陳洪曄，于波，譚啟明，李勇，秦良光，楊研

（1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 心血管外科，江蘇 連云港 222000；2.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 外科，北京 100037）

不同CYP2C9及GGCX基因型在人工瓣膜置換術(shù)后的抗凝效果比較

陳洪曄1，于波1，譚啟明1，李勇1，秦良光1，楊研2

（1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 心血管外科，江蘇 連云港 222000；2.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 外科，北京 100037）

目的了解不同CYP2C9及GGCX基因型對人工瓣膜置換術(shù)后抗凝效果的影響。方法選取2013年1月-2016年12月在該院心臟外科接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者，采集服藥后空腹12 h的外周靜脈血3ml進行CYP2C9和GGCX基因型檢測，收集患者相關臨床資料，采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果選取80例患者，CYP2C9基因型有2種，包括73例CYP2C9*1*1和7例CYP2C9*1*3患者；42例GGCX*A*G型和38例GGCX*G*G型患者。兩種基因型患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、凝血酶原時間（PT）、國家標準化比值（INR）值及達到穩(wěn)定抗凝效果后的華法林血藥濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但CYP2C9*1*1型患者INR首次達標時間＞CYP2C9*1*3型患者（P=0.013），CYP2C9*1*1型患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞CYP2C9*1*3型患者（P=0.011），GGCX*A*G型患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞GGCX*G*G型患者（P=0.000），同時為CYP2C9*1*1型和GGCX*A*G型的患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞其他3組（P=0.024）。CYP2C9基因型（P=0.001）和GGCX基因型是影響患者術(shù)后第6天是否能達到治療窗的影響因素（P=0.032）。結(jié)論根據(jù)CYP2C9基因型和GGCX基因型確定個人使用劑量，可提高患者抗凝治療效果。

CYP2C9基因型；GGCX基因型；瓣膜置換；抗凝

人工瓣膜置換術(shù)可以改善病變瓣膜所致的血流動力障礙，改善患者的心臟功能，但同時也會導致血栓等并發(fā)癥。為預防發(fā)生血栓，接受人工瓣膜置換術(shù)的患者需長期服用抗凝藥物。相關研究表明[1-3]，華法林是人工瓣膜置換術(shù)患者的重要抗凝藥物選擇之一，在臨床應用中，華法林的有效用藥劑量個體差異較大，且較難控制其有效抗凝維持劑量，劑量不足時難以發(fā)揮預防血栓形成的作用，劑量過多時會引起出血，造成生命危險。目前，臨床用藥以經(jīng)驗為主，首劑常給予標準劑量，然后根據(jù)監(jiān)測的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國家標準化比值（international normalized ratio，INR）來調(diào)整劑量，使INR值處于一個合理的范圍內(nèi)，我國建議人工瓣膜置換術(shù)患者的INR處于1.8～2.5。華法林是由S-型和R-型異構(gòu)體組成的消旋化合物，其中S-型對映體是發(fā)揮抗凝作用的主要成分。人體細胞色素P450酶2C9基因（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）所編碼的細胞色素P450酶是華法林的重要代謝酶，S-型對映體即通過CYP2C9代謝。CYP2C9的不同基因型可影響酶的活性，從而影響華法林的藥物代謝動力學，最終影響其抗凝效果[4-6]。GGCX基因則是編碼藥物作用的靶點、血漿轉(zhuǎn)運蛋白等，影響藥物效應動力學。為了解不同CYP2C9基因型和GGCX基因型對抗凝效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013-2016年在本院心臟外科接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者，所有入選對象均為漢族，相互間無血緣關系。入選標準：①心臟瓣膜置換術(shù)后接受華法林長期抗凝治療；②年齡＞18歲；③接受穩(wěn)定抗凝治療＞3個月；④2次復查PT及INR均達到抗凝標準（INR：1.7～3.0）；⑤無出血及血栓等并發(fā)癥；⑥術(shù)后超聲復查未見人工瓣膜異常、肝腎功能正常。排除標準：①無血樣本；②肝腎功能異常；③華法林過敏、服用可能與華法林相互作用的藥物（如胺碘酮、利福平或阿司匹林等）；④有凝血功能障礙；⑤心肌梗死＜1個月。

