關(guān)智芳， 宋瑞香， 王 莉， 王 瑜

1河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院產(chǎn)科，三門峽 472000 2河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450003

妊娠中晚期服用替比夫定對HBV抗原胎盤透過率的影響

關(guān)智芳1， 宋瑞香1， 王 莉2△， 王 瑜2

1河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院產(chǎn)科，三門峽 4720002河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450003

目的 探討妊娠中晚期服用替比夫定阻斷HBV母嬰傳播的效果及其對HBV抗原胎盤透過率的影響。方法選取2005年4月至2015年4月在河南省人民醫(yī)院行產(chǎn)檢并生產(chǎn)的高病毒載量慢性乙型肝炎孕婦240例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各120例，對照組新生兒接受主被動雙重免疫方案;觀察組自孕婦妊娠20周開始服用替比夫定600 mg/次，每日1次，至產(chǎn)后12周，分娩新生兒同樣接受雙重免疫方案。監(jiān)測孕婦入組時、分娩時、新生兒臍帶血、6個月時血清HBV標(biāo)志物、HBV DNA的變化，計算HBsAg、HBeAg的胎盤透過率。觀察有無藥物不良反應(yīng)，評價安全性。結(jié)果 (1)阻斷效果：分娩時觀察組孕婦血清HBV DNA水平較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒臍帶血HBV DNA陽性率明顯低于對照組(0%vs.19.67%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪6個月時觀察組新生兒血清HBsAg陽性率明顯低于對照組(0%vs.14.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)HBV抗原胎盤透過率：分娩時2組孕婦的血清HBsAg、HBeAg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，2組新生兒臍帶血HBsAg、HBeAg水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；2組孕婦的HBsAg、HBeAg胎盤透過率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。(3)安全性：2組孕婦及新生兒不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 妊娠中晚期服用替比夫定可以有效阻斷HBV母嬰傳播，且安全性高，但其不能降低孕婦HBV抗原水平及其胎盤透過率，其阻斷母嬰傳播的機制主要與降低HBV DNA水平有關(guān)。

慢性乙型肝炎； 妊娠； 母嬰傳播； 阻斷療法； 替比夫定

母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒(HBV)傳播的主要方式，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)若不采取干預(yù)措施，高病毒載量慢性乙肝孕婦其新生兒的感染風(fēng)險高達70%～80%[1]。因此，阻斷HBV母嬰傳播具有重要的臨床意義。新生兒主被動雙重免疫方案使慢性HBV感染孕婦的HBV母嬰傳播率大大降低，但仍有5%～15%的新生兒感染HBV，尤其是高病毒載量的慢性乙肝孕婦[2]。目前認為HBV宮內(nèi)感染的原因主要與母親HBV DNA高載量有關(guān)[3]。替比夫定是治療慢性乙型肝炎的核苷類似物藥物，它主要作用于HBV DNA聚合酶，抑制HBV DNA正鏈的形成[4]。臨床報道替比夫定可有效阻斷HBV母嬰傳播，但其具體機制尚未完全清楚[5]。本研究納入高病毒載量慢性乙肝孕婦，觀察替比夫定阻斷HBV母嬰傳播的有效性和安全性，并觀察其對HBV抗原胎盤透過率的影響，探討替比夫定阻斷母嬰傳播的可能機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2005年4月至2015年4月在河南省人民醫(yī)院行產(chǎn)檢并生產(chǎn)的高病毒載量慢性乙型肝炎孕婦240例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性HBV感染符合WHO制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)血清乙肝表面抗原(HBsAg)陽性、乙型肝炎E抗原(HBeAg)陽性，時間超過6個月；(3)HBV DNA載量≥107拷貝/mL；(4)年齡20～35歲；(5)自愿加入本研究，能配合治療及觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲型肝炎、丙型肝炎或戊型肝炎等其他類型肝炎病毒感染者；(2)合并梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體陽性，巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒陽性及弓形蟲感染者；(3)妊娠期內(nèi)服用過其他抗病毒藥物、細胞毒性藥物、皮質(zhì)激素類藥物及免疫抑制劑等藥物者；(4)合并嚴(yán)重心肺腎功能障礙、內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤患者；(5)有遺傳性疾病者；(6)妊娠早期有先兆流產(chǎn)及保胎病史者；(7)丈夫為HBV感染者；(8)B超提示胎兒畸形者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 阻斷方法 對照組：自妊娠12周開始口服復(fù)方甘草酸苷保肝治療至產(chǎn)后12周。觀察組：自妊娠12周開始口服復(fù)方甘草酸苷保肝治療至產(chǎn)后12周，孕婦自妊娠24周開始口服替比夫定(商品名：素比伏，生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：600 mg/片)，600 mg/次，qd，至產(chǎn)后12周。兩組新生兒接受雙重免疫方案，即出生后6 h內(nèi)接種乙型肝炎免疫球蛋白200 U，分別于0、1、6個月時接種乙型肝炎疫苗20 μg。

