符策君，董琦，林海，李權(quán)

（海南省人民醫(yī)院 小兒外科，海南 ?？?570311）

改良Soave根治術(shù)與改良Duhamel根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的效果

符策君，董琦，林海，李權(quán)

（海南省人民醫(yī)院 小兒外科，海南 ?？?570311）

目的對比分析改良Soave根治術(shù)與改良Duhamel根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的效果。方法將118例該院收治的小兒先天性巨結(jié)腸癥患兒隨機(jī)均分為對照組和觀察組，各59例。對照組給予改良Duhamel根治術(shù)治療，觀察組給予改良Soave根治術(shù)治療。觀察并記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間等手術(shù)情況，比較兩組生活質(zhì)量和肛門功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間均低于對照組（P=0.045、0.001、0.041及0.006）；觀察組患兒生活質(zhì)量和肛門功能評分及優(yōu)良率均高于對照組（P=0.010和0.009）；觀察組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P=0.001）。結(jié)論改良Soave根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的效果優(yōu)于改良Duhamel根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，改善肛門功能，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

改良Soave術(shù)；改良Duhamel術(shù)；巨結(jié)腸；效果

先天性巨結(jié)腸癥（hirschsprung disease，HD）[1]是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便瘀滯于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是目前小兒常見腸道發(fā)育畸形疾病。通常采用手術(shù)手段進(jìn)行治療，以改良Duhamel根治術(shù)[2]為最為常見[1]。隨著對該病認(rèn)識的深入，改良Soave根治術(shù)[3]日漸成為治療先天性巨結(jié)腸癥的一種新術(shù)式。改良Soave根治術(shù)具有不開腹、手術(shù)時間短、手術(shù)出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在先天性巨結(jié)腸癥的治療中有廣泛應(yīng)用，并得到較好的治療效果。本研究對改良Soave根治術(shù)與改良Duhamel根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的臨床效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月-2014年10月本院收治的先天性巨結(jié)腸癥患兒118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒鋇劑灌腸造影檢查顯示出現(xiàn)狹窄腸段、移行腸段及擴(kuò)張腸段；②表現(xiàn)有便秘、排便困難及腹脹等臨床癥狀；③患兒家屬對本研究均知情同意，并愿意接受術(shù)后隨訪，且患兒各項(xiàng)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重低蛋白血癥；②不能耐受手術(shù)和麻醉及合并心肝等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷患兒。將其隨機(jī)均分為對照組和觀察組，每組各59例。對照組：男性31例，女性28例；年齡1～37個月，平均（14.52±2.14）個月；體重4～16 kg，平均（9.27±1.89）kg；病例分型，短段型19例，普通型23例，長段型17例。觀察組：男性33例，女性26例；年齡2～38個月，平均（14.17± 2.02）個月；體重3～18 kg，平均（9.13±1.72）kg；病例分型，短段型20例，普通型21例，長段型18例。兩組患兒性別（χ2=0.034，P=0.853）、年齡（t=0.914，P=0.363）、體重（t=0.207，P=0.836）及病例分型（χ2=0.036，P=0.849）等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 改良Soave根治術(shù) 觀察組患兒使用改良Soave根治術(shù)進(jìn)行治療。方法：生理鹽水清洗灌腸15d，術(shù)前3d要服用抗生素，術(shù)前24 h內(nèi)禁止飲食?；純喝砺樽砘蛴布鼓ね饴樽?，取截石位。利用小兒肛窺擴(kuò)張患兒肛門，將8根牽引線縫在肛門皮膚上，輕輕拉開患兒肛門。暴露出直腸，使用1∶200 000比例腎上腺素生理鹽水進(jìn)行直腸黏膜下注射。環(huán)切直腸黏膜一周，位置在齒狀線上0.5cm處，縫制8～12根牽引線在近端切口邊緣處，通過向下牽拉，使肌鞘距離直腸黏膜大約8～10cm。翻出肌鞘套疊，進(jìn)行環(huán)切直腸肌鞘，此時直腸處于完全游離狀態(tài)。然后縱切直腸肌鞘后壁，游離乙狀結(jié)腸和直腸上段，結(jié)扎要緊貼腸管。對結(jié)腸系膜血管和直腸也進(jìn)行結(jié)扎。將患兒病變腸道拖出，“V”形切除將在直腸肌鞘后壁進(jìn)行，快速冷凍病變組織，以便日后檢測。最后用4/0可吸收線縫合齒狀線上切割創(chuàng)面與正常結(jié)腸，斜形吻合創(chuàng)面，用凡士林紗條在肛管內(nèi)進(jìn)行填塞和固定。

