韓 娜， 蘭曉莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢430022

綜 述

18F-FDG PET/CT及其他影像學(xué)技術(shù)在不明原因腹水中的應(yīng)用價(jià)值*

韓 娜， 蘭曉莉△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢430022

腹水； PET/CT； 超聲檢查； 磁共振成像； 診斷

正常人腹腔內(nèi)可有少量液體，約75～100 mL，對(duì)腹腔內(nèi)臟器可以起潤滑作用。腹水系腹膜腔內(nèi)游離液體的異常聚集。不明原因腹水是指腹水患者在完成相關(guān)檢查包括傳統(tǒng)影像學(xué)診斷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后，診斷仍不明確者。引起腹水的病因很多，臨床上將腹水分為3類：①內(nèi)臟型，如心源性腹水、肝性腹水、腎性腹水等；②炎癥型，如化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病所致腹膜炎等；③腫瘤型，即惡性腹水，如惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤、癌轉(zhuǎn)移性腹水等。前兩種統(tǒng)稱為良性腹水。在臨床診療中，成人腹腔積液約10%由惡性腫瘤引起[1]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別腹水的良惡性，對(duì)確定疾病進(jìn)一步的治療至關(guān)重要。近年來影像技術(shù)突飛猛進(jìn)，不僅可以發(fā)現(xiàn)少量的腹水，而且可以發(fā)現(xiàn)引起腹水的良性病變或腹部實(shí)性惡性腫瘤的存在。本文將對(duì)包括X線(X-ray)、計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲(ultrasonography)等傳統(tǒng)影像學(xué)以及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)和以正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)為代表的分子影像學(xué)技術(shù)對(duì)不明原因腹水診斷方面的價(jià)值進(jìn)行綜述如下。

1 X線腹水診斷價(jià)值

腹部平片是一種最為普及易行的檢查方法，但無論腹水是漿液性漏出液、蛋白質(zhì)或血性滲出液，都與腹腔臟器組織缺乏X線密度對(duì)比，因此腹部平片對(duì)腹水的診斷價(jià)值十分有限。

2 CT腹水診斷價(jià)值

腹水在CT片上表現(xiàn)為均勻的低密度帶，常分布于腹腔內(nèi)低洼處。由于CT檢查時(shí)通常采用仰臥位，腹水常積聚在結(jié)腸旁溝、肝臟和脾臟的后緣周圍；中等量腹水可進(jìn)入肝膈間隙(右膈下間隙)或膈脾間隙(左膈下間隙)；大量腹水時(shí)腹腔游離腸管會(huì)向中央聚攏，一般為小腸腸管，腹水則位于腸管周邊。高茜等[2]通過對(duì)40例腹水患者的CT掃描結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，惡性腹水多為大量(71.4%)，多呈彌漫性填充在腹腔內(nèi)，腸系膜根部也可有腹水分布；而結(jié)核性腹水以中少量常見(84.2%)，多呈包裹性分布。

腹水含有蛋白質(zhì)少于1 g/L，腹水的CT值在0～20 Hu，0 Hu常提示腹水沒有其他成分，接近純凈水；若腹水含有蛋白質(zhì)在1～2 g/L，腹水的CT值在21～30 Hu；腹水含有蛋白質(zhì)高于2 g/L，腹水的CT值>30 Hu[3]。Epstein等[4]認(rèn)為高密度的腹水是結(jié)核的特征表現(xiàn)，其原因是結(jié)核性積液中蛋白含量和細(xì)胞成分高，特別是在細(xì)胞免疫反應(yīng)發(fā)動(dòng)起來以后。相反，低密度腹水多見于腹膜腫瘤性病變，CT值常<20 Hu，且量多，常圍繞腹、盆腔臟器[5]。但也有學(xué)者指出惡性腹水也會(huì)呈現(xiàn)高密度[6]。因此，腹水的CT值僅能作為診斷的參考，尤其當(dāng)測(cè)量小區(qū)域的包裹性積液時(shí)更應(yīng)當(dāng)注意。