1.2.2 觀察指標(biāo) HBV阻斷效果：新生兒HBV感染標(biāo)準(zhǔn)為出生6個月以后血清HBsAg陽性(或血清HBV DNA陽性)。HBV抗原胎盤透過率：新生兒臍帶血HBV抗原標(biāo)志物測定值與孕婦分娩時外周血測定值的比值。安全性指標(biāo)：(1)孕婦：不良妊娠事件(子癇、先兆流產(chǎn)、胎膜早破)、產(chǎn)后出血、分娩方式及肌酸激酶(CK)等；(2)新生兒：出生胎齡、身高、頭圍、體重、Apgar評分等情況。

1.2.3 實驗方法 采集孕婦治療前及分娩時的外周靜脈血、新生兒臍帶血、6個月時外周靜脈血，室溫下靜置5 min后，用離心機分離血清，將血清放置于-20℃冰箱中保存待測。采用電化學(xué)發(fā)光分析儀(Elecsys2010型)，以電化學(xué)發(fā)光法(ECLIA法)檢測血清HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe等HBV標(biāo)志物水平，試劑盒由美國羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供，均按照試劑盒說明要求進行操作。HBsAg、HBeAg、抗-HBc參考值范圍為0～1 COI；>1 COI為陽性。采用實時熒光定量PCR檢測血清HBV DNA水平，檢測范圍為5×102～l×108拷貝/mL，高于下限為陽性，試劑盒由中國上海科華生物工程公司提供。采用全自動生化分析儀(德國Behring公司)檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和CK水平，ALT正常值<40 U/L，CK參考值范圍25～190 U/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦基線特征分布

2組孕婦在年齡、慢性HBV病程、孕產(chǎn)次、HBV基因分型、HBV DNA水平、HBsAg、HBeAg水平、ALT水平等基線特征方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 阻斷母嬰傳播的有效性

在母親方面，2組孕婦治療前HBV DNA水平和ALT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組孕婦分娩時HBV DNA水平和ALT水平均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，對照組孕婦分娩時HBV DNA水平和ALT水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組孕婦分娩時HBV DNA水平和ALT水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。分娩時觀察組孕婦血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰者25例，轉(zhuǎn)陰率20.8%，對照組無轉(zhuǎn)陰者，觀察組有114例孕婦ALT水平恢復(fù)正常，復(fù)常率95.0%，對照組有95例恢復(fù)正常，復(fù)常率79.2%，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.723、4.028，均P<0.05)。

表1 兩組孕婦基線特征比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics of the two groups of pregnant women(±s)

表2 治療前和分娩時孕婦血清HBV DNA水平和ALT水平Table 2 Levels of serum HBV DNA and ALT in pregnant women before treatment and during delivery(±s)

在新生兒方面，觀察組共有123例新生兒(3對雙胞胎)，對照組122例(2對雙胞胎)。觀察組123例新生兒臍帶血HBV DNA水平均低于下限，HBV DNA陽性率0 %(0/123)，對照122例新生兒中有24例臍帶血HBV DNA水平高于下限，HBV DNA陽性率19.67%(24/122)，觀察組新生兒臍帶血HBV DNA陽性率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.362，P<0.05)。

觀察組和對照組新生兒臍帶血HBsAg陽性率分別為52.8%(65/123)vs. 50.8%(62/122)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個月觀察組和對照組的新生兒血清HBsAg陽性率分別為0%(0/123)vs. 11.5%(14/122)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.344，P<0.05)。

