周林，李芳芳

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002)

玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合23G玻璃體切割手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察

周林，李芳芳

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002)

目的觀察玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合23G玻璃體切割手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果。方法采用回顧性非隨機(jī)臨床對(duì)照研究收集2014年6月至2016年6月淮安市第二人民醫(yī)院收治的增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)患者76例85眼，依據(jù)術(shù)前是否行康柏西普玻璃體腔注射將患者分為聯(lián)合藥物治療組和單純手術(shù)治療組。聯(lián)合藥物治療組41眼在玻璃體切除術(shù)前5～7 d行康柏西普玻璃體腔注藥0.5 mg/0.05 mL；單純手術(shù)治療組44眼單純行玻璃體切除手術(shù)。對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、醫(yī)源性裂孔、術(shù)中出血、電凝止血、填充物類型、術(shù)后玻璃體再出血以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力等情況。結(jié)果聯(lián)合藥物治療組的平均手術(shù)用時(shí)、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術(shù)中出血、應(yīng)用電凝止血頻率、術(shù)中硅油填充率、術(shù)后玻璃體再出血發(fā)生率及術(shù)后最佳矯正視力分別為(70.55±23.08)min、12.20%、19.51%、17.07%、34.15%、4.88%、(0.374±0.211)，單純手術(shù)治療組分別為(99.57±28.86) min、50.0%、65.91%、43.18%、65.91%、18.18%、(0.263±0.171)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合23G玻璃體切割手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中電凝及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率，降低硅油填充率以及手術(shù)后玻璃體再積血發(fā)生率，最終提高患眼視力。

康柏西普；增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；23G玻璃體切割術(shù)

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)(vitreoretinal surgery，VRS)是治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的主要手段，但是晚期PDR病例，術(shù)中剝離視網(wǎng)膜前的新生血管膜時(shí)容易發(fā)生醫(yī)源性裂孔，視網(wǎng)膜的反復(fù)出血或滲血會(huì)妨礙術(shù)野觀察，電凝止血又加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，器械進(jìn)出玻璃體腔次數(shù)變多，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥變多，不利于視功能恢復(fù)[1]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是PDR視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生和血-視網(wǎng)膜屏障破壞重要細(xì)胞因子，阻斷其生物活性，抑制新生血管生成[2]。玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR能使新生血管回退和減少視網(wǎng)膜新生血管滲漏[3]，還可以降低患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular retinal thick，CRT)和提高最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者報(bào)道，抗VEGF藥物廣泛用于PDR新生血管并發(fā)癥治療及對(duì)抗其玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)中和術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。本文中我們將抗VEGF藥物康柏西普圍手術(shù)期行玻璃體腔注射后行玻璃體切除術(shù)，探討其對(duì)PDR玻璃體手術(shù)難度改善、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及療效情況影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者知情同意的回顧性病例研究。選取淮安市第二人民醫(yī)院2014年6月至2016年6月收治行23G玻璃體切割術(shù)治療的PDR患者76例(85眼)納入研究。其中男性36例(40眼)，女性40例(45眼)，年齡34～77歲，平均(46.23±9.42)歲，糖尿病病程3～30年，平均(11.03±6.22)年。手術(shù)前空腹血糖均控制在9 mmol/L以下。手術(shù)前均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)為日久未吸收的嚴(yán)重玻璃體積血、機(jī)化膜或條索牽拉引起黃斑水腫或黃斑異位、玻璃體積血伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜伴視網(wǎng)膜新生血管膜[6]。所有入選患者術(shù)眼既往無(wú)玻璃體腔藥物注射或玻璃體切割手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重高血壓、心肌梗死、腦梗塞病史及其他手術(shù)禁忌證。依據(jù)術(shù)前是否行康柏西普玻璃體腔注射將患者分為兩組：聯(lián)合藥物治療組36例41眼，術(shù)前5～7d玻璃體腔注射0.5 mg/0.05 mL康柏西普；單純手術(shù)治療組40例44眼，術(shù)前未注射康柏西普，直接行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 康柏西普玻璃體腔注藥聯(lián)合藥物治療組均由同一位手術(shù)醫(yī)師注藥，于注射康柏西普前3 d，左氧氟沙星眼液滴手術(shù)眼4次/d。手術(shù)室無(wú)菌條件下鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，淡碘伏沖洗，顳上角鞏膜緣3.5 mm處穿刺入玻璃體腔，緩慢注入0.5 mg/0.05 mL康柏西普。壓迫止血，手術(shù)完畢時(shí)妥布霉素地塞米松眼膏包眼。次日復(fù)診測(cè)量眼壓及前后節(jié)反應(yīng)情況，術(shù)后常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，3次/d。5～7 d后行23G PPV手術(shù)治療。

