楊虎銀， 蔣 坤， 方大釗， 沈明陽， 惠小波， 王彥平， 劉 驥， 王曉東， 劉 岱

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，淮安 223000

臨床研究

正中神經(jīng)電刺激對腦損傷后昏迷患者血流動力學(xué)的影響

楊虎銀， 蔣 坤， 方大釗， 沈明陽， 惠小波， 王彥平， 劉 驥， 王曉東， 劉 岱△

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，淮安 223000

目的 探討正中神經(jīng)電刺激療法對重型顱腦損傷后昏迷患者的療效及腦血流動力學(xué)影響。方法 選取2016年1月～2016年12月淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的112例重型顱腦損傷后昏迷患者，隨機(jī)分為實驗組、對照組，每組各56例，均接受基礎(chǔ)治療，實驗組在術(shù)后1周接受正中神經(jīng)電刺激治療。結(jié)果 2個組別治療及隨訪期間無死亡病例。治療前，2個組別的大腦中動脈血流動力學(xué)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)和神經(jīng)功能障礙評分(DRS)及聽覺腦干誘發(fā)電位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后及隨訪2個月，2個組別的血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和GCS評分顯著增高(均P<0.05)，搏動指數(shù)(PI)、DRS評分和聽覺腦干誘發(fā)電位顯著降低(均P<0.05)。治療后，與對照組比，實驗組的Vs、Vm和GCS評分顯著增高(均P<0.05)，PI、DRS評分和聽覺腦干誘發(fā)電位顯著降低(均P<0.05)；隨訪2個月，2個組別的大腦中動脈血流動力學(xué)、GCS和DRS評分及聽覺腦干誘發(fā)電位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷后昏迷患者采用正中神經(jīng)電刺激對患者蘇醒及腦血流動力學(xué)均具有顯著的改善作用。

重型顱腦損傷； 昏迷； 正中神經(jīng)電刺激； 蘇醒； 腦血流動力學(xué)

外傷性顱腦損傷(traumatic brain injuries,TBI)后發(fā)生昏迷，是導(dǎo)致患者病死率上升并促進(jìn)患者遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的重要原因。流行病學(xué)研究顯示，腦損傷后昏迷的發(fā)生率為0.5%～1.8%，近年來其發(fā)病率及發(fā)病程度均呈現(xiàn)增高趨勢[1]。臨床上通過常規(guī)治療，包括營養(yǎng)、外科手術(shù)、高壓氧倉及針灸等，雖然可以在一定程度上改善患者的病情，促進(jìn)患者從昏迷中蘇醒。但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方式治療腦損傷后昏迷的臨床總體有效率較低，治療后患者的腦部血流動力學(xué)紊亂仍然較為明顯，患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)仍然較低[2-3]。正中神經(jīng)電刺激可以通過對損傷神經(jīng)元的刺激作用，誘導(dǎo)其自身修復(fù)，從而改善病情，促進(jìn)患者的蘇醒[4-6]。為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床上關(guān)于重型顱腦損傷后昏迷的診療，本研究選取2016年1月～2016年12月淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的112例重型顱腦損傷后昏迷患者，探討了正中神經(jīng)電刺激治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月由淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的112例重型顱腦損傷后昏迷患者，隨機(jī)分為實驗組、對照組各56例。實驗組56例，男34例、女22例，年齡22～65歲，平均(35.8±12.9)歲，入院時GCS評分(5.2±1.8)分，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍42例，雙側(cè)瞳孔無特殊病理反應(yīng)、對光均有反應(yīng)14例，昏迷時間(10.2±5.3) d。受傷原因：交通事故30例、高空墜落19例、暴力打擊7例；硬膜外血腫21例、硬膜下血腫24例、腦內(nèi)血腫8例、腦挫傷3例。對照組56例，男38例、女18例，年齡19～60歲，平均(36.7±14.0)歲，入院時GCS評分(5.4±2.0)分，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍46例，雙側(cè)瞳孔無特殊病理反應(yīng)、對光均有反應(yīng)10例，昏迷時間(11.6±6.4) d。受傷原因：交通事故27例、高空墜落18例、暴力打擊11例；硬膜外血腫21例、硬膜下血腫19例、腦內(nèi)血腫12例、腦挫傷4例。兩組患者的年齡、性別、意識障礙、GCS評分、受傷原因、受傷程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得患者家屬的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均具有明確的外傷病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)在本院接受手術(shù)治療；(3)術(shù)后1周患者的GCS評分<8分；(4)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)穩(wěn)定。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他部位重大創(chuàng)傷；(2)術(shù)后1周復(fù)查，患者存在顱內(nèi)活動性出血或腦脊液漏；(3)合并顱內(nèi)腫瘤；(4)既往具有腦出血、腦梗死病史；(5)患者既往有癲癇病史或頻繁癲癇發(fā)作；(6)治療過程中患者死亡。