伴隨腹水的產(chǎn)生，腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等均可發(fā)生一定的變化。結(jié)核性腹膜炎CT常表現(xiàn)為腹膜增厚，主要表現(xiàn)為腹膜均勻增厚，網(wǎng)膜及腸系膜污跡樣增厚，CT增強(qiáng)為輕度或明顯強(qiáng)化[7]。Lee等[8]指出，CT征象出現(xiàn)高密度腹水、干酪樣結(jié)節(jié)、腸系膜軟組織結(jié)節(jié)、網(wǎng)膜滲出樣改變，都提示結(jié)核性腹膜炎的可能。其研究還指出，結(jié)核性淋巴結(jié)炎是結(jié)核在腹部最常見的表現(xiàn)形式，腹主動(dòng)脈旁、腹膜后、腸系膜區(qū)、門靜脈周圍淋巴結(jié)常受累。腹膜原發(fā)性腫瘤，例如腹膜惡性間皮瘤，是唯一原發(fā)于腹腔漿膜的腫瘤[9-10]，屬于漿膜下間葉細(xì)胞增生惡變，其常見影像學(xué)表現(xiàn)除腹水外，還可見腹膜增厚，腹部腫塊及系膜增厚[11]。腹膜轉(zhuǎn)移癌是癌細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至腹膜或直接種植于腹膜所致，多繼發(fā)于腹腔或盆腔惡性腫瘤。腹水是腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見臨床表現(xiàn)之一，F(xiàn)unicelli等[12]報(bào)道89例卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者均檢出腹水。腹膜轉(zhuǎn)移癌壁腹膜的改變主要為結(jié)節(jié)狀、寬帶狀與塊狀不均勻增厚，邊緣不規(guī)則，強(qiáng)化程度不等，其中以“網(wǎng)膜餅”最具特征。

另外，CT引導(dǎo)下腹膜活檢對(duì)不明原因腹水的診斷，特別是對(duì)結(jié)核性腹膜炎和腹膜腫瘤的鑒別診斷也有重要價(jià)值。CT引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢具有安全、可靠、低風(fēng)險(xiǎn)、陽性率高等優(yōu)點(diǎn)[13]。

3 MRI腹水診斷價(jià)值

MRI可以檢出少量的腹水，一般漏出液在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)；而滲出液在T1加權(quán)像上呈等、高信號(hào)，在T2加權(quán)像上亦為高信號(hào)，由此可對(duì)漏出液與滲出液進(jìn)行鑒別。目前應(yīng)用常規(guī)MRI對(duì)腹水病因?qū)W診斷的報(bào)告較少。

全身彌散加權(quán)成像(whole-body diffusion-weighted image，WB-DWI)為近年來出現(xiàn)的磁共振功能成像的新技術(shù)，它將影像表現(xiàn)與組織病理成分結(jié)合起來分析，檢查時(shí)一次掃描可采集從頭部到膝部的全景彌散成像圖，相比常規(guī)MRI可以獲取更多的信息，在腫瘤病變的診斷中得到廣泛應(yīng)用。組織細(xì)胞間水分子的布朗運(yùn)動(dòng)是DWI的成像理論基礎(chǔ)。DWI信號(hào)隨水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)而減弱。水分子的運(yùn)動(dòng)能力即組織的擴(kuò)散能力，用標(biāo)準(zhǔn)化表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來表示，與DWI信號(hào)呈負(fù)相關(guān)，即越是彌散受限的組織ADC值越低。對(duì)于惡性腫瘤細(xì)胞，其特點(diǎn)是細(xì)胞核大、核漿比例高，細(xì)胞排列緊密[14]，因此水分子擴(kuò)散緩慢，DWI序列上呈現(xiàn)出明顯高信號(hào)。

