趙全豐， 艾 玲， 魯 佩， 徐 卉△

1湖北省江漢油田總醫(yī)院麻醉科,潛江 433124 2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科,武漢 430030

可視雙腔支氣管導管用于胸科手術的安全性和有效性評價

趙全豐1， 艾 玲2， 魯 佩2， 徐 卉2△

1湖北省江漢油田總醫(yī)院麻醉科,潛江 4331242華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科,武漢 430030

目的 探討可視雙腔支氣管導管(double-lumen bronchial tube，DLT)應用于胸科手術的安全性和有效性。方法 選擇在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院行擇期胸科手術患者80例，隨機分為對照組(普通左側Robertshaw-DLT)和實驗組(可視左側Robertshaw-DLT)。靜脈麻醉誘導后分別置入DLT，對照組通過聽診法定位，實驗組通過導管內置攝像頭定位。待定位完成后行纖維支氣管鏡檢查，記錄插管后的血流動力學變化、插管用時、定位準確率；記錄氣管隆突及支氣管損傷情況；記錄術中肺萎陷情況；記錄術后咽痛、聲嘶等發(fā)生率。結果 與對照組相比，插管后實驗組患者平均動脈壓(MAP)及心率(HR)明顯低于對照組(均P<0.05)，實驗組插管定位用時顯著縮短(P<0.05)、準確率顯著提高(P<0.05)；氣管隆突或支氣管黏膜損傷明顯減少(均P<0.05)；術后咽痛、聲嘶發(fā)生率顯著降低(均P<0.05)。結論 可視雙腔支氣管導管可安全用于胸科手術，定位精準快速，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

胸科手術； 可視雙腔支氣管導管； 左側支氣管插管

雙腔支氣管導管(DLT)主要用于胸科手術，通過隔離雙肺，實現(xiàn)單肺通氣。其具有以下優(yōu)點：雙肺隔離效果好、手術野暴露充分以及便于吸引氣道內的分泌物或血液。其臨床應用效果依賴于導管定位的準確性，否則可能導致氣道壓升高、低氧血癥、二氧化碳蓄積、肺不張等嚴重并發(fā)癥，給患者帶來極大風險[1]。Robertshaw雙腔支氣管導管(Robertshaw-DLT)是目前最常用的雙腔支氣管導管，由于其無隆突鉤，可避免導管插入時隆突鉤對咽喉部及聲門的損傷，因此有利于氣管導管的置入和全肺切除時外科醫(yī)生的操作。然而，隆突鉤的缺失易造成插管深度不當，增加定位難度。因此如何快速準確地定位DLT，是臨床工作中急需解決的實際問題。近年來面世的可視雙腔支氣管導管因其自帶LED攝像頭，通過數(shù)據(jù)線與視頻系統(tǒng)連接后可類似于纖維支氣管鏡同步置入監(jiān)測，可縮短插管定位時間，提高定位準確率，但在臨床上尚未推廣。本研究擬通過觀察此類可視DLT在左側雙腔支氣管插管中的臨床應用，以評價其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇擬在同濟醫(yī)院行擇期開胸手術，年齡20～75歲、體重47～76 kg、ASA I～Ⅲ級、術中需放置F37左DLT行單肺隔離的患者80例(因普通纖支鏡不能通過F35及更小型號的DLT，本研究對象均選取能放置F37號左DLT的患者)。病例排除指標：困難氣道者、氣管發(fā)育異常者、主氣道狹窄或腫瘤者、氣管食管瘺者以及左全肺切除術者。按隨機對照法和隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組(普通左側Robertshaw-DLT)和實驗組(可視左側Robertshaw-DLT)，每組40例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁食禁飲。入手術室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈氧飽和度(SpO2)，建立外周靜脈通路，局麻下橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。根據(jù)CT測量胸骨角平面氣管內徑值選擇F37左DLT[2]，并以無菌石蠟油充分潤滑氣管導管。面罩吸入純氧，靜脈注射地塞米松10 mg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。待羅庫溴銨靜脈注射1 min后行氣管插管。所有患者的插管操作均由同一經驗豐富的高年資麻醉醫(yī)師進行。對照組選用普通左DLT，根據(jù)其臨床經驗將導管插入一定深度后采用聽診法調整導管位置，直至聽診兩肺隔離良好，胸廓起伏正常；實驗組選用左可視DLT(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，中國廣州)，在視頻引導下插入，直至氣管隆突及右主支氣管開口清晰可見，左側藍色小套囊進入左主支氣管。兩組患者分別經上述方法定位成功后記錄用時，并以纖維支氣管鏡檢查，判斷定位準確率，以及檢查氣管隆突和支氣管黏膜損傷情況；體位改變后，再次使用纖支鏡檢查，判斷DLT移位發(fā)生率。左DLT正確到位的標準[3]如下：纖支鏡自右側支氣管腔導入后可清楚窺見隆突和右側主支氣管開口，左側藍色支氣管小套囊上緣位于左側主支氣管內，與隆突平齊；再由左側支氣管腔導入后，左上、下葉支氣管開口清晰可見。氣管插管后行機械通氣。術中恒速輸注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，并間斷追加羅庫溴銨(0.2 mg/kg)。