1.3 治療方法

對照組采用常規(guī)藥物治療，積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，并給予腸外營養(yǎng)，必要時給予物理康復(fù)治療，包括針灸、生物性誘導(dǎo)因子等；實驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上實施右側(cè)正中神經(jīng)電刺激治療，治療儀為美國產(chǎn)FOCUS300PV，將電極放置于患者的右側(cè)前臂肘部橫紋2 cm以上，設(shè)置頻率為40 Hz，電流20 mA，治療15 min/次，3次/d，治療1周。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 大腦中動脈血流動力學(xué) 收集2組患者治療前后及隨訪2個月的大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)。

1.4.2 GCS評分 收集2組患者治療前后及隨訪2個月的GCS。輕度意識障礙：GCS 13～14分；中度意識障礙：GCS 9～12分；重度意識障礙GCS 3～8分。

1.4.3 神經(jīng)功能障礙評分(DRS) 收集2組患者治療前后及隨訪2個月的DRS，DRS主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動功能、排便功能、生活能力、工作能力，總分45分，評分越高表示功能障礙程度越重。0分，輕度障礙：1～15分，中度障礙：16～30分，重度障礙：31～45分。

1.2.1 介入組采取在超聲引導(dǎo)下行腹部穿刺介入治療的方法。超聲檢查探查病變位置,按照異位妊娠囊的具體位置,確定穿刺部位。常規(guī)消毒后,將無菌套套于探頭上,安裝好穿刺架,取21GPTC穿刺針,在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)探頭引導(dǎo)槽穿刺進(jìn)入妊娠囊內(nèi),將針芯拔出后,盡可能抽出妊娠囊內(nèi)的液體,然后根據(jù)異位妊娠囊大小注入50mg~100mg MTX(生產(chǎn)企業(yè):北京斯利安藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字:H11020227)。

1.4.4 聽覺腦干誘發(fā)電位 收集2組患者治療前后及隨訪2個月的聽覺腦干誘發(fā)電位，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波絕對潛伏期，Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期。在腦電圖檢查的同時，給予腦干誘發(fā)電位的檢查，以波寬為0.1 ms進(jìn)行脈沖刺激，頻率設(shè)置為10 MHz，重復(fù)檢查3次，測定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波絕對潛伏期，Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2個組別治療及隨訪期間無死亡病例。治療前，2個組別的大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后及隨訪2個月，2個組別的Vs、Vm顯著增高(均P<0.05)，PI顯著降低(均P<0.05)。實驗組在治療后與對照組比，Vs、Vm顯著增高(均P<0.05)，PI顯著降低(P<0.05)(表1)。

2.2 兩組患者GCS評分、DRS評分比較

表1 兩組患者大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of middle cerebral artery hemodynamics between the two groups(±s，n=56)

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后同組比較，△P<0.05

2.3 兩組患者聽覺腦干誘發(fā)電位檢查結(jié)果比較

治療前，2個組別的聽覺腦干誘發(fā)電位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后及隨訪2個月，2個組別聽覺腦干誘發(fā)電位顯著降低(均P<0.05)。治療后，與對照組比，實驗組的聽覺腦干誘發(fā)電位顯著降低(均P<0.05)，隨訪2個月，2個組別的聽覺腦干誘發(fā)電位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者GCS評分、DRS評分比較分，n=56)Table 2 Comparison of GCS score and DRS score between the two groups(±s，n=56)

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后同組比較，△P<0.05

表3 兩組患者聽覺腦干誘發(fā)電位檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of auditory brainstem evoked potentials betweem the two groups(±s，ms，n=56)

