劉啟生,馬玉杰,王浩森,徐 斌,錢 峰

·臨床論著·

保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)兒童足跟皮膚軟組織缺損

劉啟生1,馬玉杰2,王浩森3,徐 斌4,錢 峰1

目的 探討保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)兒童足跟部皮膚軟組織缺損的效果。方法 將70例足跟皮膚軟組織缺損患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組35例行負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合游離皮瓣移植治療，觀察組35例行保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)治療。比較兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療有效率。結(jié)果 患兒均獲得隨訪，時(shí)間6～12個月。住院時(shí)間及住院費(fèi)用觀察組為16.7 d±1.3 d、8 953.72元±102.35元，明顯少于對照組的25.2 d±5.1 d、20 510.91元±7 481.43元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療有效率：觀察組為100%(好23例，一般12例)，明顯高于對照組的57.14%(一般20例，差15例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)兒童足跟皮膚軟組織缺損安全性高，預(yù)后較好，且節(jié)省住院費(fèi)用。

足損傷；皮膚軟組織缺損; 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣; 小隱靜脈

2013年3月～2015年3月,我們應(yīng)用保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)70例足跟皮膚軟組織缺損患兒，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組70例，男44例，女26例，年齡5～13(8.99±2.07)歲。均伴有跟腱損傷外露。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:① 對照組：按常規(guī)采用負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合游離皮瓣移植治療。35例，男23例，女12例，年齡5～12(8.98±2.01)歲。致傷原因：車輪絞傷28例，車禍足跟碾挫傷7例。合并傷：跟腱斷裂17例，跟骨骨折12例，跟骨缺損6例。創(chuàng)面缺損面積2 cm×3 cm～5 cm×5 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間3～4.5周。② 觀察組：采用保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)治療。35例，男21例，女14例，年齡6～13(9.21±2.08)歲。致傷原因：車輪絞傷30例，車禍足跟碾挫傷5例。合并傷：跟腱斷裂15例，跟骨骨折11例，跟骨缺損9例。創(chuàng)面缺損面積3 cm×3 cm～5 cm×6 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間3.5～5周。兩組年齡、性別、致傷原因、合并癥、創(chuàng)面缺損面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下手術(shù)。

1.2.1 對照組 術(shù)前采用超聲多普勒確定外踝4～7 cm處的腓動脈肌間隔穿支，術(shù)中對足部的異物及破損組織進(jìn)行徹底清除，找到并保留腓動脈最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支，加強(qiáng)并確保腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的血供；將骨折、脫位部位予以復(fù)位并簡單固定。

1.2.2 觀察組 術(shù)前完善患肢超聲多普勒血流檢查，明確患肢腓動脈穿支大小及部位。術(shù)中對26例小隱靜脈血液倒灌予以遠(yuǎn)端結(jié)扎。協(xié)助患兒取伸膝位，將跟腱、外踝連線中點(diǎn)至腘窩中心的連線作為皮瓣軸線。再根據(jù)受區(qū)缺損大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣蒂部轉(zhuǎn)折點(diǎn)即腓動脈外踝后上穿支的位置，設(shè)計(jì)皮瓣蒂部轉(zhuǎn)折點(diǎn)不低于外踝上3 cm，蒂寬不小于2 cm[1]。操作步驟：① 先切開帶1～2 cm寬皮膚蒂的蒂部皮膚，沿跟腱腓側(cè)方(設(shè)計(jì)筋膜蒂皮膚的腓側(cè))，切開深筋膜，找到并顯露腓動脈外踝后上穿支，不低于外踝上3 cm。保留腓動脈外踝后上穿支并以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。將皮瓣近端及其兩側(cè)的皮膚處切開，直至切開深筋膜，以帶針可吸收一次性外科縫合線。② 將切開組織行間斷縫合，固定，避免分離淺靜脈與皮膚。③ 將皮瓣近端小隱靜脈結(jié)扎。探查腓腸淺動脈、腓腸神經(jīng)，22例腓腸神經(jīng)較深予以保留，13例腓腸神經(jīng)較淺表予以切斷。對相應(yīng)寬度的皮膚蒂予以切開，但不切斷深筋膜及其血管神經(jīng)束，保留不低于2 cm筋膜蒂游離皮瓣至腓動脈最遠(yuǎn)端穿支(即腓動脈外踝后上穿支)的位置。④ 將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°通過明隧道轉(zhuǎn)至受區(qū)，將皮瓣與受區(qū)間斷縫合，保留皮蒂與隧道皮膚縫合，放置引流。供區(qū)中厚皮片移植。術(shù)后囑患兒抬高患肢，保持臥床1周，局部保暖，及時(shí)換藥，充分引流，同時(shí)進(jìn)行抗感染、抗凝、抗痙攣治療，密切觀察并及時(shí)處理皮瓣血運(yùn)變化。

