郭獻(xiàn)山，耿秀琴，趙建林，陳玉風(fēng)

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

2型糖尿病合并不同水平高血壓患者甲狀腺激素水平變化及其相關(guān)性研究

郭獻(xiàn)山，耿秀琴，趙建林，陳玉風(fēng)

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的觀察2型糖尿?。═2DM）合并不同水平高血壓患者甲狀腺激素水平的變化，并探討其相關(guān)因素。方法選取T2DM合并高血壓患者392例，根據(jù)血壓水平分為正常血壓組135例、高血壓1級(jí)組107例、高血壓2級(jí)組89例及高血壓3級(jí)組61例。測(cè)定各組甲狀腺激素水平，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺激素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH），并采用Pearson相關(guān)分析和多元逐步回歸分析指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果①隨高血壓水平升高，各組TSH水平升高[0.42（0.22～0.88）vs 0.80（0.33～1.01）vs 1.45（0.97～2.11）vs 2.75（2.10～4.20）mIU/L]、FT3水平降低[（5.31±0.54）vs（4.79±0.66）vs（4.47±0.52）vs（3.51±0.30）pmol/L]（P＜0.05），而各組間FT4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（16.26±2.71）vs（16.04±2.75）vs（15.39±3.41）vs（16.30± 2.70）pmol/L]（P＞0.05）；②Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3與高血壓分級(jí)和年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.408和-0.194，P=0.000和0.042）；FT4與TG呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)（r=-0.227和0.189，P=0.028和0.046），與高血壓分級(jí)無(wú)相關(guān)性（r=0.017，P=0.463）；TSH與高血壓分級(jí)、BMI、TG、TC、LDL-C及SUA呈正相關(guān)（r=0.357、0.196、0.277、0.123、0.214和0.342，P=0.005、0.041、0.025、0.046、0.020和0.001），與HbA1c呈負(fù)相關(guān)（r=-0.222，P=0.034）；③多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓分級(jí)和年齡為FT3的影響因素（均P=0.00）；高血壓分級(jí)和SUA為T(mén)SH的影響因素（均P=0.00）；FT4未發(fā)現(xiàn)影響因素。結(jié)論隨著血壓水平的升高，TSH水平升高、FT3水平降低及FT4水平無(wú)變化；高血壓分級(jí)是FT3和TSH的影響因素。

2型糖尿病；高血壓；甲狀腺激素；相關(guān)性

高血壓是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，兩者并存使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，提高糖尿病患者的病死率[1]。T2DM合并甲狀腺功能異常的患者并不少見(jiàn)，發(fā)生率約為15.7%[2]。臨床實(shí)踐[3-4]發(fā)現(xiàn)，部分高血壓患者游離三碘甲狀腺原氨酸（thyroid hormones free triiodothyronine，F(xiàn)T3）水平存在不同程度的降低，游離甲狀腺激素（fee thyroxine，F(xiàn)T4）和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）正常或偏高，而患者本身并無(wú)甲狀腺疾病，提示高血壓可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常。目前，關(guān)于T2DM合并不同水平高血壓患者甲狀腺激素水平如何變化的研究較少。因此，本研究以T2DM合并高血壓患者為研究對(duì)象，觀察不同水平高血壓患者甲狀腺激素的變化，并分析其相關(guān)因素，旨在探討高血壓水平對(duì)甲狀腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2016年4月本科室就診的T2DM合并高血壓患者392例；其中，男性194例，女性198例；年齡38～76歲，平均（58.33±11.91）歲；糖尿病病程1.5～38.5年，平均（12.45±6.67）年。根據(jù)血壓水平將研究對(duì)象分為正常血壓組135例、高血壓1級(jí)組107例、高血壓2級(jí)組89例及高血壓3級(jí)組61例。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓診斷與分級(jí)按照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓者；②已存在甲狀腺相關(guān)基礎(chǔ)疾病者；③合并急性并發(fā)癥、感染及嚴(yán)重的心肝腎臟疾病患者；④腫瘤患者；⑤合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑥既往服用胺碘酮者；⑦拒絕簽署知情同意書(shū)者。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、糖尿病病程，測(cè)量身高、體重、血壓及計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）等。研究對(duì)象空腹12 h，于次日晨起取肘靜脈血檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血尿酸（serum uric acid，SUA）、血脂譜、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）及甲狀腺激素水平（FT3、FT4及TSH）。FPG、血脂及SUA采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立株式會(huì)社）測(cè)定。HbA1c采用高效液相色譜法，在VARIATⅡ糖化血紅蛋白檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)Bio-Rad公司）上測(cè)定。FT3、FT4及TSH采用ACCESS全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）測(cè)定，正常值范圍是FT3（3.1～6.8）pmol/L，F(xiàn)T4（12.0～22.0）pmol/L，TSH（0.27～4.20）mIU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（QL，QU）]表示，比較采用單因方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，或秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），相關(guān)分析用Pearson法，影響因素用多元因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料和甲狀腺激素水平的比較