1.2 儀器與試劑

采用CA530型血凝儀（日本東亞醫(yī)用電子儀器有限公司），聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）擴增儀（日本TaKaRa有限公司），培清JS-680D全自動凝膠成像分析儀（上海培清科技有限公司），外周全血基因組DNA提取試劑盒（上海百傲科技有限公司），Bio Base生物安全柜（上海巴艾貝斯科技有限公司），ABBOTT的D-37520臺式高速離心機（美國雅培公司），進行本研究的基因型測定。在研究對象知情同意后采集服藥后空腹12 h的外周靜脈血3ml，全血標本置入-20℃冰箱冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 資料收集

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、身體重指數(shù)（body mass index，BMI）、用藥時間、各次隨訪時的PT值和INR值、術(shù)后抗凝治療藥物劑量、同時服用其他藥物及達標時的藥物日均服用劑量。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較SNK-q檢驗法，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；影響因素的分析采用多元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征及華法林治療情況

本研究納入符合標準的患者共80例。其中，男性37例，女性43例；年齡42～73歲；體重48～83 kg。研究對象中CYP2C9基因型有2種，分別為CYP2C9* 1*1（73例）和CYP2C9*1*3（7例）；GGCX基因型也有2種，分別為GGCX*A*G型（42例）和GGCX*G* G型（38例）患者。2種基因型患者在性別、年齡、BMI、PT、INR值及達到穩(wěn)定抗凝效果后的華法林血藥濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但CYP2C9*1* 1型患者INR首次達標時間＞CYP2C9*1*3型患者（P=0.013），CYP2C9*1*1型患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量 ＞CYP2C9*1*3型患者（P=0.011），GGCX*A*G型患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞GGC X*G*G型患者（P=0.000），兩者差異有統(tǒng)計學意義。見表1、2。

2.2 華法林治療有效性情況

在80例研究對象中，有59例（73.8%）在術(shù)后第6日進入治療窗，有10例（12.5%）超出治療窗，有11例（13.7%）仍未達到治療窗。在2種基因型患者中，CYP2C9*1*1型患者前5天累計服用華法林（19.3±3.9）mg，CYP2C9*1*3型患者前5天累計服用華法林（17.2±4.1）mg，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.179 ）；GGCX*A*G型患者前5天累計服用華法林（19.2±3.7）mg，GGCX*G*G型患者前5天累計服用華法林（17.4±4.0）mg，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.108）。見表2。

表1 一般資料的華法林治療情況 例

表2 患者一般情況和華法林治療情況

在2種基因型的4種組合中，所需的華法林日均穩(wěn)定維持劑量差異有統(tǒng)計學意義（F=4.121，P=0.024）；其中，同時為CYP2C9*1*1型和GGCX*A*G型的患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞其他3組（P＜0.05）。見表3。

2.3 影響華法林治療有效性的因素

以華法林治療是否有效為因變量，將可能影響華法林治療有效性的因素納入非條件多元Logistic回歸方程，以0.05為引入水準采用逐步法進行回歸分析。包括CYP2C9基因型、GGCX基因型、性別、年齡、BMI、INR、術(shù)前Cr、術(shù)后Cr、術(shù)前PLT及術(shù)后PLT等。結(jié)果表明，CYP2C9基因型、GGCX基因型及術(shù)前血清Cr水平是影響患者術(shù)后第6天是否能達到治療窗的影響因素。見表4。

表3 患者接受華法林治療的日均穩(wěn)定維持劑量 （±s）

表3 患者接受華法林治療的日均穩(wěn)定維持劑量 （±s）

變量P值CYP2C9*1*1型&GGCX*A*G型 3.50±1.27華法林日均穩(wěn)定維持劑量/（mg/d）F值CYP2C9*1*3型&GGCX*A*G型 3.12±1.14 CYP2C9*1*1型&GGCX*G*G型 3.01±1.08 CYP2C9*1*3型&GGCX*G*G型 2.13±0.94 4.121 0.024

