明少鵬，周鳳坤，黃文

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1.麻醉科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530011）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床效果研究*

明少鵬1，周鳳坤2，黃文1

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1.麻醉科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530011）

目的 探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）療法對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的治療效果。方法 分析2012年1月-2015年6月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院就診治療的PTSD患者53例，依照治療方法的不同將患者分為對照組21例，觀察組32例。兩組患者均接受口服帕羅西汀治療，觀察組配合應(yīng)用SGB治療。采用PTSD篩查量表-平民版（PCL-C）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、條目病人篩查問卷、貝克焦慮量表（BAI），以及視覺模擬評分法（VAS），比較兩組患者治療前、治療后1周以及治療后1、3和6個(gè)月功能障礙改善情況。結(jié)果 兩組患者PHQ-9評分、BAI評分、VAS評分以及PTSD臨床癥狀均較治療前改善，其中治療1個(gè)月后，PHQ-9和BAI評分下降幅度觀察組＞對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，患者PCL-C及VAS評分下降幅度觀察組＞對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與單純帕羅西汀治療相比，口服帕羅西汀聯(lián)合SGB治療有助于提高PTSD的綜合療效，具有臨床推廣價(jià)值。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；巢式病例對照研究；臨床效果

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指人遭受突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件后個(gè)體延遲出現(xiàn)或長期存在的精神障礙，主要包括記憶障礙、過度覺醒、麻木與逃避行為及自殺傾向等，危害患者的身體健康，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。當(dāng)前，臨床上對于該病的治療主要是以三環(huán)類抗抑郁劑（如：帕羅西汀）為主的西醫(yī)藥物療法和心理療法，但效果不甚令人滿意[2]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種通過阻斷頸部與上胸段交感神經(jīng)而發(fā)揮作用的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，在治療神經(jīng)病理性疼痛、腦梗死、高血壓等疾病方面發(fā)揮了重大作用[3]。臨床研究表明，通過對星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯，達(dá)到交感神經(jīng)干阻斷作用后，能解除顱內(nèi)血管痙攣、擴(kuò)張血管管徑，降低血管阻力，改善大腦血液循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)紊亂的植物神經(jīng)功能，使全身血管張力趨向正常，進(jìn)而維持正常的植物神經(jīng)功能[4-5]。近期國外有臨床研究報(bào)道SGB在對PTSD的治療具有積極作用[6]。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院采用口服帕羅西汀聯(lián)合SGB治療PTSD，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用巢式病例對照研究，對2012年1月-2015年6月接受治療的PTSD患者53例進(jìn)行分析，依照患者接受治療方法的不同將其分為對照組21例，觀察組32例。其中對照組男性6例，女性15例；年齡17～63歲，平均39.2歲。觀察組男性9例，女性23例；年齡16～65歲，平均40.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（Chinese Mental Disease Classification Program and Diagnostic Criteria-3，CCMD-Ⅲ）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心理測查創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（平民版）（PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C）初次評分≥50分；②意識清楚、病情平穩(wěn)且能夠接受各類問卷、量表調(diào)查者；③受試者或其監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，以及妊娠、哺乳、藥物過敏者；創(chuàng)傷后有昏迷病史、不能回憶事件發(fā)生時(shí)的情景者、有精神疾病和精神發(fā)育遲滯者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組和觀察組均接受帕羅西汀20 mg治療，每晚口服1次，連續(xù)服用12周，中間無需間斷休息。觀察組另配合采用SGB治療，參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行右側(cè)阻滯，1次/3 d，6次為1個(gè)療程，停4周后再行第2療程。阻滯注射用2%利多卡因5 ml，維生素B1 2 ml（100 mg），維生素B6 2 ml（100 mg），維生素B12 1 ml（1 mg）混合藥液，共10 ml，用10 ml帶7號針頭的一次性注射器抽取備用?；颊呷⊙雠P位，肩下墊薄枕，頸后仰過伸位，常規(guī)消毒皮膚，施術(shù)者用左手食指和中指在食管旁邊將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)并用指腹固定，同時(shí)用食指在環(huán)狀軟骨外緣觸摸到第6頸椎橫突，沿左手食指指甲側(cè)垂直進(jìn)針，至針尖能抵到骨質(zhì)即表明已抵達(dá)第6頸椎橫突，然后退針約0.2～0.3 cm回抽無血、腦脊液后即可注入阻滯混合藥液，拔針后用無菌棉球按壓針孔，約5 min出現(xiàn)阻滯側(cè)的Horner綜合征即表示阻滯成功。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) PTSD篩查量表（PCL-C）評價(jià)患者治療前及治療1周、1、3和6個(gè)月的療效，該量表要求受試者對于每一項(xiàng)癥狀按照在過去的1個(gè)月受到煩擾的程度進(jìn)行評定，5級評分制，1=從不，5=極重度。共包括3組癥候群共17個(gè)條目：B組（反復(fù)創(chuàng)傷性體驗(yàn)癥狀）5個(gè)條目，亞總分范圍5～25分；C組（情感麻木與回避癥狀）7個(gè)條目，亞組總分范圍7～35分；D組（警覺性過強(qiáng)所致易激惹癥狀）5個(gè)條目，亞總分范圍5～25分?？偡址秶?7～85分，分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性就越大。