高血壓各級(jí)組SBP和DBP均高于正常血壓組（均P＜0.05），且高血壓2級(jí)組和3級(jí)組SBP和DBP高于高血壓1級(jí)組（均P＜0.05），高血壓3級(jí)組SBP高于高血壓2級(jí)組（t=4.056，P=0.000）；高血壓2級(jí)和3級(jí)組TG高于正常高血壓組和高血壓1級(jí)組（均P＜0.05），且3級(jí)組高于2級(jí)組（t=3.421，P=0.001），高血壓2級(jí)組LDL-C高于正常血壓組（t=2.894，P=0.005），HDL-C低于高血壓1級(jí)組（t=-2.784，P=0.007）；隨高血壓級(jí)別升高，TSH水平呈上升趨勢(shì)、FT3水平呈降低趨勢(shì)（均P=0.000），高血壓各級(jí)組FT3水平均低于正常血壓組（均P＜0.05），且高血壓2級(jí)組和3級(jí)組低于高血壓1級(jí)組（t=-2.318和-8.918，P=0.023和0.000），高血壓3級(jí)組低于高血壓2級(jí)組（t=-6.600，P=0.000）；高血壓2級(jí)和3級(jí)組TSH高于正常高血壓組和1級(jí)組（均P＜0.05），且高血壓3級(jí)組高于高血壓2級(jí)組（t=6.888，P=0.000）；FT4水平無(wú)變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317）。見(jiàn)表1。

2.2 甲狀腺激素水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3與高血壓分級(jí)和年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.408和-0.194，P=0.000和0.042）；FT4與TG呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)（r=-0.227和0.189，P=0.028和0.046），與高血壓分級(jí)無(wú)相關(guān)性（r=0.017，P=0.463）；TSH與高血壓分級(jí)、BMI、TG、TC、LDL-C及SUA呈正相關(guān)（r=0.357、0.196、0.277、0.123、0.214和 0.342，P=0.005、0.041、0.025、0.046、0.020和0.001），與HbA1c呈負(fù)相關(guān)（r=-0.222，P=0.034）。

2.3 甲狀腺激素水平的影響因素

分別以FT3、FT4及TSH為因變量，以性別、年齡、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c、SUA及血脂等指標(biāo)為自變量，行多元逐步回歸分析，在校正糖尿病病程、FPG及HbA1c等因素后，分析發(fā)現(xiàn)，高血壓分級(jí)和年齡為FT3的影響因素；高血壓分級(jí)和SUA為T(mén)SH的影響因素；FT4未發(fā)現(xiàn)影響因素。見(jiàn)表2、3。

表1 各組臨床資料和甲狀腺激素水平的比較 [M（QL，QU），±s]

表1 各組臨床資料和甲狀腺激素水平的比較 [M（QL，QU），±s]