1.2.2 改良Duhamel根治術(shù) 對照組患兒使用改良Duhamel根治術(shù)進(jìn)行治療。方法：生理鹽水清洗灌腸15 d，術(shù)前3d要服用抗生素，術(shù)前24 h內(nèi)禁止飲食?；純喝砺樽砘蛴布鼓ね饴樽恚〗厥?，開腹探查擴(kuò)張腸管長度及其狹窄部位。判定病變部位，確定切除腸管范圍，切除巨大病變結(jié)腸及結(jié)腸狹窄部位。將直腸后間隙鈍性分離，分離至肛門內(nèi)括約肌，并將特制套筒置于直腸后間隙。兩側(cè)縫數(shù)針牽引肛門，直腸后壁沿齒狀線上切開，套筒出現(xiàn)在切口外，將肛門后壁遠(yuǎn)端及近端結(jié)腸后壁分2層縫合；直腸盲端用卵圓鉗夾住，并將其翻出。放入環(huán)鉗，且要求超出套疊根部上緣，螺絲擰緊，將多余腸壁切除?；氐礁共渴中g(shù)，將盆底及兩側(cè)腹膜進(jìn)行縫合、沖洗及關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間等手術(shù)情況以及隨訪術(shù)后患兒生活質(zhì)量和肛門功能評分，并分析比較吻合口狹窄、小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、切口感染及污糞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

通過調(diào)查問卷和隨訪方式進(jìn)行術(shù)后患兒生活質(zhì)量評分和肛門功能評價。行術(shù)后患兒生活質(zhì)量評分[4]：①失禁及污便評分：a：0分為完全；b：1分為經(jīng)常污便且稀便時失禁；c：2分為經(jīng)常污便；d：3分為偶爾污便；e：4分為無。②飲食情況：a：0分為受限；b：1分為偶爾受限；c：2分為無。③與同伴交往情況：a：0分為受限；b：1分為偶爾受限；c：2分為無。④因排便問題而苦惱情況：a：0分為受限；b：1分為偶爾受限；c：2分為無。計(jì)算得分進(jìn)行評價：①優(yōu)為8～10分；②良為5～7分；③差為0～4分。

肛門功能評價是根據(jù)Zakaria的評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：①是排便次數(shù)評分：a：2分為每天≥1次；b：1分為每周≥3次；c：0分為每周＜3次。②是腹脹情況評分：a：2分為無腹脹；b：1分為偶爾有；c：0分為經(jīng)常腹脹。③是污糞情況評分：a：4分為無污糞；b：3分為每周次數(shù)＜3次；c：2分為每周次數(shù)≥3次；d：1分為稀便失禁；e：0分為大便完全失禁。計(jì)算得分進(jìn)行評價：①優(yōu)為7～8分；②良為5～6分；③一般為3～4分；④差為0～2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況

觀察組患兒手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒生活質(zhì)量評分

治療后，觀察組患兒生活質(zhì)量優(yōu)良率96.61%高于對照組79.66%（χ2=6.565，P=0.010）。見表2。

2.3 兩組患兒肛門功能評分

治療后，觀察組患兒肛門功能優(yōu)良率91.53%高于對照組71.19%（χ2=6.760，P=0.009）。見表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患兒吻合口狹窄、小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、切口感染及污糞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，觀察組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.987，P=0.001）。見表4。

表1 兩組患兒手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患兒手術(shù)情況比較 （±s）

組別住院時間/ d對照組 155.16±38.17 51.73±5.18 4.51±1.26 21.46±4.17觀察組 136.82±36.24 25.65±6.04 1.48±1.09 11.31±3.48 t值 2.676 25.176 3.772 14.354 P值 0.045 0.001 0.041 0.006手術(shù)時間/min手術(shù)出血量/ml術(shù)后禁食時間/h

表2 兩組患兒生活質(zhì)量評分比較 [n=53，例（%）]

表3 兩組患兒肛門功能評分比較 [n=53，例（%）]