抑郁癥篩查量表（9條目病人篩查問卷，Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）和貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）用來評價(jià)患者治療前后抑郁及焦慮情緒變化情況，PHQ-9量表含有9道關(guān)于抑郁一般癥狀的問題，以從填寫量表起向前推2周內(nèi)癥狀出現(xiàn)頻率來計(jì)分，沒有對應(yīng)癥狀記0分，有幾天記1分，一半以上時(shí)間記2分，幾乎天天記3分?？傆?jì)得分0～4分表示沒有抑郁癥；5～9分可能有輕微抑郁癥；10～14分可能有中度抑郁癥；15～19分可能有中重度抑郁癥；20～27分可能有重度抑郁癥。BAI含有21道關(guān)于焦慮一般癥狀的問題，依據(jù)最近一周內(nèi)（包括當(dāng)天），被各種癥狀煩擾的程度進(jìn)行計(jì)分，“無”計(jì)1分，“輕度，無多大煩擾”計(jì)2分，“中度，感到不適但尚能忍受”計(jì)3分，“重度，只能勉強(qiáng)忍受”計(jì)4分。一般將總分≥45分作為焦慮陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄患者治療前后疼痛情況，共0～10分：分值越高表示疼痛越嚴(yán)重，0分表示完全無疼痛感覺，10分表示劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，并對檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入研究的兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)分布、應(yīng)激源以及事發(fā)時(shí)處境等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。觀察組患者均成功接受SGB治療，未見明顯不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較

觀察組與對照組患者治療前，治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月PCL-C評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PCL-C評分有差別（F=7.019，P=0.008）；②觀察組與對照組治療過程中PCL-C評分有差別（F=7430.702，P= 0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月PCL-C評分較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的PCL-C評分變化趨勢有差別（F=81.402，P=0.000），見表2。

2.3 兩組患者治療前后抑郁及焦慮情緒變化比較

觀察組與對照組患者治療前、治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月PHQ-9評分以及BAI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的 PHQ-9評分以及 BAI評分均有差別（F= 78.491，P=0.000；F=43.073，P=0.000）；②觀察組與對照組治療過程中 PHQ-9評分以及 BAI評分均有差別（F=948.087，P=0.000；F=5261.864，P= 0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月PHQ-9評分以及BAI評分均較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的PHQ-9評分以及BAI評分變化趨勢均有差別（F=139.973，P= 0.000；F=379.146，P=0.000），見表3、4。

2.4 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較

觀察組與對照組患者治療前、治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分有差別（F=8.745，P=0.003）；②觀察組與對照組治療過程中VAS評分有差別（F=126.078，P=0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個(gè)月VAS評分較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的VAS評分變化趨勢未見差別（F=1.162，P= 0.282），見表5。

表1 納入研究患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月觀察組（n = 3 2）對照組（n = 2 1）7 1 . 8 ± 1 3 . 6 6 3 . 7 ± 1 2 . 8 5 6 . 8 ± 1 1 . 2 4 5 . 7 ± 1 0 . 8 4 0 . 6 ± 1 4 . 5 6 9 . 8 ± 1 3 . 5 6 9 . 0 ± 1 2 . 0 6 0 . 6 ± 1 0 . 4 5 4 . 6 ± 1 1 . 6 5 0 . 9 ± 1 3 . 7

表3 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較 （分，±s）

治療前 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治組別療后6個(gè)月觀察組（n=32）對照組（n=21）19.3±7.1 15.6±6.9 11.4±7.0 10.5±6.8 7.9±5.3 19.2±7.1 18.2±7.5 16.0±7.3 14.6±7.1 11.2±6.2

表4 兩組患者治療前后BAI評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療前后BAI評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月觀察組（n=32）對照組（n=21）58.1±12.7 53.8±14.4 44.7±13.5 38.7±12.0 35.2±12.4 57.9±14.6 57.5±13.7 53.4±13.3 46.1±13.7 42.6±11.8

表5 兩組患者治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表5 兩組患者治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月觀察組（n=32）對照組（n=21）5.9±2.0 5.3±1.7 4.4±1.2 3.6±1.1 2.6±1.3 6.1±2.1 6.2±1.8 4.7±1.3 4.3±1.0 3.4±1.4