注：1）與正常血壓組比較，P＜0.05；2）與高血壓1級(jí)組比較，P＜0.05；3）與高血壓2級(jí)組比較，P＜0.05

組別DBP/mmHg正常血壓（n=135） 68/67 55.35±14.23 11.98±6.97 23.93±2.31 119.11±14.07 70.50±9.52高血壓1級(jí)（n=107） 55/52 56.94±12.27 11.36±6.59 24.32±3.30 135.35±17.031）85.28±13.021）高血壓2級(jí)（n=89） 41/48 62.10±9.57 12.71±6.26 24.74±2.24 145.98±17.871）2）94.83±14.201）2）高血壓3級(jí)（n=61） 30/31 63.56±8.66 10.98±7.92 23.61±2.38 166.69±15.341）2）3）94.77±15.301）2）3）F值 2.411 0.235 0.711 30.522 15.145 P值 0.073 0.872 0.548 0.000 0.000男/女年齡/歲糖尿病病程/年BMI/（kg/m2）SBP/mmHg組別TC/（mmol/L）正常血壓（n=135） 6.48±1.73 8.28±0.68 341.51±296.01 1.30±0.34 4.45±1.01高血壓1級(jí)（n=107） 6.51±1.20 8.07±0.30 478.38±292.29 1.63±0.48 4.26±1.06高血壓2級(jí)（n=89） 6.34±1.58 8.45±1.16 374.53±270.45 2.16±0.731）2）4.90±0.93高血壓3級(jí)（n=61） 6.77±1.17 8.65±1.21 409.43±268.68 2.88±0.941）2）3）5.04±1.06 F值 0.306 1.448 0.862 21.251 2.650 P值 0.821 0.235 0.464 0.000 0.055FPG/（mmol/L）HbA1c/%SUA/（μmmol/L）TG/（mmol/L）組別TSH/（mIU/L）正常血壓（n=135） 2.52±0.54 1.30±0.30 5.20±0.51 16.03±2.41 0.42（0.22，0.88）高血壓1級(jí)（n=107） 2.77±0.61 1.50±0.25 4.84±0.511）16.02±2.16 0.80（0.33，1.01）高血壓2級(jí)（n=89） 3.05±0.561）1.19±0.442）4.49±0.551）2）15.13±3.51 1.45（0.97，2.11）1）2）高血壓3級(jí)（n=61） 2.85±0.62 1.37±0.37 3.49±0.321）2）3）16.77±2.73 2.75（2.10，4.20）1）2）3）F值 2.874 2.706 47.167 1.196 45.615 P值 0.042 0.051 0.000 0.317 0.000LDL-C/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）FT3/（pmol/L）FT4/（pmol/L）

表2 FT3水平影響因素的多元逐步回歸分析

表3 TSH水平影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

除促進(jìn)骨骼、腦和生殖器官等生長(zhǎng)發(fā)育外，甲狀腺激素對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和機(jī)體代謝亦具有重要意義。研究[6-7]顯示，甲狀腺功能減退是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，甲狀腺激素對(duì)人體心臟、血壓等均有廣泛的調(diào)節(jié)作用。在臨床上，有許多非甲狀腺疾病患者存在“正常甲狀腺機(jī)能病態(tài)綜合征”，又稱“低T3綜合征”，即血清FT3的水平降低，血清TSH水平正?；蛏?，但無(wú)甲狀腺功能低下的變現(xiàn)。近年研究[8]表明，機(jī)體患嚴(yán)重疾病時(shí)，細(xì)胞核中FT3受體數(shù)目增加，通過(guò)積聚相對(duì)多的FT3來(lái)維持組織正常的代謝機(jī)能，避免出現(xiàn)甲減，提示低T3綜合征可能是危重疾病的損傷性后果的表現(xiàn)之一。因此，甲狀腺功能的異常與心血管疾病的關(guān)系越來(lái)越受到臨床醫(yī)生重視。

以往研究[9]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常的T2DM患者低T3綜合征的發(fā)生率不高，且多見(jiàn)于急慢性重癥疾病，如合并DKA，及嚴(yán)重的心肝腎疾病等，亦常見(jiàn)于老年患者。EIZIRIK等[10]亦研究發(fā)現(xiàn)，血糖與TT3、FT3呈正相關(guān)，即隨血糖的升高，總T3（TT3）、FT3會(huì)有不同程度的升高。而在FPG、HbA1c及糖尿病病程比較無(wú)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM合并高血壓患者中，隨著血壓水平的增高，F(xiàn)T3水平降低（P＜0.05）、FT4水平無(wú)變化（P＞0.05）；多元逐步回歸分析亦發(fā)現(xiàn)，高血壓分級(jí)是FT3的獨(dú)立影響因素（P=0.00）。筆者推測(cè)，本研究中FT3降低，可能是由于血壓升高導(dǎo)致，分析可能的原因是：①高血壓患者由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致兒茶酚胺等分泌增加，引起血漿中TT3水平降低，TT3/ rT3比值降低；②由于脂肪堆積、血管壁增厚變硬及彈性減退等，高血壓患者容易造成微血管損害，出現(xiàn)局部組織缺氧，使得外周T4的脫碘途徑發(fā)生改變，體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，導(dǎo)致無(wú)活性的rT3生成增多，F(xiàn)T3生成減少。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨高血壓級(jí)別升高，各組TSH水平升高（P＜0.05），高血壓分級(jí)亦為T(mén)SH的影響因素（P=0.00）。ASVOLD等人[11]的研究證實(shí)，隨著TSH的升高、SBP和DBP水平均呈線性升高，TSH越高，高血壓的發(fā)病率越高。即使血清TSH水平在正常范圍內(nèi)升高仍可引起腎血管阻力增加、血壓升高，但作用機(jī)制仍不明確[12]。本研究中TSH升高，筆者考慮可能是由于T2DM合并高血壓患者糖、脂代謝異常，導(dǎo)致甲狀腺激素水平及活性降低引起，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究確定。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡為FT3的影響險(xiǎn)因素，與以往研究[13]結(jié)果一致。另外，在本研究，隨著血壓水平增高、TSH水平升高的同時(shí)，SUA水平亦隨之升高，且SUA與TSH呈正相關(guān)，為T(mén)SH的影響因素（P＜0.05）。SAINI等[14]報(bào)道，甲狀腺功能減退患者腎功能指標(biāo)異常，但具體機(jī)制尚未闡明，可能與腎血流量下降導(dǎo)致尿酸排泄減少有關(guān)。本研究中SUA隨TSH水平升高，考慮原因可能為高血壓引起的微血管病變導(dǎo)致組織缺氧，使乳酸水平增高，對(duì)尿酸排泄起到競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，引起腎臟尿酸排泄率減少。另外，甲狀腺激素升高促進(jìn)嘌呤核苷酸的轉(zhuǎn)化，也會(huì)引起尿酸排泄降低，從而導(dǎo)致SUA水平上升。