1.3 觀察指標

①記錄2組患者麻醉前(T0)、靜脈誘導后(T1)、插管完成后(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②記錄2組患者插管定位用時(DLT越過聲門至導管定位滿意所需時間)、定位完成即刻PaO2及PaCO2、定位準確率、側臥位后導管移位率以及術中導管移位率。③插管定位完成后以纖支鏡檢查氣管隆突及支氣管損傷情況。損傷程度分為輕度：僅可見少許黏膜散在充血紅腫；中度：可見黏膜明顯充血紅腫，部分有少許滲血；重度：可見氣道黏膜明顯滲血，甚至有活動性出血。④記錄患者術中開胸側肺萎陷程度，萎陷程度分為：肺完全萎陷；肺大部分萎陷，但不影響手術操作；肺輕度萎陷或不萎陷，嚴重影響手術操作。⑤記錄患者術后咽痛、聲嘶等并發(fā)癥發(fā)生率。咽痛程度分為輕度痛：咽喉部輕微痛，有異物感；中度痛：吞咽時加重；重度痛：持續(xù)性疼痛伴吞咽困難。聲嘶程度分為輕度：聲音音調低沉；中度：聲音沙啞；重度：失聲。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

2 結果

2.1 一般情況

2組患者年齡、身高、性別、體重、ASA分級及手術種類的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 血流動力學變化

與對照組相比，實驗組在麻醉前、靜脈誘導后的MAP及HR差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；插管完成后，實驗組患者MAP及HR顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3 插管定位用時及準確率

與對照組相比，實驗組插管定位用時顯著縮短、定位準確率顯著提高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；插管定位完成即刻血氣分析結果提示：實驗組患者PaO2略高于對照組，PaCO2略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；改變體位后，對照組有3例患者，實驗組有2例患者需要重新調整導管位置，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術中均未出現(xiàn)導管移位。見表2。

表1 2組患者血流動力學比較Table 1 Comparison of the hemodynamic changes between the two groups(±s)

與對照組比較，*P<0.05

表2 2組患者插管定位用時、定位準確率、導管移位率比較Table 2 Comparison of the intubation time，intubation accuracy，and tube dislocation rate between two groups(±s)

與對照組比較，*P<0.05

2.4 插管定位后氣道損傷比較

本研究中，實驗組患者氣管隆突及支氣管黏膜損傷明顯少于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 術中肺萎陷及術后并發(fā)癥對比

2組患者開胸側肺均完全萎陷(P>0.05)；實驗組患者術后咽痛、聲嘶發(fā)生率顯著低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者氣管隆突及支氣管損傷情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of the injuries of trachea carina and bronchus between the two groups[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組患者術中肺萎陷及術后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 4 Comparison of the lung collapse and postoperative complications between the two groups[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