1.3 療效評價(jià) ① 好：術(shù)后隨訪6個月，組織及血運(yùn)恢復(fù)情況好，皮瓣質(zhì)地良好、外觀滿意，足跟皮膚無潰瘍，皮膚感覺恢復(fù)；② 一般：術(shù)后隨訪6個月，組織及血運(yùn)恢復(fù)情況尚可，皮瓣質(zhì)地、外觀尚可，足跟皮膚無潰瘍，皮膚部分感覺恢復(fù)；③ 差：術(shù)后隨訪6個月，組織及血運(yùn)恢復(fù)情況差，皮瓣質(zhì)地差、外觀欠佳，足跟皮膚可見潰瘍，皮膚感覺恢復(fù)差。

2 結(jié)果

70例均獲得隨訪，時(shí)間6～12個月。

2.1 住院時(shí)間及住院費(fèi)用 見表1。觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較±s)

2.2 治療有效率 術(shù)后6個月進(jìn)行療效評價(jià)，觀察組：好23例，一般12例，有效率100.00%；對照組：一般20例，差15例，有效率為57.14%；觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.09，P<0.01)。

2.3 觀察組典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)由腘窩內(nèi)的腓總神經(jīng)發(fā)出，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)由脛神經(jīng)發(fā)出，兩支于腘窩下方交匯成為腓腸神經(jīng)。腓腸淺動脈與腓動脈肌間隔穿支血管相互吻合，在筋膜層形成連續(xù)密集的血管網(wǎng)。術(shù)中當(dāng)皮瓣向遠(yuǎn)端掀起時(shí)，其近端血管因結(jié)扎而血運(yùn)受阻，故對皮瓣的成活不起作用。由于其血供來源均為遠(yuǎn)端的重要吻合支，3～5條腓動脈間隔穿支血管共同匯入腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈，有助于血管支吻合[2]。最低的一個吻合支即腓動脈外踝后上穿支約在外踝上5 cm處[3]，幼兒不低于外踝上3 cm。故良好的吻合及密集的血管叢(網(wǎng))為遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣提供了更為有利的解剖學(xué)條件。國內(nèi)大量學(xué)者[4-6]均闡述了皮膚血供與營養(yǎng)腓腸神經(jīng)的血管之間的相關(guān)性以及其血供來源及血管走向的解剖學(xué)特點(diǎn)。此外，足跟與外踝間血管網(wǎng)密集，除腓動脈外踝后上穿支外還有跟外側(cè)動脈和外踝后動脈，這些動脈也是皮瓣的血液供應(yīng)的一部分[7]。本組病例均預(yù)先找到并保留了腓動脈最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支，確保并加強(qiáng)了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的血供。

圖1 患兒，男，10歲，右側(cè)足跟軟組織缺損5 cm×5 cm，采用保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù) A.術(shù)前足跟皮膚軟組織缺損情況；B.術(shù)中皮瓣通過明隧道轉(zhuǎn)至受區(qū)；C.皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，皮瓣外觀欠佳，足跟皮膚可見潰瘍；D. 術(shù)后6個月，組織及血運(yùn)恢復(fù)尚可，足跟皮膚無潰瘍，皮瓣質(zhì)地良好

3.2 小隱靜脈的處置及靜脈回流 本研究觀察組術(shù)中對26例患兒小隱靜脈行遠(yuǎn)端結(jié)扎，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣水皰形成、遠(yuǎn)端發(fā)暗發(fā)黑等血液回流障礙征象。我們認(rèn)為，部分患兒小隱靜脈若不結(jié)扎，遠(yuǎn)端血液容易回流倒灌聚集于皮瓣內(nèi)，導(dǎo)致局部組織腫脹；將小隱靜脈自遠(yuǎn)端結(jié)扎，則可以避免血液回流聚集于皮瓣血管盲端導(dǎo)致靜脈回流障礙。小隱靜脈遠(yuǎn)端是否結(jié)扎取決于術(shù)中觀察小隱靜脈是否因?yàn)檫h(yuǎn)側(cè)足部靜脈血倒灌而發(fā)生怒張，若存在靜脈血倒灌則予以結(jié)扎；若足踝處創(chuàng)面過深，術(shù)中經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)小隱靜脈屬支已斷裂，又未出現(xiàn)血管怒張的情況，則無需結(jié)扎。另有相關(guān)研究報(bào)道[8-11]，皮瓣修復(fù)術(shù)中靜脈的回流主要依靠的血管為肌間隔的穿動脈和小隱靜脈，且不因小隱靜脈的作用而加強(qiáng)。有學(xué)者[12]認(rèn)為，為保障遠(yuǎn)端蒂皮瓣的靜脈回流，僅需保留深-淺動脈交通支和穿動脈的伴行動脈兩者之一即可，且兩者作用相當(dāng)。本研究觀察組患兒均保留了穿動脈的伴行靜脈，小隱靜脈主干雖然結(jié)扎但皮瓣內(nèi)深-淺動脈的交通支未予破壞，因此皮瓣的靜脈回流良好。

