李珍，李愛媛

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合深呼吸法抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的有效性和安全性

李珍，李愛媛

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的探討鹽酸戊乙奎醚（PHC）聯(lián)合深呼吸法抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)（FIC）的有效性和安全性。方法選取2015年9月-2016年9月該院行手術(shù)治療的220例患者的臨床資料，隨機(jī)分為4組，每組55例。H組：于靜脈注射芬太尼前10min給予PHC 0.01mg/kg，用生理鹽水稀釋成10ml靜脈注射。P組：芬太尼靜脈注射前，患者完成3次深呼吸后立刻靜脈注射芬太尼。M組：靜脈推注芬太尼前10min給予PHC 0.01mg/kg用生理鹽水稀釋成10ml靜脈注射，完成3次深呼吸后立即給予患者靜脈注射芬太尼。N組：按照一定誘導(dǎo)順序給予靜脈快速誘導(dǎo)。記錄患者靜脈注射芬太尼后2min內(nèi)咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間及嚴(yán)重程度，并計(jì)算咳嗽發(fā)生率；記錄靜脈注射芬太尼前10min或靜脈注射PHC（T0）、靜注芬太尼后1min（T1）、2min（T2）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；并分別計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP）。結(jié)果4組患者咳嗽程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=153.424，P=0.001）；4組咳嗽發(fā)生時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.509，P=0.019）。4組患者FIC發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.488，P=0.006）。H組、P組、M組和N組FIC發(fā)生率分別為8例（14.5%）、7例（12.7%）、4例（7.3%）和17例（30.9%），將H組、P組和M組合并后，并與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.337，P=0.001）；4組患者HR、SpO2及MAP在T0、T1和T2時(shí)逐漸降低；T2時(shí)HR和MAP比T0時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5），T0、T1和T2時(shí)間的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)HC聯(lián)合深呼吸法能有效抑制FIC的發(fā)生，優(yōu)于單獨(dú)使用PHC和深呼吸法，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，安全性高。

鹽酸戊乙奎醚；深呼吸法；芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)

芬太尼是臨床麻醉中使用最多的藥物，其起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，作用時(shí)間短，心血管系統(tǒng)影響小[1]。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射芬太尼后，常可見芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)（fentanyl-induced cough，F(xiàn)IC）[2]。FIC發(fā)病率為18%～65%，常表現(xiàn)為短暫的、爆發(fā)性咳嗽[3]。FIC一旦爆發(fā)需要立即終止，有報(bào)道稱不然可能出現(xiàn)不必要的顱內(nèi)壓、胸腔及腹腔內(nèi)壓和眼內(nèi)壓的升高，甚至?xí)?dǎo)致上呼吸道梗阻和反流誤吸[4-5]。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC）是我國研發(fā)的新型抗膽堿能藥物，可選擇性拮抗M1、M3膽堿能受體，能夠調(diào)節(jié)循環(huán)血容量，改善組織灌注，可提高細(xì)胞或組織對(duì)缺血、缺氧的耐受力[6]。目前，臨床上存在一些干預(yù)措施，包括利多卡因、丙泊酚、β2受體激動(dòng)劑、阿托品及苯二氮艸卓類藥物等。然而，該藥物的預(yù)防效果有些不理想、有些存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合深呼吸法在誘導(dǎo)麻醉時(shí)抑制FIC的有效性和安全性，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年9月-2016年9月于我院行手術(shù)治療的220例患者的臨床資料，隨機(jī)分為4組，每組55例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①采用靜脈全身麻醉方式；②年齡18～60歲；③ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；④擇期手術(shù)患者；⑤術(shù)前不使用任何術(shù)前用藥；⑥近15 d無上呼吸道感染；⑦無慢性咳嗽，無慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘；⑧患者或家屬已簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重超過或小于理想體重20%者；②肝腎功能受損者；③既往有青光眼史；④術(shù)前應(yīng)用類固醇激素和支氣管擴(kuò)張劑；⑤術(shù)前已經(jīng)放置胃管者；⑥精神異常者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食12 h，入室后立即監(jiān)測(cè)生命體征，面罩吸氧2 L/min，采用18 G留置針連接三通管在前臂血管處建立靜脈輸液通道。4組患者的誘導(dǎo)順序?yàn)椋悍姨幔ㄋ幬锶Q：枸櫞酸芬太尼注射液；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：0.1mg/支）5 μg/kg，推注時(shí)間為3～5 s，2min后給予咪達(dá)唑侖（商品名：力月西；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2mg/支）0.05mg/kg、順式阿曲庫銨（藥物全稱：注射用苯磺順阿曲庫銨；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10mg/瓶）0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg。注藥5min后完成氣管插管。

