陳彩艷,樓 潔,邵 瑾

·臨床論著·

氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼在骨科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的效果及安全性

陳彩艷,樓 潔,邵 瑾

目的 探討氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼在骨科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中的效果及安全性。方法 將100例接受骨科手術(shù)的患者隨機(jī)分為復(fù)合組(n=50)和對(duì)照組(n=50)。術(shù)后均采用PCIA，鎮(zhèn)痛時(shí)間均為24 h。復(fù)合組：氫嗎啡酮2 mg +舒芬太尼50 μg；對(duì)照組：舒芬太尼50 μg。比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果、PCIA使用情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 復(fù)合組術(shù)后2、12、24 h疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分及不同時(shí)間Ramsay評(píng)分兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，復(fù)合組術(shù)后24 h PCIA泵自動(dòng)進(jìn)藥量、舒芬太尼補(bǔ)充用量明顯降低，按壓次數(shù)、實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)也明顯減少 (P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼在骨科手術(shù)術(shù)后PCIA對(duì)患者具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可減少麻醉藥物用量，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

氫嗎啡酮;舒芬太尼;骨科手術(shù);靜脈自控鎮(zhèn)痛

氫嗎啡酮為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑，廣泛應(yīng)用于緩解癌癥、產(chǎn)科、大型手術(shù)及神經(jīng)學(xué)相關(guān)的中、重度疼痛[1-2]，但氫嗎啡酮與舒芬太尼配伍用于靜脈鎮(zhèn)痛效果的研究較少。本研究對(duì)2013年1月～2016年3月在我院骨科接受下肢骨折手術(shù)并要求進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者采用氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，筆者探討其有效性與安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本研究納入患者100例，男53例，女47例，年齡20～58(38.1±5.1)歲。骨折部位：脛腓骨64例，股骨36例。ASA分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者均無(wú)心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙，無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除對(duì)氫嗎啡酮過(guò)敏、支氣管哮喘、麻痹性腸梗阻、伴呼吸抑制癥狀者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為復(fù)合組與對(duì)照組，各50例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并同意。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率等常規(guī)生命體征。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈泵注丙泊酚，0.5 mg/(kg·h)，吸入七氟烷，維持0.5 MAC麻醉深度。全麻實(shí)施后開始手術(shù)前，聯(lián)合B超引導(dǎo)下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，使用長(zhǎng)效局麻藥0.3%羅哌卡因20 ml，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷推注順阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg維持肌肉松弛。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前30 min，連接自控鎮(zhèn)痛泵(型號(hào):ZZB-1江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司 100 ml)行PCIA治療。復(fù)合組：氫嗎啡酮2 mg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120094)+舒芬太尼50 μg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)+ 0.9%生理鹽水100 ml；對(duì)照組：舒芬太尼50 μg + 0.9%生理鹽水100 ml。兩組的負(fù)荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間均為15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間均為24 h。

1.4 療效評(píng)估 (1)鎮(zhèn)痛效果：觀察兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h的切口疼痛VAS評(píng)分(0～10分)，>3分可給予舒芬太尼5 μg單次靜脈注射，觀察10 min后根據(jù)情況決定是否再次注射。(2)鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay評(píng)分法觀察兩組術(shù)后2、12、24、48 h的鎮(zhèn)靜程度，1分為煩躁不安，2分為安靜，3分為嗜睡，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為無(wú)法喚醒，6分為麻醉狀態(tài)。>4分則暫停PCIA，記錄兩組患者24 h PCIA泵自動(dòng)進(jìn)藥量、按壓次數(shù)、實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)、舒芬太尼的補(bǔ)充用量等。(3)不良反應(yīng)：包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、輕度呼吸抑制及尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果 見表1。復(fù)合組患者術(shù)后2、12、24 h 疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h 疼痛VAS評(píng)分、不同時(shí)間Ramsay評(píng)分兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛泵使用情況 見表2。與對(duì)照組比較，復(fù)合組術(shù)后24 h PCIA泵自動(dòng)進(jìn)藥量、舒芬太尼補(bǔ)充用量明顯降低，按壓次數(shù)、實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)也明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛期的主要不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、輕度呼吸抑制及尿潴留，未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。復(fù)合組、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.0%(8/50)和12.0%(6/50)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P>0.05)。兩組的鎮(zhèn)靜效果接近，均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度的現(xiàn)象。