2.3 2組HBV相關(guān)標(biāo)志物胎盤透過率比較

觀察組HBV DNA胎盤透過率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分娩時2組孕婦血清和新生兒臍帶血HBsAg、HBeAg水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；2組HBsAg、HBeAg胎盤透過率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；2組的HBeAg的胎盤透過率均顯著高于HBsAg，說明HBeAg較HBsAg更容易通過胎盤，見表3，另外，本研究發(fā)現(xiàn)2組新生兒臍帶血中的抗-HBc陽性率均為100%。

2.4 替比夫定用藥安全性觀察

兩組孕婦子癇、先兆流產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠發(fā)生率、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率及分娩時血清CK值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組出生新生兒在胎齡、體質(zhì)量、頭圍、身長及Apgar評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4、5。

表3 2組HBV相關(guān)標(biāo)志物胎盤透過率比較Table 3 Comparison of placental penetration of HBV related markers between the two groups

表4 2組孕婦安全性比較Table 4 Comparision of telbivudine safety of pregnant women between the two groups

表5 2組出生新生兒一般情況比較Table 5 Comparison of the general situation of neonates between the two groups (±s)

3 討論

目前采用新生兒主被動雙重免疫預(yù)防仍無法完全阻斷HBV母嬰傳播?；仡櫺苑治鲅芯堪l(fā)現(xiàn)母親分娩時血清HBV DNA載量>107拷貝/mL是HBV母嬰傳播阻斷失敗的獨立危險因素[6]。對于HBV DNA高載量的孕婦，在主被動雙重免疫預(yù)防的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播具有重要的臨床意義。

核苷類似物是首選的妊娠期抗HBV藥物，可競爭性抑制HBV DNA的復(fù)制，迅速降低血清HBV DNA水平[7]。替比夫定是美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的妊娠B級藥物，是目前國內(nèi)首選的阻斷HBV母嬰傳播的核苷類似物，其療效和安全性已經(jīng)獲得臨床的廣泛認可[8]。本研究采取孕婦口服替比夫定聯(lián)合新生兒主被動雙重免疫方案阻斷HBV母嬰傳播。因為胎兒的重要器官在15～16周時才發(fā)育完善，所以本研究于妊娠20周開始口服替比夫定以減少藥物對母嬰的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)替比夫定治療觀察組的孕婦分娩時的HBV DNA水平較治療前降低超過3 lg拷貝/mL，而未經(jīng)替比夫定治療的對照組孕婦分娩時HBV DNA水平較治療前無明顯降低，觀察組新生兒臍帶血HBV DNA陽性率明顯低于對照組，新生兒隨訪6個月時觀察組HBsAg陽性率為0%而對照組為11.5%，說明替比夫定能有效降低高病毒載量孕婦的HBV DNA水平，阻斷HBV母嬰傳播。孫維會等[9]發(fā)現(xiàn)高病毒載量孕婦在妊娠中晚期服用替比夫定，孕婦分娩時的HBV DNA水平較入組時降低2.6 lg拷貝/mL，與本研究結(jié)果基本一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組孕婦分娩時的ALT水平明顯低于對照組，說明替比夫定不僅可以降低HBV DNA水平，對于處于免疫活動期的孕婦來說，還可以通過抑制病毒復(fù)制，降低轉(zhuǎn)氨酶水平，保護肝功能。目前，在關(guān)于替比夫定阻斷HBV母嬰傳播的報道中，尚未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)[10]。本研究也觀察了替比夫定用藥安全性，發(fā)現(xiàn)替比夫定用藥組和未用藥組孕婦不良妊娠發(fā)生率無顯著差別，兩組新生兒一般情況無顯著差別，另外，有研究[11]報道替比夫定會導(dǎo)致心肌酶升高，本研究中兩組孕婦分娩時的血清CK值無顯著差別，分析原因可能與用藥時間短，妊娠期運動量少等因素有關(guān)，但為了確保安全仍應(yīng)在服用期間檢測心肌酶水平。