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

HD是常見消化道發(fā)育畸形疾病，和完全缺失腸道末端神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有關(guān)，目前在我國有約1∶4 000的發(fā)病率[6]，且男性發(fā)病率高于女性。其發(fā)病機(jī)制[7]是在胚胎神經(jīng)發(fā)育時，患兒腸神經(jīng)元發(fā)育過程受阻，使腸道末端神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，導(dǎo)致患兒腸道收縮功能出現(xiàn)異常，最終促成巨結(jié)腸。目前，多以手術(shù)方式治療，逐漸形成4大經(jīng)典手術(shù)方式[8]：①Swenson術(shù)；②Duhamel術(shù)；③Rebhein術(shù)；④Soave術(shù)。該4個手術(shù)方式均對治療先天性巨結(jié)腸癥有相應(yīng)的效果，但經(jīng)腹手術(shù)都存在很大的缺點(diǎn)，包括出血多、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、住院時間長及創(chuàng)口感染多。改良Duhamel根治術(shù)同樣切口較大，導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷[2]會經(jīng)常出現(xiàn)、術(shù)后恢復(fù)較緩慢，患兒通常無法耐受。且術(shù)中使用的夾具，在使用后能讓相鄰腸管形成瘢痕狹窄環(huán)，盲袋或閘門會在吻合口形成，需要＞6個月的術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛[9]來幫助恢復(fù)。

1998年墨西哥外科醫(yī)生DELATOORE報(bào)道一種簡單有效的手術(shù)方法，即經(jīng)肛門Soave巨結(jié)腸根治手術(shù)方法[10]，該方法具有出血少、無需開腹、手術(shù)時間短及術(shù)后恢復(fù)較快，在臨床治療先天性巨結(jié)腸癥中迅速被應(yīng)用，有較好臨床效果[11]。但傳統(tǒng)Soave根治術(shù)存在一些缺點(diǎn)[12]，由于手術(shù)過程中未切除直腸肌鞘，導(dǎo)致HD患兒術(shù)后會發(fā)生小腸結(jié)腸炎、直腸肌鞘感染和便秘等癥狀[13-14]。本研究中，對傳統(tǒng)Soave根治術(shù)進(jìn)行改良，包括在手術(shù)過程中[5]縫合齒狀線上創(chuàng)面和近端正常結(jié)腸，這樣不僅能夠?qū)⒉∽兡c管和殘留的肌鞘切除，同時還能增大直腸內(nèi)空間，促使脫出結(jié)腸形成新的直腸儲便壺腹，同時因?yàn)楦牧己笫中g(shù)吻合口呈現(xiàn)斜形，能夠有效減少術(shù)疤痕狹窄，也可保留括約肌以及直腸前壁，最終能加速患兒的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過隨訪，發(fā)現(xiàn)改良Soave根治術(shù)患兒肛門功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高方面都要優(yōu)于改良Duhamel根治術(shù)。這是因?yàn)闆]有手術(shù)切口瘢痕出現(xiàn)在患兒腹壁上，肛門功能恢復(fù)較快。在本研究中，對照組采用改良Duhamel根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥，而觀察組采用改良Soave根治術(shù)。結(jié)果顯示，與改良Duhamel根治術(shù)比較，改良Soave根治術(shù)在治療先天性巨結(jié)腸癥方面不僅手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后禁食時間短、住院時間短、提高生活質(zhì)量好及改善肛門功能，而且吻合口狹窄、小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、切口感染及污糞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，改良Soave根治術(shù)在治療先天性巨結(jié)腸癥方面的療效優(yōu)于改良Duhamel根治術(shù)，在臨床治療中值得推廣。

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Effect of modified Soave radical operation and modified Duhamel radical operation in treatment of children with congenital giant colon

Ce-jun Fu,Qi Dong,Hai Lin,Quan Li
(Department of Pediatric Surgery,Hainan Provincial People's Hospital, Haikou,Hainan 570311,China)

ObjectiveTo compare and analyze the effect of modified Soave radical operation and modified Duhamel radical operation in the treatment of children with congenital giant colon.MethodsIn this study, 118 cases of children with congenital giant colon treated in our hospital were randomly divided into control group and observation group,59 cases in each group.The control group was given modified Duhamel radical operation,and the observation group was given modified Soave radical operation.The operation time,bleeding volume,postoperative fasting time,postoperative hospitalization,etc.were observed and recorded,and scores of quality of life,anal function and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsOperation time,bleeding volume,postoperative fasting time and postoperative hospitalization in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).Scores of quality of life and anal function in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The overall incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group (P＜0.05).ConclusionsThe effect of modified Soave radical operation in the treatment of children with congenital giant colon is better than that of modified Duhamel radical operation,with few postoperative complications.It can improve anal function and quality of life,and it is worthy to be popularized.

modified Soave radical operation;modified Duhamel radical operation;congenital giant colon; effect

R574.62

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.18.013

1005-8982（2017）18-0066-04

2016-08-16