3 討論

骨科手術(shù)不可避免會(huì)導(dǎo)致部分骨膜損傷，而骨膜內(nèi)富含神經(jīng)、血管，其敏感性遠(yuǎn)高于內(nèi)臟器官，故其對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的要求更高。目前常用的中、重度術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類與芬太尼類藥物，主要通過(guò)興奮μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但此類藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其是呼吸抑制，從而引起患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有焦慮情緒，間接影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]。研究顯示[4-5]，舒芬太尼應(yīng)用于全身麻醉后及麻醉復(fù)蘇期間，由于代謝快，停藥后鎮(zhèn)痛效果迅速消退，患者可能出現(xiàn)急性疼痛或誘發(fā)痛覺過(guò)敏。而氫嗎啡酮作為強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，作用機(jī)制與嗎啡相似，成癮率低，且無(wú)活性代謝產(chǎn)物，尤其適用于高齡患者及癌痛、大型手術(shù)患者，同時(shí)其起效快，可一定程度避免呼吸抑制，更適用于PCIA[6]。本研究在舒芬太尼作為PCIA配方的基礎(chǔ)上復(fù)合氫嗎啡酮進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，復(fù)合組患者術(shù)后2、12、24 h的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后PCIA可進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用舒芬太尼。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較(n=50，分，±s)

表2 兩組患者PCIA使用情況比較

氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼具有協(xié)同效應(yīng)，有助于減少舒芬太尼的使用量，降低不良反應(yīng)。本研究中，兩組的不良反應(yīng)均相對(duì)輕微，皮膚瘙癢居多，復(fù)合組并未增加術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)，說(shuō)明氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼在術(shù)后PCIA是安全可行的。有研究指出[7]，氫嗎啡酮的血漿藥物濃度隨藥物劑量的增加而快速下降，故其藥物不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。Lee et al[8]研究顯示，在舒芬太尼的基礎(chǔ)上，給予氫嗎啡酮可有效緩解拔管時(shí)患者躁動(dòng)，可以作為術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，安全應(yīng)用于臨床。

我們體會(huì)，氫嗎啡酮復(fù)合舒芬太尼行術(shù)后PCIA，可彌補(bǔ)術(shù)后單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足的缺點(diǎn)，減少舒芬太尼用量，進(jìn)一步提高了鎮(zhèn)痛效果，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適用于骨科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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(接收日期：2017-05-17)

Clinical effect and safety of postoperative patient controlled infusion analgesia with hydromorphone combined with sufentanil after orthopaedics surgery

CHENCai-yan，LOUJie，SHAOJin

(DeptofAnesthesia,ShaoxingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shaoxing,Zhejiang312000，China)

Objective To explore the clinical effect and safety of postoperative patient controlled infusion analgesia(PCIA) with hydromorphone combined with sufentanil after orthopaedics surgery. Methods The 100 patients who

orthopaedics surgery were randomly divided into combined group(n=50) and control group (n=50). All the cases were given PCIA after surgery, the analgesia time was 24 h.Control group were given with sufentanil 50 μg, and combined group was given sufentanil 50 μg+hydromorphone 2 mg. The postoperative analgesic and sedative effects at different time, the usage of PCIA and incidence of adverse effects in two groups were compared. Results The VAS after surgery for 2, 12, 24 h in combined group were significantly lower than those in control group (P<0.05), while there were no statistical differences on the VAS after surgery for 48 h, Ramsay scores at any time between two groups (P>0.05).Compared with control group, the PCIA cumulative volume,press numbers, effective numbers and sufentanil supplement at postoperative 24 h in combined group were significantly reduced(P<0.05).The adverse reactions in two groups were no statistically different(P>0.05).Conclusions Postoperative PCIA with hydromorphone combined with sufentanil for orthopaedics surgery can produce good analgesic and sedative effect, reduce anesthetics dose, and does not increase the risk of complications.

hydromorphone;sufentanil;orthopaedics surgery;patient controlled infusion analgesia

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.028

紹興市中醫(yī)院麻醉科,浙江 紹興 312000

陳彩艷,女,主治醫(yī)師,主要從事臨床手術(shù)麻醉研究,E-mail：viviou8@126.com

R 614.4;R 687

A

1008-0287(2017)04-0463-03