關(guān)于核苷類似物阻斷HBV母嬰傳播的機制目前尚未完全清楚。除了可以降低HBV DNA水平這一機制外，替比夫定等核苷類似物是否對HBV抗原及其胎盤透過率有影響尚未闡明。本研究中對孕婦分娩時血清及新生兒臍帶血進行HBV標(biāo)志物定量檢測，計算HBV抗原的胎盤通過率。妊娠是機體的免疫狀態(tài)總體上趨向更強的免疫耐受，以避免胎兒遭受免疫反應(yīng)傷害[12]。本研究結(jié)果顯示妊娠中晚期服用替比夫定能降低孕婦血清HBV抗原水平，且兩組的HBsAg和HBeAg胎盤透過率均極低，且兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明替比夫定并不能降低HBV抗原的胎盤通過率，分析原因可能與用藥時間短以及孕婦處于免疫耐受期有關(guān)。另外，眾所周知cccDNA是HBV復(fù)制的原始模板，即使經(jīng)過抗病毒治療cccDNA的下降速度也很慢。而HBsAg與HBeAg是由以cccDNA為模板轉(zhuǎn)錄生成的mRNA翻譯而來的，因cccDNA未被徹底的清除，導(dǎo)致血清HBV抗原不斷地合成，這可能也是導(dǎo)致本研究中兩組孕婦分娩時血清HBV抗原水平下降水平有限，從而無法降低HBV抗原胎盤透過率的原因[13]。

HBV通過胎盤屏障的機制尚未完全清楚，目前已知的學(xué)說有胎盤各層細胞間的傳遞、胎盤滲漏、生殖細胞感染及外周血單個細胞感染等。有研究表明HBV抗原可以通過介導(dǎo)免疫復(fù)合物而改變在胎盤局部組織中的通透性[14]；另外，有研究發(fā)現(xiàn)胎盤本身的通透性與胎盤上特異受體的種類和數(shù)量以及遺傳易感性等諸多因素有關(guān)[15]。Lamberth等[16]研究發(fā)現(xiàn)胎盤組織中檢測到HBV標(biāo)志物陽性率按照抗-HBc、HBeAg、HBsAg的順序遞減，與本研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)無論是否采用替比夫定治療，HBV抗原的胎盤透過率均處于低水平狀態(tài)，并且HBeAg的胎盤透過率要明顯高于HBsAg[17]。HBeAg的分子量明顯小于HBsAg，在血液中HBeAg常與血清蛋白結(jié)合，結(jié)合體可以通過胎盤上的IgG受體進入胎兒的血液中，HBsAg為一種混合的多肽形式，其分子量為2.4 ×106，由此可見HBV抗原顆粒大小也可能是影響其透過胎盤屏障的因素。

綜上所述，妊娠中晚期服用替比夫定聯(lián)合新生兒主被動雙重免疫方案，可以有效阻斷高病毒載量的慢性乙型肝炎孕婦的HBV母嬰傳播，且安全性高，但其不能降低孕婦HBV抗原水平及其胎盤透過率，其阻斷母嬰傳播的機制主要與降低HBV DNA水平有關(guān)。

[1] Ma L，Alla N R，Li X，et al.Mother-to-child transmission of HBV：review of current clinical management and prevention strategies[J].Rev Med Virol，2014，24(6)：396-406.

[2] 李杰.核苷(酸)類抗病毒藥物用于乙型肝炎母嬰阻斷——國際相關(guān)指南解讀[J].中華肝臟病雜志，2016，24(2)：143-146.

[3] Giles M L，Grace R，Tai A，et al.Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus(HBV)during pregnancy and the puerperium：current standards of care[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53(3)：231-235.

[4] 劉亞琳，盧穎，李杰，等.乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的新挑戰(zhàn)：隱匿性感染[J].中華肝臟病雜志，2016，24(2)：157-160.

[5] 賈濤.乙型肝炎病毒母嬰阻斷研究進展及對策[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，6(2)：197-200.

[6] 李慶彥，李慶方，劉春華，等.聯(lián)合免疫后乙型肝炎病毒感染母嬰傳播相關(guān)因素的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(2)：424-426.

[7] 鄧勇，吳維新，張大志，等.替比夫定阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播停藥后的安全性研究[J].中華肝臟病雜志，2015，23(8)：586-589.