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后同組比較，△P<0.05

3 討論

外傷、車禍等導(dǎo)致的重度顱腦損傷已成為威脅患者生命健康的重要因素，腦損傷后昏迷的發(fā)生主要與重度外傷性物理撞擊、腦干生命中樞的短暫性功能障礙等有關(guān)。研究顯示，腦損傷后昏迷導(dǎo)致的患者遠(yuǎn)期認(rèn)知、語言及行動等各方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生呈現(xiàn)出較高的發(fā)病趨勢，特別是腦損傷后昏迷導(dǎo)致的患者病死率可達(dá)4.6%以上[8]。同時，腦部損傷導(dǎo)致的昏迷，不僅增加了遠(yuǎn)期不良生存預(yù)后的風(fēng)險，同時增加了醫(yī)療負(fù)荷及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在腦損傷后昏迷過程中，腦部神經(jīng)元存在明顯的損傷，醫(yī)學(xué)研究顯示，神經(jīng)元的損傷性修復(fù)與此同時進(jìn)行，而在這一過程中對相關(guān)損傷神經(jīng)元進(jìn)行電沖動刺激，可誘導(dǎo)損傷神經(jīng)纖維的正確修復(fù)，并能夠起到一定的促進(jìn)蘇醒作用[9-10]。

正中神經(jīng)電刺激通過促進(jìn)局部腦組織血流灌注的速度及量，為神經(jīng)元的自身修復(fù)提供氧和營養(yǎng)物質(zhì)。同時參考腦部神經(jīng)元的功能重塑性理論或者可塑性原理等，正中神經(jīng)電刺激可以促進(jìn)損傷神經(jīng)元軸突的再生，減輕軸突膜的水腫，改善神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)電刺激治療后實驗組患者的腦部中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，其中收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)明顯上升，而搏動指數(shù)(PI)明顯下降，提示腦部損傷部位血流呈現(xiàn)出明顯的高灌注、低阻力表現(xiàn)。相關(guān)指標(biāo)的變化提示受損的神經(jīng)纖維膜獲得修復(fù)，并可以在一定程度上抑制局部缺氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷或者炎癥反應(yīng)的發(fā)生。Rezai等[13]研究者在探討外周神經(jīng)電刺激治療顱腦外傷性疾病的過程中發(fā)現(xiàn)，電刺激可以促進(jìn)局部損傷部位腦組織血管的舒張功能，促進(jìn)分支血管內(nèi)皮功能的改善，降低湍流等異常血流動力學(xué)現(xiàn)象的發(fā)生，改善Vs及Vm等指標(biāo)[14]。電刺激治療后的實驗組患者的昏迷程度明顯減輕，昏迷的減輕可以促進(jìn)患者覺醒，促進(jìn)腦部神經(jīng)組織的早期康復(fù)，其機(jī)制考慮與神經(jīng)元在電刺激誘導(dǎo)下的功能性重塑等有關(guān)，特別是電刺激可以誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞生長因子cyc的激活，恢復(fù)腦干等重要部位損傷神經(jīng)突觸完整性。而治療后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能評分得到了顯著的改善，睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動功能、排便功能、生活能力等方面的能力明顯提升。正中神經(jīng)電刺激治療后患者相關(guān)功能的改善考慮與下列因素有關(guān)：(1)正中神經(jīng)電刺激提高了局部的血氧含量，促進(jìn)了大腦的側(cè)支循環(huán)的建立；(2)正中神經(jīng)電刺激能夠促進(jìn)壞死部位水腫的吸收，減輕水腫壓迫導(dǎo)致的功能障礙[15]。最后，本研究發(fā)現(xiàn)刺激后患者的Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期均下降，進(jìn)一步提示了實驗組患者治療后腦干功能的改善。

綜上所述，重型顱腦損傷后昏迷患者采用正中神經(jīng)電刺激對患者蘇醒及腦血流動力學(xué)均具有顯著的改善作用。但本研究對正中神經(jīng)電刺激昏迷患者遠(yuǎn)期病死率或者致殘率等的分析不足，存在一定的局限性。

[1] Moattari M，Alizadeh S F，Sharifi N，et al.Effects of a sensory stimulation by nurses and families on level of cognitive function，and basic cognitive sensory recovery of comatose patients with severe traumatic brain injury：a randomized control trial[J].Trauma Mon，2016，21(4)：3531-3541.