H組：于靜脈注射芬太尼前10min給予PHC（商品名：長(zhǎng)托寧；成都力思特制藥股份有限公司；規(guī)格：1mg/支）0.01mg/kg，用生理鹽水稀釋成10ml靜脈注射。P組：芬太尼靜脈注射前，由麻醉醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸法學(xué)習(xí)并訓(xùn)練；深呼吸具體方法[4]為用力吸氣（吸氣時(shí)鼓起腹部）、短暫屏氣、再用力呼出；確認(rèn)患者已經(jīng)理解并掌握后囑患者再做3次深呼吸?；颊咄瓿缮詈粑罅⒖天o脈注射芬太尼。M組：靜脈推注芬太尼前10min或給予PHC 0.01mg/kg用生理鹽水稀釋成10ml通過三通管靜脈注射，同時(shí)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，完成深呼吸后立即給予患者靜脈注射芬太尼。N組：按照一定誘導(dǎo)順序給予靜脈快速誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)過程無脫落病例。麻醉過程及觀察指標(biāo)的記錄由2位麻醉醫(yī)師分工協(xié)作完成。①記錄麻醉中FIC的發(fā)生情況：記錄患者靜脈注射芬太尼后2min內(nèi)咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間及嚴(yán)重程度，根據(jù)咳嗽的次數(shù)將咳嗽的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：1～2次為輕度；3～4次為中度；≥5次為重度[4，7]；并計(jì)算4組患者的咳嗽發(fā)生率。②記錄靜脈注射芬太尼前10min或靜脈注射鹽酸戊乙奎醚前（T0）、靜注芬太尼后1min（T1）、2min（T2）的HR、SBP、DBP和SpO2；并分別計(jì)算平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP），計(jì)算公式如下：MAP=（SBP+2×DBP）/3。③術(shù)后第2天隨訪，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，有無惡心、嘔吐、頭暈及咳嗽等不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，年齡、體重、咳嗽發(fā)生時(shí)間、HR、SpO2及MAP均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析及重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，多組間比較用χ2分割法；等級(jí)資料用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料情況

4組患者在年齡、性別、體重和ASA分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 4組患者咳嗽程度、咳嗽發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率

4組患者咳嗽程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=153.424，P=0.001），將4組不同咳嗽程度患者例數(shù)編秩后采用一般線性模型單變量LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示4組咳嗽程度有明顯差異，秩均值從大到小依次為M組＞P組＞H組＞N組；4組咳嗽發(fā)生時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.509，P=0.019）。4組患者FIC發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.488，P=0.006）；采用χ2分割法對(duì)4組進(jìn)行兩兩比較，校準(zhǔn)后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)a'=（2*a）/[k*（k-1）+ 1]=0.008，M組、H組和P組FIC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.077，1.497及0.909，P=0.500，0.180及0.263），而H組、P組和M組FIC發(fā)生率分別為8例（14.5%）、7例（12.7%）和4例（7.3%），N組為17例（30.9%），（χ2=4.193，5.329及9.946，P=0.034，0.018及0.001），因此將H組、P組和M組合并，并與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.337，P=0.001）。見表2。

2.3 4組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

4組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，組術(shù)后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示4組患者HR、SpO2及MAP在T0、T1和T2時(shí)逐漸降低。4組患者在T0、T1及T2不同時(shí)間的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4 594.565，P=0.000），組間HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.401，P=0.001），P組與另外3組比較，HR指標(biāo)下降趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者在T0、T1及T2不同時(shí)間的SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=244.701，P=0.000），組間SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.459，P=0.071）；4組患者在T0、T1及T2不同時(shí)間的MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14 603.227，P=0.000），組間MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.959，P=0.000），P組與另外3組比較，MAP指標(biāo)下降趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較

4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.374，P=0.742）。4組間頭暈、惡心、嘔吐及咳嗽等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表4。