[8] 盛秋菊，丁洋，李佰君，等.HBV感染免疫耐受期孕婦應(yīng)用替比夫定阻斷母嬰傳播有效性及停藥安全性的研究[J].中華肝臟病雜志，2016，24(4)：258-264.

[9] 孫維會，馬磊，郝岸華，等.替比夫定阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果與安全性評價[J].中華肝臟病雜志，2015，23(3)：180-183.

[10] 丁霄雁，耿慧.乙型肝炎病毒感染免疫預(yù)防母嬰傳播的效果評估[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(7)：1657-1659.

[11] 吳曉莉，江建寧，蘇明華，等.核苷(酸)類似物阻斷HBV母嬰傳播的效果及安全性[J].山東醫(yī)藥，2015，55(6)：21-23.

[12] 周乙華.我國預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的成就和挑戰(zhàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，3(1)：15-18.

[13] Thio C L，Guo N，Xie C，et al.Global elimination of mother-to-childtransmission of hepatitis B：revisiting the current strategy[J].Lancet Infect Dis，2015，15(8)：981-985.

[14] El Agheb M O，Grange J D.Prevention of mother to child transmissionof hepatitis B[J].Pan Afr Med J，2015，20(12)：316-319.

[15] 熊芳.乙肝免疫球蛋白與乙肝病毒疫苗聯(lián)合應(yīng)用阻斷乙肝母嬰傳播的研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31(8)：634-636.

[16] Lamberth J R，Reddy S C，Pan J J，et al.Chronic hepatitis B infection in pregnancy[J].World J Hepatol，2015，7(9)：1233-1237.

[17] Bleich L M，Swenson E S.Prevention of neonatal hepatitis B virus transmission[J].J Clin Gastroenterol，2014，48(9)：765-772.

(2016-12-14 收稿)

Effect of Taking Telbivudine in Second or Third-trimester Pregnancy on Placental Penetration

Guan Zhifang1,Song Ruixiang1,Wang Li2△etal

1Department of Obstetrics，Sanmenxia Central Hospital，Henan University of Science and Technology，Sanmenxia 472000，China2Department of Obstetrics，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China

Objective To investigate the effect of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV and its effect on HBV antigen penetration through placenta.Methods Totally，240 pregnant women with high viral load of chronic hepatitis B virus(HBV)from April 2005 to April 2015.They were divided into observation group and control group(n=120 cases)，according to the random number table.The newborns of the control group

the dual immunization.The pregnant women of the observation group were given telbivudine from 20 weeks of gestation，600 mg/time，once per day，to 12 weeks after delivery，and the newborns were also given double immunization.The changes of the serum levels of HBV DNA and HBV markers of the pregnant women when they were included into groups，at delivery and six months after delivery and in the umbilical cord blood of the neonatals were monitored.Placental penetration of HBsAg and HBeAg was calculated.Adverse reactions of the drug were observed，and the drug safety was evaluated.Results (1)Blocking effect：At the time of childbirth，the serum HBV DNA level of pregnant women of the observation group was significantly reduced compared with that before treatment(P<0.05).The HBV DNA level of neonatal umbilical cord blood of the observation group was significantly lower than that of the control group(0%vs.19.67%)(P<0.05).After follow-up of 6 months，the serum HBsAg positive rate of neonatals of the observation group was significantly lower than that of the control group(0%vs.14.2%，P<0.05)；(2)The placental penetration of the HBV antigens：The serum level of HBsAg and HBeAg of the two groups of pregnant women at the time of delivery had no statistically significant differences(bothP>0.05).The HBsAg and HBeAg levels of the neonatal umbilical cord blood of the two groups had no statistically significant difference (bothP>0.05).The placental penetration of HBsAg and HBeAg between the two groups had no statistically significant difference(bothP>0.05).(3)Security：The incidence of adverse events of the pregnant women and newborns between the two groups had no statistically significant difference(bothP>0.05).Conclusion The effect and safety of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV is good，but it can’t lower the placental penetration of HBV antigens，the mechanism of blocking mother-to-child transmission is mainly associated with decreasing HBV DNA.

chronic hepatitis B； pregnancy； mother-to-child transmission； block therapy； telbivudine

R512.62

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.021

關(guān)智芳，女，1967年生，副主任醫(yī)師，E-mail：1742560911@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：flf2233@126.com