WB-DWI在腹水診斷中的用途：①有助于鑒別良、惡性病變。DWI作為功能影像診斷較常規(guī)形態(tài)學(xué)診斷可以明顯突出顯示病灶。隨著DWI在體部診斷中不斷的應(yīng)用，MRI以其優(yōu)越的軟組織分辨力，清晰顯示腫瘤性病變的直接及間接征象，使腫瘤性病變的診斷變得相對(duì)容易。在一項(xiàng)納入188例腹水待查患者的臨床研究[15]中，MRI-DWI技術(shù)診斷的特異性為92.0%，明顯高于腫瘤指標(biāo)法33.3%。②WB-DWI是一種可一次性進(jìn)行全身檢查的方法，易于發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)灶，對(duì)于由惡性腫瘤引起的腹水，有一定的應(yīng)用價(jià)值。③有助于鑒別腹水的性質(zhì)及含液性成分病變的診斷。MRI結(jié)合常規(guī)及DWI信號(hào)特征可將不同性質(zhì)液體作出鑒別。DWI使?jié){液、膿液有明顯區(qū)別，機(jī)制為膿液的高粘滯度和膿腫中的多細(xì)胞性，與漿液相比粘滯度不同，對(duì)水分子擴(kuò)散的阻礙程度也不同，DWI表現(xiàn)及相應(yīng)的ADC值也就不同[16]。④該技術(shù)可對(duì)惡性腫瘤的分期、預(yù)后和綜合療效評(píng)估提供指導(dǎo)意義，WB-DWI與常規(guī)CT、MRI在腫瘤原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷方面有差別，WB-DWI能更早、更全面地顯示全身多器官多處轉(zhuǎn)移[17]。

MRI-DWI也存在一定的局限性[18]：①由于檢查序列單一，不同腫瘤之間缺乏一定的特異性，DWI只是反映特定時(shí)間內(nèi)的細(xì)胞間隙水分的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)情況。②DWI與細(xì)胞間隙和病變組織的密度變化能夠反映淋巴結(jié)的微觀變化，但是較低的特異性使其臨床價(jià)值降低，目前無法根據(jù)WB-DWI圖像對(duì)疾病進(jìn)行臨床診斷。③WB-DWI需要的檢查時(shí)間長，完成一次全身掃描最少需要30 min，且MRI的噪聲較大，病情較重的患者不能接受這種檢查。④該項(xiàng)檢查要求患者體內(nèi)不能有金屬，因此部分患者無法接受此項(xiàng)檢查。另外有幽閉恐懼癥的患者也不能接受MRI檢查。

4 超聲腹水診斷價(jià)值

超聲是檢查腹水的常用方法之一，可以在無損傷、無痛苦的前提下完成檢查，做出腹水的診斷，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。在B超聲像圖上見腹腔內(nèi)有回聲暗區(qū)，即可診斷腹水，但腹水<100 mL時(shí)則不敏感。根據(jù)超聲圖像的表現(xiàn)，可將腹水分為單純典型腹水和非典型腹水。單純典型腹水暗區(qū)表現(xiàn)為均勻一致，可隨體位移動(dòng)而流動(dòng)，腸袢漂浮于其中，腸蠕動(dòng)正常，此型多為漏出液。非典型腹水超聲表現(xiàn)為暗區(qū)有細(xì)小光點(diǎn)，移動(dòng)體位時(shí)光點(diǎn)可閃爍活躍，似“沉淀”，腸袢固定呈“編織狀”，腸蠕動(dòng)減弱或消失，暗區(qū)可呈局限或分隔狀，此型多見于滲出液及血性、乳糜性或包裹性積液。超聲檢查比較膽囊壁回聲有助于肝硬化腹水和轉(zhuǎn)移癌性腹水的鑒別。一般膽囊壁單純?cè)龊窈汀半p邊征”膽囊壁多見于肝硬化腹水。這是因?yàn)楦斡不瘯r(shí)由于低蛋白血癥或膽囊靜脈高壓導(dǎo)致膽囊壁水腫；癌性腹水患者的膽囊壁明顯增厚，多≥5 mm，內(nèi)壁明顯毛糙或呈“毛刷狀”回聲，腹腔有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)大小不等的弱回聲結(jié)節(jié)。

