower limb salvage[J].J Orthop Trauma，2013，27(10)：576-581．

[5] 扈克治，龔震宇，甘干達，等.聯(lián)合Ilizarov及VSD技術(shù)治療合并軟組織缺損的脛骨干骨缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015,17(3)：225-228.

[6] 鐘萬潤,汪春陽,韓培,等.外固定支架骨搬運技術(shù)一期治療脛骨缺損合并軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(11):935-938.

[7] 黃東,謝龍,黃永軍,等.游離腓骨皮瓣與髂骨皮瓣在骨缺損治療中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014,37(6)：586-588.

[8] Kim NR，Han J,Churtg DH，et a1．Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas with ossifiction：a report of two cases[J].Histopathology，2005，46(3)：355-357．

[9] 楊帆，白祥軍.負壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1)：82-85.

(本文編輯： 黃利萍)

Clinical application of bone graft and VSD for the treatment of infectious tibial defect

YANGGuang,ZHAOGuang-xun,HUFeng,WANGJin,SHILei
(Traumatic Orthopaedics,The Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Anhui Province, Hefei 230061,China)

Objective To investigate the clinical application of bone graft combined with vacuum sealing drainage(VSD) in the treatment of infectious tibial defect. Methods A total of 11 patients (7 males and 4 females，mean age 37.5 years，range 23 to 62 years) with infectious tibial defect were admitted from Aug.2012 to Jun.2014. All cases were Gustilo type III open tibial fractures with different degrees of soft tissue injury.The injury causes included traffic accident in 8 cases and crushing in 3 cases. Patients were managed with routine debridement，external fixation of fracture and regular follow-up after discharge. Nonunion，bone necrosis，wound exudation and pus occurred repeatedly.The average length of bone defect was (4.5±1.5)cm.Infected bone chips were cleared and VSD material was employed to cover the wound. After the wound was stable，autogenous iliac bone graft plus VSD was used. Finally，appropriate method was chosen to close the wound according to the size of the bone graft and the growth of granulation. Results All patients were followed up for an average of 12 months(6-24months).All had bone union，with an average healing time of 6 months(4-12months).The average time of granulation tissue covering the bone graft area was 18d(15-35 d).Of 11 cases，2 cases were sutured directly in bone graft area，and skin grafting was performed in 3 cases，4 cases were covered with fascia flap，and 2 cases were covered with neurocutaneous flap. All skin grafts and flaps survived well. Conclusion Bone graft combined with VSD has good effect in the treatment of infectious tibial defect,which is relatively simple，can effectively control wound infection and shorten the fracture healing time.

bone defect; tibia; bone graft; skin grafting; VSD technique; infection

230061 合肥，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

胡灃，E-mail:2167782769@qq.com

1009-4237(2017)06-0436-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.009

2016-10-23；

2017-01-21)