開胸手術時，常因為DLT對位不佳而導致雙肺不能完全隔離，致使肺通氣不良，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥，甚至引起肺不張。DLT正確對位對于患者術中的安全性至關重要。由于右主支氣管顯著短于左主支氣管且解剖學變異性大，插入右側DLT時，右上肺葉支氣管開口極易被堵塞造成通氣不佳，因此臨床麻醉時只要手術范圍不涉及左主支氣管，都可傾向于選擇左側DLT行單肺通氣。所以，左側DLT的臨床使用率遠高于右側DLT。

臨床上最常用的雙腔支氣管插管定位法仍是聽診法，其優(yōu)點是簡單、方便、快捷、無需特殊設備，其缺點是正確率與施行聽診的麻醉醫(yī)師的臨床經驗密切相關，缺乏客觀性；此外，患者原有的肺部疾病、氣流傳導也增加了聽診的定位難度。因此，盡管聽診時感覺兩肺隔離良好，但DLT可能并未處于最佳位置，錯位率仍較高。近年來，也有多種方法用于雙腔支氣管插管的定位，如回退法[4]、體表標志和阻力變化定位法[5]、呼氣末二氧化碳分壓和吸氣峰壓監(jiān)測法[6-7]等，但經纖維支氣管鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，其失誤率仍多在20%以上。目前，判斷DLT位置最準確、最直觀的金標準仍是纖維支氣管鏡檢定位法。然而，由于纖維支氣管鏡價格昂貴，限制了其在基層醫(yī)院中廣泛應用。并且，目前市售的纖維支氣管鏡直徑多為3.5 mm或4.0 mm，很難插入F35及更細型號的雙腔支氣管導管，因而無法用于小型號雙腔支氣管導管的定位。可視DLT是一種新型DLT，管腔內嵌入2 mm視頻成像裝置，并具有85°對角線視野和互補金屬氧化物半導體圖像傳感器，分辨率和圖像靈敏度分別為76 800像素和0.7 V/lux。可視DLT可與任何標準視頻監(jiān)視器和(或)記錄設備連接。當正確放置時，視頻成像裝置可聚焦于隆突，以確認支氣管小套囊位置。

胸科手術的患者大多合并不同程度的呼吸功能不全，插管定位時間過長易造成缺氧和二氧化碳蓄積。本研究中，實驗組插管定位用時較對照組優(yōu)勢明顯[(24.3±6.7) svs. (68.6±15.4) s]；即使對照組在聽診定位過程中采用了單肺手控呼吸，有一定的肺換氣，但由于定位時間長于實驗組，通氣效率不高，致使PaCO2略高于正常范圍。定位完成后予纖維支氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)對照組錯位率較高(37.5%)，需要重新調整導管位置；而實驗組經纖支鏡檢查，對位均良好，與國外報道一致[8]。此外，插管完成后，實驗組患者的血流動力學波動也較對照組平穩(wěn)，氣管隆突及支氣管黏膜損傷情況明顯優(yōu)于對照組。

近年來，可視化技術在現(xiàn)代醫(yī)學中迅猛發(fā)展。可視DLT自帶LED攝像頭，清晰地在顯示屏上顯示插管全過程，快速指導導管置于合適位置，大大縮短插管定位時間，提高插管定位準確率，并有效避免以聽診法調整導管位置時的反復進退或旋轉，減少氣管隆突及支氣管黏膜的損傷，亦減少導管對咽喉部神經、聲帶及氣管隆突的刺激而導致的心率、血壓劇烈波動，使麻醉誘導階段的血流動力學更加平穩(wěn)，有效減少心血管事件的發(fā)生，尤其適用于合并高血壓、冠心病、心律失常、心肌缺血等心血管系統(tǒng)疾病的患者。研究報道，胸科手術后患者咽痛發(fā)生率為14%～90%，聲音嘶啞發(fā)生率為10%～50%，與麻醉醫(yī)師的技能水平和患者的易感性相關[9]。本研究中所有患者均由同一麻醉醫(yī)師插管，與對照組相比，實驗組患者術后聲嘶和咽痛發(fā)生率明顯降低，進一步提示可視DLT在插管中的優(yōu)勢。