雙頻超聲：是指低頻與高頻超聲聯(lián)合檢查的一種方法。低頻超聲可發(fā)現(xiàn)積液的部位、范圍大小及腹水內(nèi)有無網(wǎng)格狀或條索狀的光帶回聲及透聲情況，腹腔內(nèi)異常回聲的大小，位置及與周圍臟器的關(guān)系；高頻超聲可對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充，了解腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜有無增厚及其增厚程度。王小英等[19]對(duì)158例結(jié)核性腹膜炎患者的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，不同個(gè)體間存在差異，主要的表現(xiàn)為腹水(148/158)、腹膜增厚(136/158)、淋巴結(jié)腫大(110/158)及團(tuán)塊(75/158)等。該研究還指出，合并腹水的患者用變頻超聲觀察腹膜的厚度，如果其增厚>3 mm(正常厚度<1 mm)，結(jié)核性腹膜炎的可能性大，如果發(fā)現(xiàn)腹部包塊，包裹性積液，腸管粘連及淋巴結(jié)腫大，多普勒顯示為低速低阻等特點(diǎn)，可提示結(jié)核性腹膜炎，其與惡性占位性病變的區(qū)別表現(xiàn)為惡性腫大淋巴結(jié)血流信號(hào)豐富，呈高速高阻型。

4D超聲：4D超聲即實(shí)時(shí)3D超聲技術(shù)，是在二維超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。4D超聲不僅可以像二維超聲那樣對(duì)腹腔包塊、腹腔淋巴結(jié)腫大、腹膜結(jié)節(jié)、腹膜增厚等腹腔轉(zhuǎn)移征象做出較可靠的診斷，而且對(duì)腹腔臟器表面及腹膜表面的病變檢出率較高。有文獻(xiàn)指出，4D超聲診斷惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的正確率、靈敏度、特異度分別是92.86%、95.83%、75.0%，其正確率和靈敏度明顯高于二維超聲的42.86%、37.5%，但特異度與之相仿[20]。在女性患者中，結(jié)合經(jīng)陰道途徑的檢查方法，可以為女性患者的卵巢微小病變及腹腔轉(zhuǎn)移提供更為可靠的診斷依據(jù)。但4D超聲也存在局限性，其表面模式成像要求被檢部位表面要有一定深度的液體，因此不適用于腹水較少和腸氣較多的病例[19]。

介入性超聲在腹水診斷中的應(yīng)用主要是指在超聲監(jiān)視或引導(dǎo)下完成對(duì)腹腔內(nèi)游離性或包裹性積液的穿刺、抽吸、插管、注藥治療等操作。與其他活檢方法相比，介入性超聲具有實(shí)時(shí)顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、無X線損傷等特點(diǎn)，值得在臨床上廣泛使用。

5 SPECT診斷腹水的價(jià)值

SPECT在不明原因腹水診斷中的應(yīng)用較少。有文獻(xiàn)報(bào)道99Tcm-右旋糖酐淋巴顯像對(duì)乳糜性腹水的診斷有一定價(jià)值，其診斷的靈敏度及特異度分別為89.1%和80%[21]。乳糜性腹水與淋巴系統(tǒng)的破壞有關(guān)，行核素顯像，可清晰顯示各組淋巴結(jié)，顯像結(jié)果可以提示淋巴結(jié)破壞及淋巴回流受阻的情況，因此可判別病因，特別對(duì)創(chuàng)傷性淋巴管漏有重要的治療指導(dǎo)意義，在這方面可體現(xiàn)出核醫(yī)學(xué)對(duì)淋巴系統(tǒng)疾病獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

6 18F-FDG PET/CT診斷腹水的價(jià)值

PET/CT是21世紀(jì)出現(xiàn)的一種新型顯像技術(shù)，它將PET對(duì)病灶分子水平變化探測(cè)的高靈敏度與CT精確解剖定位的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合在一起，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量的同機(jī)圖像融合，提高了病變?cè)\斷與鑒別診斷、腫瘤分期和療效評(píng)估等準(zhǔn)確性[22]。葡萄糖類似物18F-脫氧葡萄糖(2-[18F]fluoro-2-deoxyglucose，18F-FDG)是目前臨床最常用的示蹤劑，其反映細(xì)胞的葡萄糖代謝水平。由于大部分惡性腫瘤細(xì)胞具有高葡萄糖代謝的特點(diǎn)，故能聚集較正常組織、器官更多的18F-FDG，從而可被顯像儀器探測(cè)并與正常組織區(qū)別開來。

6.118F-FDG PET/CT在鑒別腹水良惡性及發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶方面的應(yīng)用價(jià)值