表1 患者一般資料情況 （n=55）

表2 4組患者咳嗽程度、咳嗽發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率的比較（n=55）

表3 4組患者不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=50，±s）

表3 4組患者不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=50，±s）

注：（1 mmHg=0.133 kPa）；?與T0組比較，P＜0.05

組別HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHgT0T1T2T0T1T2T0T1T2H組 78.3±7.5 75.0±6.8 71.5±6.2?98.7±0.8 97.2±0.8 96.5±1.0 94.7±10.5 89.7±9.2 79.8±8.4?P組 79.5±8.2 76.6±7.1 69.1±6.8?98.4±0.8 97.4±0.9 96.3±0.8 95.2±11.3 88.1±9.9 78.1±8.5?M組 78.6±7.9 74.8±6.6 70.3±5.7?98.8±0.6 97.1±0.9 96.6±0.9 94.1±10.7 88.6±9.5 78.9±7.9?N組 79.2±9.1 75.5±6.2 71.4±6.3?98.2±0.7 97.2±0.7 96.4±0.9 94.4±10.2 87.9±9.0 79.5±8.1?F值 1.157 2.334 1.764 0.932 0.762 0.884 1.845 2.117 1.775 P值 0.381 0.255 0.210 0.630 0.701 0.691 0.217 0.269 0.230

表4 4組患者不良反應(yīng) [n=50，例（%）]

3 討論

3.1 FIC發(fā)生率及程度

在臨床麻醉實(shí)踐中，F(xiàn)IC比較常見，不同文獻(xiàn)報(bào)道FIC的發(fā)生率各不相同[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，H、P和M組FIC發(fā)生率分別為8例（14.5%）、7例（12.7%）及4例（7.3%），低于N組的17例（30.9%），且H、P及M組咳嗽程度（輕度、中度和重度患者例數(shù)）均低于N組，所有患者的咳嗽程度主要以輕、中度為主，重度患者所占比例小，與何靖等人的研究結(jié)果存在一致性和差異性。有研究表明，芬太尼的劑量1.5～7.0 μg/kg時(shí)FIC的發(fā)生率約為21.6%～65.0%[9]。FIC大多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)開始后的1min內(nèi)[10]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究及參與本實(shí)驗(yàn)的患者具體情況并結(jié)合前期試驗(yàn)，筆者最終采用芬太尼 5 μg/kg，F(xiàn)IC的觀察標(biāo)準(zhǔn)選擇2min。本研究發(fā)現(xiàn)，4組患者咳嗽開始出現(xiàn)的時(shí)間比較差異不明顯。芬太尼是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其誘導(dǎo)咳嗽出現(xiàn)的機(jī)制尚不明確，主要有以下幾種[11-12]：①芬太尼抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)作用相對(duì)增強(qiáng)，引起支氣管的收縮，產(chǎn)生咳嗽；②芬太尼能促進(jìn)組胺和神經(jīng)肽類釋放，引起支氣管收縮，導(dǎo)致咳嗽；③芬太尼引起肌緊張和肌肉強(qiáng)直導(dǎo)致上呼吸道梗阻，引起咳嗽；④激活阿片受體產(chǎn)生咳嗽；⑤芬太尼溶液的滲透壓及構(gòu)椽酸成分都可能會(huì)影響氣道的應(yīng)激狀態(tài)。FIC近年來在麻醉過程中逐漸受到重視，一旦出現(xiàn)爆發(fā)性咳嗽，會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并對(duì)一些特殊手術(shù)患者產(chǎn)生影響。近年來，很多關(guān)于地佐辛、丙泊酚、鹽酸異丙嗪、右美托咪定和利多卡因等藥物抑制FIC發(fā)生的研究，然而結(jié)果并不理想[1，3，9-10，12]，因此，筆者進(jìn)行PHC聯(lián)合深呼吸法對(duì)FIC的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)降低FIC的發(fā)生率具有一定效果，且該聯(lián)合方法對(duì)控制FIC的發(fā)生率優(yōu)于單純使用PHC和深呼吸法。