3 討論

PTSD指因?yàn)槭艿匠５耐{性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件，而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，PTSD患者的顳葉和前額葉代謝降低，右側(cè)邊緣系統(tǒng)血流灌注減少[5]。SGB可通過阻斷頸交感神經(jīng)節(jié)節(jié)前、節(jié)后纖維，調(diào)理中血管舒縮功能，目前多用于腦缺血性疾病的輔助治療。研究表明，SGB可緩解自主神經(jīng)功能紊亂所引起的顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙，解除血管痙攣，使大腦皮質(zhì)、丘腦、下丘腦、垂體等中樞神經(jīng)組織血流增加，營養(yǎng)得到改善[9-10]。近年來，越來越多的精神科醫(yī)師嘗試將SGB應(yīng)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的治療，并提示SGB治療可通過對交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。國外一項(xiàng)基于對經(jīng)歷戰(zhàn)爭暴露的退伍軍人PTSD治療的研究顯示，SGB治療對超過70%的PTSD患者的臨床癥狀以及焦慮情緒有明顯改善[11]，并且能有效治療部分PTSD患者的記憶功能障礙[12]，且不會影響患者對外界正常刺激的反應(yīng)時(shí)間[13]。另一項(xiàng)臨床研究中，使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療戰(zhàn)爭相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的恐慌/焦慮癥狀，結(jié)果表明在C6水平選擇性阻斷右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)是一種安全和微創(chuàng)的手術(shù)，可以持續(xù)性緩解PTSD癥狀[14]。國內(nèi)也有同類研究表明SGB可有效緩解抑郁癥患者的癥狀[15]。然而，也有類似研究得出不同結(jié)論，一項(xiàng)由42名PTSD患者組成的隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，與對照組相比，接受SGB治療的PTSD患者在治療1周、1個(gè)月和3個(gè)月后心理應(yīng)激水平和自覺軀體疼痛并未得到明顯改善[16]。本研究中，與單純接受帕羅西汀治療的患者相比較，接受帕羅西汀聯(lián)合SGB治療的患者，在治療后1個(gè)月（第1療程結(jié)束）焦慮和抑郁情緒即有明顯改善，且此種優(yōu)勢持續(xù)至隨訪結(jié)束；同樣，接受聯(lián)合治療的患者在治療后3個(gè)月（第2療程結(jié)束）PTSD臨床癥狀和自覺疼痛程度較對照組改善明顯，并持續(xù)至隨訪結(jié)束，提示與單純帕羅西汀治療相比，口服帕羅西汀聯(lián)合SGB治療能更為有效地改善PTSD患者的臨床癥狀、自覺疼痛程度以及焦慮抑郁情緒。

綜上所述，口服帕羅西汀聯(lián)合SGB治療能更為有效地改善PTSD患者的臨床癥狀、自覺疼痛程度以及焦慮抑郁情緒，可為臨床PTSD的治療提供參考。同時(shí)，雖然本研究以巢式病例對照研究的設(shè)計(jì)避免了對照組病例的選擇偏倚，但受限于臨床病例數(shù)，樣本數(shù)量較小，所得結(jié)論仍需多中心大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（張蕾 編輯）

Clinical observation on stellate ganglion block in treatment of post-traumatic stress disorder*

Shao-peng Ming1,Feng-kun Zhou2,Wen Huang1
(1.Department of Anesthesiology,2.Department of Neurology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University Of Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of stellate ganglion block(SGB)in treatment of posttraumatic stress disorder(PTSD).Methods The patients with PTSD who were treated in our hospital from January 2012 to June 2015 were divided into control group(21 cases)and observation group(32 cases)according to the different treatment methods.All patients were treated with oral Paroxetine,the patients of the observation group were also treated with SGB.Each case was given marks using the PTSD Screening Scale(PCL-C),Patient Health Questionnaire Depression Scale(PHQ-9),Beck Anxiety Inventory(BAI)and Visual Analogue Scale(VAS)seperately before treatment,and at the end of the 1st week,and the 1st,3rd and 6th month after treatment.Results Not only the scores of the PHQ-9,the BAI and the VAS,but also PTSD were significantly improved in both groups after treatment.Compared to the control group,the PHQ-9 and the BAI scores decreased more significantly in the observation group 1 month after treatment(P＜0.05),the decrease of the PCL-C and the VSA scores was more obvious in the observation group 3 months after treatment(P＜0.05).Conclusions Oral Paroxetine combined with SGB has better therapeutic effect than Paroxetine alone in treatment of PTSD.

stellate ganglion block;post-traumatic stress disorder;nested case-control study;clinical outcome

R459.2

A

2017-02-05

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：Z2016216）

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.012

1005-8982（2017）19-0061-05