惡性腹水常伴隨原發(fā)惡性疾病或轉(zhuǎn)移病灶產(chǎn)生。惡性腹腔積液患者18F-FDG PET顯像可表現(xiàn)為高代謝的原發(fā)灶和(或)轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)代謝升高；良性腹腔積液患者18F-FDG PET顯像除腹腔內(nèi)密度均一的液體外，常無異常高代謝病灶。李現(xiàn)軍等[23]通過對(duì)55例腹水待查患者的研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)及平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean stanardized uptake Value，SUVmean)均高于良性腹水，并將腹水代謝分級(jí)：①大多數(shù)良性腹水放射性濃聚程度低于正常肌肉組織，或與肝臟的T/NT比值<0.3；②腹水放射性分布濃聚程度等于或略高于正常肌肉組織，或與肝臟T/NT值為0.3～0.5，為疑似腹水代謝升高，見于部分炎性腹水和部分惡性腹水；③腹水放射性分布進(jìn)一步升高，接近或達(dá)到肝臟的放射性濃聚程度，T/NT值>0.5為腹水代謝升高，主要見于大多數(shù)惡性腹水和極少數(shù)良性腹水(如結(jié)核性腹膜炎)。陳素蕓等[24]研究指出腹水18F-FDG分布與積液的性質(zhì)無顯著相關(guān)性，惡性腹水診斷的最準(zhǔn)確、最可靠的指征是腹膜增厚伴18F-FDG代謝增高。

PET/CT顯像為全身顯像，可了解全身情況，有利于探測(cè)腹膜惡性腫瘤原發(fā)灶，尤其在腹水脫落細(xì)胞學(xué)已找到癌細(xì)胞，原發(fā)灶不明的患者中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。已有文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT對(duì)間皮瘤、食管癌、前列腺癌及卵巢癌有較高的診斷準(zhǔn)確度，尤其是在原發(fā)灶不明的情況下[25-30]。Han等[31]通過研究120例已確診為惡性腹水但原發(fā)灶不明的患者發(fā)現(xiàn)，42.5%的患者(54/120)通過行全身PET/CT檢查找到原發(fā)灶，分別為頭頸部惡性腫瘤(17/54)、肺癌(19/54)、乳腺癌(2/54)、消化系統(tǒng)惡性腫瘤(10/54)、卵巢癌(2/54)、前列腺癌(1/54)及其他(3/54)，PET/CT對(duì)不明原發(fā)灶惡性腫瘤的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.5%、85.2%及88.3%。

6.218F-FDG PET/CT在發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移癌方面的應(yīng)用價(jià)值

腹膜轉(zhuǎn)移癌在臨床上比較多見，是癌細(xì)胞經(jīng)血行途徑轉(zhuǎn)移至腹膜或直接種植于腹膜上而形成的，多繼發(fā)于卵巢、胃、肝、結(jié)直腸等惡性腫瘤。腹膜轉(zhuǎn)移瘤通常邊緣不清楚，大小不等，最小約3～5 mm[32]。腹膜轉(zhuǎn)移的存在是影響疾病預(yù)后和下一步治療方案制定的重要因素，18F-FDG PET/CT在評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移方面有重要的價(jià)值。已有文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT可以比單純CT更早發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移瘤，其診斷腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為57%～100%[28，33-34]。目前多采用最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)大于2.5作為閾值，惡性腫瘤的SUVmax一般大于2.5，延遲2～3 h上升10%～20%以上，具有較高的敏感性和特異性[26]。Suzuki等[35]認(rèn)為采用SUVmax值5.1作為閾值有利于腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