3.2 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)4組患者HR、SpO2及MAP在T0、T1和T2時(shí)逐漸降低，但4組間比較未見差異。深呼吸法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)基本上無影響，其是通過主動(dòng)深呼吸松弛、延緩聲門關(guān)閉，以減少刺激性梗阻，促進(jìn)氣道分泌物的移動(dòng)，降低咳嗽反射[13]。目前，臨床上也未見深呼吸法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響的相關(guān)報(bào)道。PHC能夠選擇性作用于中樞M1受體，抑制覺醒，有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響的相關(guān)報(bào)道較罕見[14]。筆者發(fā)現(xiàn)，4組患者T2時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較T0下降，有差異，考慮原因是患者進(jìn)行靜脈麻醉，交感神經(jīng)興奮性降低所致，也不能排除麻醉誘導(dǎo)藥物自身的作用。

3.3 不良反應(yīng)及安全性

靜脈麻醉誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)和易為患者接受而廣泛應(yīng)用于全身麻醉[15]。麻醉前常用阿托品抑制腺體分泌，但會(huì)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的造成一定的影響。PHC并不作用于M2受體，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，相對(duì)于阿托品，安全性高，更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究觀察到術(shù)后第2天4組患者間不良反應(yīng)發(fā)生率及頭暈、惡心、嘔吐及咳嗽等不良反應(yīng)例數(shù)均無差異且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，PHC聯(lián)合深呼吸法用于降低FIC的安全性可靠。

綜上所述，PHC聯(lián)合深呼吸法能有效抑制FIC的發(fā)生，優(yōu)于單獨(dú)使用PHC和深呼吸法，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，安全性高。但本研究納入樣本數(shù)量較少，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步行多中心研究。

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Efficacy and safety of Penehyclidine hydrochloride combined with huffing manoeuvre in suppressing Fentanyl-induced cough response during anesthesia induction

Zhen Li,Ai-yuan Li
(Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Hospital of Hunan Province,Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of Penehyclidine hydrochloride(PHC)combined with huffing manoeuvre in suppressing Fentanyl induced cough response (FIC)during anesthesia induction.MethodsThe clinical data of 220 patients who underwent surgical treatment from September 2015 to September 2016 in our hospital were randomly divided into 4 groups(55 in each).In group H,the patients recived PHC 0.01mg/kg diluted with normal saline into 10ml intravenous injection before 10ml intravenous injection.In group P,the patients were given intravenous fentanyl immediately after three deep breaths.In group M,the patients receiving PHC 0.01mg/kg diluted with normal saline into 10ml intravenous injection before 10min were given intravenous fentanyl immediately after three deep breaths.In group N,the patients were given intravenous rapid induction according to a certain induction order.The occurrence time andseverity of coughing were recorded within 2min after intravenous injection of Fentanyl,and the incidence of cough was calculated.The heart rate(HR),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and pulse oxygen saturation (SpO2)were measured 10min before intravenous injection of Fentanyl or intravenous injection of Penehyclidine hydrochloride(T0),and 1(T1)and 2min(T2)after intravenous injection of Fentanyl; and the mean arterial pressure(MAP)was calculated.ResultsThere were statistically significant differences in the degree of cough among the four groups(χ2=153.424,P=0.001).There were significant differences in cough occurrence time among the four groups (F=26.509,P=0.019).There were statistically significant differences in FIC incidence among the four groups (χ2=12.488,P=0.006).The incidence of FIC in the H group,the P group,the M group and the N group was 14.5%(8 cases),12.7%(7 cases),7.3%(4 cases)and 30.9% (17 cases)respectively.After merging the H group,the P group and the M group,and then compared with the N group,the difference was statistically significant (χ2=11.337,P=0.001).In the four groups,HR, SpO2and MAP decreased gradually at T0,T1and T2;HR and MAP at T2were lower than those at T0,the differences were statistically significant(P＜0.05),the SpO2at T0,T1and T2was not significantly different(P＞0.05).There were no significant differences in the adverse reactions among the four groups (P＞0.05).ConclusionsPHC combined with deep breathing method can effectively inhibit the occurrence of FIC,and is superior to either of PHC and deep breath,also has little impact on patients'hemodynamics with few adverse reactions and high safety.

Penehyclidine hydrochloride;huffing manoeuvre;Fentanyl-induced cough

R614.21

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.18.015

1005-8982（2017）18-0074-05

2017-04-17

李愛媛，E-mail：502789123@qq.com