綜上所述，隨著血壓水平的升高，TSH水平升高、FT3水平降低，F(xiàn)T4水平無(wú)變化；高血壓分級(jí)是FT3和TSH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，甲狀腺激素水平的變化可以一定程度上的反映出高血壓的水平，可作為T(mén)2DM合并高血壓患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。

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Change of thyroid hormone in T2DM patients with different levels of hypertension and its potential correlation

Xian-shan Guo,Xiu-qin Geng,Jian-lin Zhao,Yu-feng Chen
(Department of Endocrinology,Central Hospital,Xinxiang,Henan 453000,China)

ObjectiveTo observe the change of thyroid hormone in T2DM patients with different levels of hypertension and discuss its potential relationship.MethodsA total of 392 T2DM patients complicated with hypertension were divided into four groups:normal blood pressure group(n=135),hypertension grade 1 group (n=107),hypertension grade 2 group (n=89)and hypertension grade 3 group (n=61).Thyroid hormone including FT3,FT4and TSH were tested among four groups,and the correlation was analyzed between thyroid hormone and blood pressure by Pearson correlation analysis and multiple step wise regression analysis.ResultsAlong with the increase of hypertension grade,the levels of TSH was significantly elevated[0.42(0.22-0.88) vs 0.80(0.33-1.01)vs 1.45(0.97-2.11)vs 2.75(2.10-4.20)mIU/L,P＜0.05],the levels of FT3was reduced [(5.31±0.54)vs(4.79±0.66)vs(4.47±0.52)vs(3.51±0.30)pmol/L,P＜0.05].No statistically significant differences in FT4were observed among the four groups[(16.26±2.71)vs(16.04±2.75)vs(15.39±3.41)vs (16.30±2.70)pmol/L,P＞0.05].Pearson correlation analysis showed that FT3was negatively correlated withhypertension grade and age (r=-0.408 and-0.194,P=0.000 and 0.042,respectively);FT4was negatively correlated with TG while positively correlated with HDL-C (r=-0.227 and 0.189,P=0.028 and 0.046, respectively).No correlation of FT4with hypertension grade was observed (r=0.017,P=0.463);TSH was positively correlated with hypertension grade,BMI,TG,TC,LDL-C and SUA (r=0.357,0.196,0.277,0.123, 0.214 and 0.342;P=0.005,0.041,0.025,0.046,0.020 and 0.001,respectively),while negatively correlated with HbA1c(r=-0.222,P=0.034).Multiple linear regression analysis showed that hypertension grade and age were the influence factors of FT3;hypertension grade and SUA were the influence factors of TSH;no influence factor was found for FT4.ConclusionsAlong with the increase of hypertension grade,TSH increases, FT3reduces and FT4is stable.FT3and TSH are the independent risk factors for hypertension grading.

type 2 diabetes mellitus;hypertension;thyroid hormone;correlation

R587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.18.025

1005-8982（2017）18-0119-05

2016-01-10