表4 影響華法林治療有效性影響因素的多因素Logistic回歸分析相關參數(shù)

3 討論

人工瓣膜置換術(shù)是治療嚴重心臟瓣膜疾病的有效方法，但人工瓣膜表面材料易與血液相互作用導致血液動力學發(fā)生改變而形成血栓。華法林是香豆素類口服抗凝藥，在人工瓣膜置換術(shù)后預防血栓時常用[7]。由于治療窗口較窄，不同個體間的穩(wěn)定治療劑量差異大，合理選擇個性化的用藥方案是心臟瓣膜置換術(shù)后遠期療效的重要影響因素之一。CYP2C9是代謝華法林S-型對映體的重要酶，不同基因型會影響肝臟中華法林的代謝，從而影響華法林的抗凝效果，使到達治療窗的時間及日均穩(wěn)定維持劑量不同。本研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*1*1型患者INR首次達標時間＞CYP2C9*1*3型患者，CYP2C9*1*1型患者華法林日均穩(wěn)定維持劑量＞CYP2C9*1*3型患者，但兩者間的華法林血藥濃度無差異，表明不同基因型的治療效果差異可能與其編碼的酶活性有關。CYP2C9*1*3型患者所編碼的代謝酶受到損傷，其活性＜CYP2C9* 1*1型患者的酶活性，使該型患者的肝臟對華法林代謝變慢，延長華法林在體內(nèi)的分布和代謝時間，使得S-型對映體的藥理活性延長，從而促使INR達標時間變短，并只需相對較低的劑量即可維持穩(wěn)定的抗凝效果[8-9]。相關研究也表明，GGCX G3261A多態(tài)位點與華法林穩(wěn)定劑量相關[10]。

本研究80例患者中，華法林的日均穩(wěn)定維持劑量在1.8～8.7mg/d，個體差異性很大，提示采用個性化治療方案的重要性。本研究選擇的目標INR值為1.8～2.5，屬于低度抗凝標準，研究對象未發(fā)生嚴重出血，僅有3例發(fā)生血栓，表明該抗凝標準較為合理有效[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*1*1型患者和CYP2C9* 1*3型患者術(shù)后前5天累計華法林使用劑量兩者比較無差異，表明CYP2C9不同基因型對初始抗凝階段的華法林劑量并無影響。在CYP2C9*1*1型患者中有76.7%進入治療窗，而在CYP2C9*1*3型患者中有42.9%進入治療窗，同時還有42.9%超過治療窗，Logistics多元回歸分析也發(fā)現(xiàn)，不同CYP2C9基因型是影響患者術(shù)后第6天是否能達到治療窗的影響因素，提示對于CYP2C9*1*3型患者使用華法林治療時會更容易出現(xiàn)INR超出治療窗的風險，從而使得發(fā)生出血等并發(fā)癥的風險增加，因此要減少該類患者的法華林起始劑量，并注意使用較低的日均穩(wěn)定維持劑量[12-15]。

綜上所述，對于人工瓣膜置換術(shù)后使用華法林進行抗凝治療的患者，先行進行CYP2C9基因型檢測，然后再確定華法林的使用劑量可以減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，盡快進入治療窗，提高患者生存質(zhì)量。

[1]吳穎猛,黃偉釗,姜海明,等.人工瓣膜置換治療重癥心臟瓣膜病的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(13):2162-2164.

[2]沈凱,王曉臣.生物瓣膜置換術(shù)治療老年心臟瓣膜病的安全性及療效[J].西部醫(yī)學,2016,28(3):403-405.

[3]范永峰,張大國,向道康,等.人工瓣膜置換治療重癥心臟瓣膜病的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2015(22):93-94.

[4]JORGENSEN A L,FITZGERALD R J,OYEE J,et al.Influence of CYP2C9 and VKORC1 on patient response to warfarin:a systematic review and meta-analysis[J].PloS One,2012,7(8):e44064.

[5]潘耀東,李勝軍.CYP2C9*3（1061A/C）基因多態(tài)性與瓣膜置換術(shù)后患者華法林用量關系的臨床研[J].外科學雜志,2011,17(6):1-2.