[2] 傅圓偉，楊曉明.顱腦損傷昏迷患者評估、預(yù)后的研究進(jìn)展[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版)，2014，4(3)：199-202.

[3] 張國濱，黃繩躍.重癥監(jiān)測技術(shù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷的應(yīng)用[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版)，2014，4(6)：1-4.

[4] 張曉鈿，曹娟，閻青青，等.電刺激對缺氧缺血性腦損傷新生大鼠腦組織bFGF的影響[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2016，16(1)：17-19.

[5] 袁軍，吳昱，李繼勇，等.經(jīng)皮穴位電刺激對介入治療腦損傷的保護(hù)作用觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(8)：971-974.

[6] 夏小雨，楊藝，何江弘.脊髓電刺激治療意識障礙[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1(4)：61-62.

[7] 路楷，查海峰，徐彬彬，等.電針刺激對腦損傷患者內(nèi)源性阿片肽的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14(1)：82-83.

[8] de Sousa D G，Harvey L A，Dorsch S，et al.Functional electrical stimulation cycling does not improve mobility in people with acquired brain injury and its effects on strength are unclear：a randomised trial[J].J Physiother，2016，62(4)：203-208.

[9] Ko K R，Park H J，Hyun J K，et al.Effect of laryngopharyngeal neuromuscular electrical stimulation on dysphonia accompanied by dysphagia in post-stroke and traumatic brain injury patients：a pilot study[J].Ann Rehabil Med，2016，40(4)：600-610.

[10] Calabrò R S，Nibali V C，Naro A，et al.Is non-invasive neuromuscular electrical stimulation effective in severe chronic neurogenic dysphagia? Reporton a post-traumatic brain injury patient[J].NeuroRehabilitation，2016，38(1)：53-55.

[11] 路楷，查海峰，徐彬彬，等.電針刺激對急性腦損傷昏迷患者早期促醒的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23(1)：27-30.

[12] 王廣斌，謝麗君，吳貴平，等.右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷患者腦血流灌注影響的SPECT-CT觀察[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，16(2)：137-139.

[13] Rezai A R，Sederberg P B，Bogner J，et al.Improved function after deep brain stimulation for chronic，severe traumatic brain injury[J].Neurosurgery，2016，79(2)：204-211.

[14] 王士強(qiáng)，麥浩堅，鐘新云，等.右正中神經(jīng)電刺激對腦損傷術(shù)后昏迷患者催醒的臨床研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015，15(4)：527-529.

[15] 殷俊.正中神經(jīng)電刺激對腦損傷后昏迷患者腦血流速度的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(47)：2-3.

(2017-03-01 收稿)

Effect of Median Nerve Electrical Stimulation on Hemodynamics in Severe Brain Injury Patients with Coma

Yang Huyin，Jiang Kun，F(xiàn)ang Dazhaoetal

Department of Neurological Surgery，Huai’an First People’s Hospital，Nanjing Medical University，Huai’an 223000，China

Objective To investigate the effect of median nerve electrical stimulation on the severe brain injury patients with coma.Methods From January 2016 to December 2016，112 cases of severe craniocerebral injury patients with coma in our hospital were divided into experimental group and control group(56 cases in each group).Both groups

basic treatment.In addition，the experimental group was given median nerve electrical stimulation based on the basic treatment.Results There were no death cases in both groups.Before treatment，the Vs，Vm，PI，Glasgow Coma Scale(GCS)score，DRS score and auditory brainstem evoked potential were not significantly different between the two groups(allP>0.05).After treatment and 2-month follow-up，the Vs，Vm and GCS score were increased，while PI，DRS and auditory brainstem evoked potential were decreased in both groups(allP<0.05).After treatment，compared with the control group，the Vs，Vm and GCS were increased，PI，DRS and auditory brainstem evoked potential decreased in the experimental group(allP<0.05).After 2-month follow-up，there were no significant differences in the Vs，Vm，PI and GCS score，DRS score and auditory brainstem evoked potential between the two groups(allP>0.05).Conclusion The median nerve electrical stimulation can significantly promote recovery and improve cerebral hemodynamics in severe craniocerebral injury patients with coma.

severe craniocerebral injury； coma； median nerve stimulation； recovery； cerebral hemodynamics

R651.4

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.018

楊虎銀，男，1986年生，主治醫(yī)師，E-mail:454300125@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：15566447@qq.com