綜上，18F-FDG PET/CT診斷的靈敏度高主要得益于以下2個(gè)方面：①雖然對(duì)于有明顯腹膜增厚或腹膜增厚呈餅狀、塊狀改變或表現(xiàn)為較大結(jié)節(jié)時(shí)，CT可檢出，但對(duì)于形態(tài)學(xué)改變不明顯(如病灶小或腹膜增厚不明顯者)或腹膜增厚位于較復(fù)雜的解剖位置時(shí)，CT檢測(cè)存在困難，此時(shí)PET/CT可以發(fā)現(xiàn)部分壁層腹膜和臟層腹膜上微小的代謝增高病灶，從而可以提高發(fā)現(xiàn)小病灶的靈敏度及彌漫性小病灶的發(fā)現(xiàn)率，早期探測(cè)到轉(zhuǎn)移瘤的存在[36]。②CT可以提供解剖學(xué)信息或診斷信息，彌補(bǔ)單獨(dú)PET的不足。如對(duì)一些原發(fā)灶18F-FDG攝取不高者，僅憑PET難以做出診斷，易造成漏診，這時(shí)CT提供的信息可以作為PET診斷的補(bǔ)充。③可以通過雙時(shí)相顯像比較早期及延遲期SUVmax值的變化情況，可以對(duì)病變進(jìn)行定量分析，對(duì)疾病的鑒別診斷有一定的指導(dǎo)意義。

6.318F-FDG PET/CT診斷腹水性質(zhì)的局限性

PET/CT顯像在診斷腹水良惡性上仍存在假陰性和假陽性。主要引起假陽性的原因是18F-FDG是一種非特異性腫瘤顯像劑，一些炎性病變、結(jié)核病變同樣可以攝取FDG而引起假陽性。臨床常見的是結(jié)核性腹膜炎。結(jié)核肉芽腫性病變中參與炎性反應(yīng)的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞代謝活躍，也會(huì)導(dǎo)致腹水中18F-FDG攝取增加[37]。

PET/CT出現(xiàn)假陰性的原因可能有[38]：①一些孤立或位置隱蔽的小病灶或彌漫性小病灶，由于部分容積效應(yīng)，導(dǎo)致CT顯示不清且PET代謝無明顯升高，造成假陰性。②對(duì)于周圍臟器有高攝取的患者，其腹膜轉(zhuǎn)移灶容易被覆蓋。③原發(fā)腫瘤生長緩慢或由于全身免疫機(jī)能的變化使腫瘤被自限或處于靜止?fàn)顟B(tài)。例如在放化療期間，腫瘤細(xì)胞受到一定程度的抑制，其18F-FDG攝取程度可能不高。④與腫瘤細(xì)胞的組織學(xué)類型有關(guān)，某些原發(fā)腫瘤不攝取或攝取18F-FDG的量很少，如印戒細(xì)胞癌、囊腺癌、黏液癌等。在分子機(jī)制上可能與這些腫瘤細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT1)表達(dá)較低、己糖激酶與葡萄糖-6-磷酸酶的比值減低或癌基因異常表達(dá)程度有關(guān)。⑤有研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、卵巢癌(交界性腫瘤及早期卵巢癌)早期18F-FDG PET假陰性率也較高。

7 展望

在不明原因腹水的患者中，腹水細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞是診斷惡性腹水的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低，約30%～50%[39]。單純依賴實(shí)驗(yàn)室生化檢查(如腫瘤標(biāo)志物等)也往往造成一些漏診，且不能定位診斷。而影像學(xué)檢查對(duì)此確是一種很好的補(bǔ)充。但是無論哪種影像檢查方法，都不可能離開患者的臨床信息孤立地去判斷，將影像學(xué)檢查和患者的臨床信息相結(jié)合進(jìn)行判斷才能更準(zhǔn)確、更及時(shí)地鑒別腹水的性質(zhì)。

積極開發(fā)除FDG外更為特異的腫瘤分子顯像探針，可以提高對(duì)惡性腫瘤診斷的特異性，可能會(huì)在腹水的鑒別診斷中起重要的作用。此外，最新顯像技術(shù)PET/MR，將PET提供的代謝信息與MR精確的軟組織對(duì)比結(jié)合起來，也可能會(huì)提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性。相信隨著影像工作者的不懈努力，影像技術(shù)，特別是融合多種顯像模式的多模態(tài)分子影像技術(shù)，在不明原因腹水診斷中的應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

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(2016-05-24 收稿)

*國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)項(xiàng)目(No.2008AA02Z426)

R816.5

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.024

韓 娜，女，1988年生，博士研究生，E-mail：hn880101@126.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：hzslxl@163.com