[6]郭剛.云南漢族GGCX基因多態(tài)性與華法林治療劑量的相關性研究[D].昆明:昆明醫(yī)學院,2011.

[7]謝爽.CYP4F2基因多態(tài)性與華法林維持劑量關系的研究進展[J].中國新藥雜志,2011,20(13):1183-1187.

[8]TATARUNAS V,LESAUSKAITE V,VEIKUTIENE A,et al.The effect of CYP2C9,VKORC1 and CYP4F2 polymorphism and of clinical factors on warfarin dosage during initiation and long-term treatment after heart valve surgery[J].Journal of Thrombosis and Thrombolysis,2013,5(6):24-28.

[9]張亞同.基于連接酶反應檢測華法林相關基因VKORC1、CYP2C9多態(tài)性[J].中國臨床藥理學與治療學,2010,15(12):1395-1401.

[10]李文慧,許冰瑩,鄧建強,等.云南漢族人群GGCX（rs699664）基因多態(tài)性與華法林抗凝治療劑量的相關性研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014(14):3121-3123.

[11]張海霞,葛衛(wèi)紅.臨床醫(yī)師參與抗凝治療管理的實踐與體會[J].醫(yī)藥導報,2012,29(6):813-815.

[12]劉娟.人工心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后護理體會[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志,2016,3(4):694-695.

[13]盧珊,張清媛.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝指導及健康教育[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(2):263-264.

[14]譚勝藍,周新民,李智,等.華法林與苯妥英鈉合用導致出血1例報道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,22(25):111-112.

[15]李俊,梁法禹,曹森垚,等.人工瓣膜置換治療后華法林抗凝的安全性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(12):1432-1433.

Anticoagulation effect among patients with differentCYP2C9and GGCXgentypes who

mechanical heart valve prostheses replacement

Hong-ye Chen1,Bo Yu1,Qi-ming Tan1,Yong Li1,Liang-guang Qin1,Yan Yang2
(1.Department of Cardiovascular Surgery,Lianyungang First People's Hospital,Lianyungang, Jiangsu 222000,China;2.Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037,China)

ObjectiveToinvestigatetheimpactofdifferentgenotypesofCYP2C9 and GGCX on anticoagulative effect after prosthetic valve replacement.MethodsPatients who received prosthetic valve replacement in our hospital between 2013 and 2016 were enrolled in the research,CYP2C9andGGCX genotypes were tested with 3ml peripheral venous blood sample which was collected after taking medicire and fasting for 12 h and clinical data were collected for all the patients enrolled.SPSS 21.0 software was used for statistical analysis.ResultsEighty patients were enrolled in this research,and two types ofCYP2C9gene were found,including CYP2C9*1*1 in 73 patients and CYP2C9*1*3 in 7 patients.ForGGCXgene,there were 42GGCX*A*G patients and 38 GGCX*G*G patients.There was no significant difference between the two groups in the gender,age,BMI,PT,INR value,or the maintenance blood concentration of Warfarin. Honever it was longer for CYP2C9*1*1 patients to reach the first effective INR value than that of theCYP2C9*1*3 patients (P=0.013).The daily maintenance dosage of Warfarin for CYP2C9*1*1 patients was higher than that of CYP2C9*1*3 patients (P=0.011),and GGCX*A*G patients'daily maintenance dosage of Warfarin was higher than GGCX*G*G patients' (P=0.000).Those patients with both CYP2C9*1*1 and GGCX*A*G needed higher daily maintenance dosage of Warfarin than others(P=0.024).CYP2C9gene was a significant influencing factor associated with INR within the therapeutic window on the 6th day after operation.ConclusionsPrediction of individual Warfarin dosage based on patient'sCYP2C9gene andGGCXgene can improve the anticoagulative effect.

CYP2C9gene;GGCXgene;prosthetic valve replacement;anticoagulation

R542.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.18.012

1005-8982（2017）18-0062-04

2017-01-25

楊研，E-mail：docyy@tom.com；Tel：13683210212