胸科手術麻醉誘導后，搬動患者體位時可引起DLT移位；手術操作對支氣管樹的牽拉、擠壓也可使DLT移位，甚至可使DLT從左主支氣管內完全脫出進入主氣道或右主支氣管，造成嚴重的低氧血癥。本研究中，兩組患者在改變體位后發(fā)生導管移位的概率相當。側臥位時導管位置的調整更加困難，往往需要在纖支鏡引導下完成。而運用可視DLT，可迅速指導調整導管位置，使用更便捷，縮短患者缺氧時間。胸科手術，尤其胸科微創(chuàng)手術的順利完成，需依賴于良好的術野，如若開胸側肺萎陷不佳，則會給手術操作造成極大困難。本研究中兩組患者的開胸側肺葉均完全萎陷，手術順利，說明可視DLT的使用安全性和有效性與運用纖支鏡相當。此外，對于體型瘦小或氣道狹窄的患者，往往需要插入型號較小的DLT，此時運用可視DLT則可輕易解決無法運用纖支鏡對位的難題。

綜上所述，與傳統(tǒng)DLT定位方法相比，可視DLT在雙腔支氣管插管技術中的使用，使定位更加快速便捷，準確率更高；并可在整個手術過程中提供連續(xù)監(jiān)測，有助于早期識別氣管導管的移位。其操作對患者循環(huán)系統(tǒng)影響更小，并發(fā)癥更少，并可有效防止因纖支鏡消毒不徹底而導致的交叉感染，值得臨床推廣，尤其適用于基層醫(yī)院開展胸科手術。

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(2017-03-05 收稿)

Safety and Effect Assessment of Intubation with Visual Double-lumen Bronchial Tube：A Randomized Trial

Zhao Quanfeng1，Ai Ling2，Lu Pei2etal

1Department of Anesthesia，General Hospital of Jianghan Oilfield，Qianjiang 433124，China2Department of Anesthesia，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective To investigate the safety and effect of visual double-lumen bronchial tube(DLT)for one-lung ventilation in patients undergoing thoracic surgery.Methods Eighty patients undergoing thoracic surgery were randomly divided into control group(with conventional DLT，n=40)and experimental group(with visual-DLT，n=40).After intravenous anesthesia induction，the patients were inserted with DLT.The DLT was localized with auscultation in control group，and with built-in camera of tube in the experimental group.After that，the patients were checked with fiber bronchoscope.Hemodynamic change after intubation，intubation time and localization accuracy，injury of trachea carina and bronchus，pulmonary collapse during surgery，incidence rates of pharyngalgia and trachyphonia were recorded.Results Compared with the control group，the mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)in the experimental group were significantly lower than those in the control group after intubation(P<0.05).Time to successful intubation was signicantly shorter by using the visual-DLT than using the conventional DLT[(24.3±6.7 )svs.(68.6±15.4)s，P<0.05].The visual-DLTs were correctly inserted during all attempts.When fault localization of the visual-DLT occurred，it was easy to remedy，even in the lateral position.The incidence rate of postoperative coughing，sore throat and hoarseness were lower in the visual-DLT group(allP<0.05).Airway injuries tended to be more common with the conventional DLT(P<0.05).Conclusion Visual-DLT appears to provide remarkable clinical benet.It is worth of clinic application.

thoracic surgery； visual double-lumen bronchial tube； left endobronchial intubation

R655

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.020

趙全豐，男，1981年生，主治醫(yī)師，E-mail：80611420@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：sophia_wh@hotmail.com