3.3 保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)兒童足跟皮膚軟組織缺損的優(yōu)、缺點(diǎn) 本研究中，觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.01)。對患兒術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，選擇保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)在患兒組織及血運(yùn)恢復(fù)情況、皮瓣質(zhì)地、外觀及皮膚感覺恢復(fù)等方面效果均較好，有效率100%。優(yōu)點(diǎn)：① 由于幼兒不能配合，術(shù)后肢體易移位，體位不能保持。選擇保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣則不需要固定患兒雙腿[13]。② 可完整保留小腿的主干血管，不會對下肢血供及功能造成嚴(yán)重影響。③ 與受區(qū)神經(jīng)吻合，可為覆蓋部位提供良好的感覺和耐磨功能。④ 術(shù)中找到并保留腓動脈外踝后行上穿支蒂，提供可靠的血供。⑤ 皮瓣設(shè)計(jì)靈活，手術(shù)相對簡便，易于推廣。缺點(diǎn)：犧牲1條皮神經(jīng)和1條主要回流靜脈，對足背外側(cè)感覺有一定影響，故本研究觀察組中22例腓腸神經(jīng)在內(nèi)外側(cè)頭之間較深的予以保留。

3.4 注意事項(xiàng) ① 術(shù)前用超聲多普勒探測穿支血管，定位設(shè)計(jì)皮瓣較為準(zhǔn)確。② 皮瓣切取時(shí)應(yīng)先切開蒂部皮膚，沿跟腱腓側(cè)切開深筋膜，找到腓動脈外踝后上穿支的位置，確保保留腓動脈外踝后上穿支血管[14]。③ 兒童皮下脂肪一般比較厚，不宜做皮下隧道，應(yīng)設(shè)計(jì)帶皮蒂并做明隧道避免蒂部受壓。④ 保留足夠?qū)挾鹊钠ぐ甑俨?，可避免傷及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管，對靜脈回流具有促進(jìn)作用，也增加了皮瓣處來自深筋膜血管的血液供應(yīng)。⑤ 創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，充分引流。⑥ 小隱靜脈的遠(yuǎn)、近端雙結(jié)扎預(yù)防靜脈回流血液在皮瓣的血管盲端內(nèi)聚集，減少血運(yùn)障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，保留腓動脈外踝后上穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣對兒童足跟皮膚軟組織缺損修復(fù)安全性高，預(yù)后較好，能有效促進(jìn)患兒康復(fù)，節(jié)省住院開支，可作為該類缺損較理想的修復(fù)方法。

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(接收日期：2017-04-06)

Keeping the peroneal artery after the lateral malleolus perforator based sural neurovascular flap repair of heel skin and soft tissue defect in children

LIUQi-sheng，MAYu-jie，WANGHao-sen，XUBin，QIANFeng

(1DeptofOrthopaedics，3DeptofScienceandEducation,theFourthPeople′sHospitalofTaizhou，Taizhou，Jiangsu225300，China)

Objective To investigate the effect of keeping on external ankle after perforators of the peroneal artery sural nerve nutrient of the flap to repair the skin soft tissue defect of heel in children. Methods The 70 children cases of heel skin soft tissue defect according to random number table method were divided into two groups, control group 35 cases routined closed negative pressure drainage with free flap transplantation therapy, observation group 35 cases underwent keep on external ankle after perforators of the peroneal artery for the treatment of sural nerve nutrient of the flap to repair, two groups of treatment effective rate, length of hospital stay, hospital expenses were compared. Results The patients′ postoperative follow-up time was 6～12 months. Observation group length of hospital stay and cost of hospitalization 16.7 d±1.3 d and ￥ 8 953.72±￥ 102.35 were significantly lower than the control group 25.2 d± 5.1 d and ￥ 20 510.91±￥ 7 481.43, the difference had statistical significance (P<0.01). Treatment effective rate of observation group (good 23 cases, fair 12 cases) was obviously higher than that of control group (fair 20 cases, poor 15 cases), the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusions Keeping on external ankle after perforators of the peroneal artery sural nerve nutrient of the flap repair children foot skin and soft tissue defect with high safety, better prognosis, and save hospitalization expenses.

foot injuries；skin and soft tissue defect; sural neurocutaneous flaps; small saphenous vein

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.021

1泰州市第四人民醫(yī)院骨科,3科教科, 江蘇 泰州 2253002上海第一人民醫(yī)院骨科, 上海 2000804天長市天康醫(yī)院骨科, 安徽 天長 235300

劉啟生,男,副主任醫(yī)師,主要從事手足外科研究,E-mail:609398292@qq.com; 王浩森,男,碩士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事微生物學(xué)研究,E-mail：billet1116@163.com

R 622.1；R 658.3

A

1008-0287(2017)04-0443-04