1.2.2 玻璃體切除術(shù)兩組均由同一位手術(shù)醫(yī)師做睫狀體平坦部三切口閉合式23G微創(chuàng)VRS。晶狀體混濁影響手術(shù)視野者同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，手術(shù)中保留晶狀體后囊膜。切除前后混濁玻璃體，清除玻璃體后皮質(zhì)，剝離、切除或切斷視網(wǎng)膜前纖維血管膜，解除對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，使視網(wǎng)膜充分展開(kāi)復(fù)位。電凝視網(wǎng)膜活動(dòng)性出血處，充分止血。有視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離者應(yīng)用重水或氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜嚴(yán)重增生皺褶僵硬者行局部視網(wǎng)膜切開(kāi)，手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔者，在裂孔緣行2～3排激光光凝封閉裂孔。聯(lián)合藥物治療組，玻璃體積血已經(jīng)部分吸收，玻切頭切割積血容易且迅速(見(jiàn)圖1)，纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間粘連松散，容易剝除，出血少(見(jiàn)圖2)。單純手術(shù)治療組，纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間粘連緊密，不易剝除，出血較多(見(jiàn)圖3)，電凝止血使用頻率較高(見(jiàn)圖4)，分離、切除視網(wǎng)膜表面纖維血管膜過(guò)程中，較容易發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔(見(jiàn)圖5)。根據(jù)視網(wǎng)膜情況玻璃體腔填充灌注液、氣體或者硅油。手術(shù)中所有患眼均行眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)，能量180～300 mW，光凝點(diǎn)數(shù)1 500～1 800點(diǎn)。視網(wǎng)膜復(fù)位良好者于手術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出。伴有晶狀體混濁者同時(shí)行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。

圖1 聯(lián)合藥物治療組病例,玻璃體積血已經(jīng)部分吸收,玻切頭切割積血容易且迅速

圖2 聯(lián)合藥物治療組病例,纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間粘連松散,容易剝除,出血少

圖3 單純手術(shù)治療組病例,纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間粘連緊密,不易剝除,出血較多

圖4 單純手術(shù)治療組病例,術(shù)中出血較多,電凝止血使用頻率較高

圖5 單純手術(shù)治療組病例,分離、切除視網(wǎng)膜表面纖維血管膜過(guò)程中,較容易發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)中觀察兩組患者平均手術(shù)用時(shí)、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術(shù)中出血、應(yīng)用電凝止血頻率、術(shù)中硅油填充率，術(shù)后玻璃體再出血發(fā)生率及術(shù)后最佳矯正視力等。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果聯(lián)合藥物治療組患者觀察到虹膜新生血管注藥術(shù)后1～2 d迅速消退，玻璃體積血、視網(wǎng)膜及視盤(pán)前新生血管膜在其后數(shù)天消退明顯，無(wú)注藥后增殖膜增厚和牽拉性視網(wǎng)膜脫離(tractionretinal detachment，TRD)加重的發(fā)生。單純手術(shù)治療組未注藥，虹膜新生血管未消退。

2.2 兩組患者手術(shù)情況平均手術(shù)用時(shí)、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術(shù)中出血、應(yīng)用電凝止血頻率、術(shù)中硅油填充率，術(shù)后玻璃體再出血發(fā)生率，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后視力情況不同分組間患者的術(shù)前視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.654，P=0.341)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪的最佳矯正視力聯(lián)合藥物治療組較單純手術(shù)治療組更好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.303，P= 0.021)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[眼睛(%)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[眼睛(%)

參數(shù)聯(lián)合藥物治療組單純手術(shù)治療組t/χ2值P值眼數(shù)41 44手術(shù)時(shí)間(min) 70.55±23.08 99.57±28.86 -3.836 0醫(yī)源性破孔眼數(shù)5(12.20) 22(50.0) 8.476 0.004術(shù)中出血眼數(shù)8(19.51) 29(65.91) 9.893 0.002術(shù)中電凝眼數(shù)7(17.07) 19(43.18) 4.387 0.035術(shù)中打油眼數(shù)14(34.15) 29(65.91) 4.855 0.027術(shù)中打氣眼數(shù)1(0) 0(0)術(shù)后出血眼數(shù)2(4.88) 8(18.18) 5.048 0.025

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較(

表2 兩組患者手術(shù)前后視力比較(

組別聯(lián)合藥物治療組單純手術(shù)治療組t值P值眼數(shù)41 44術(shù)前0.025±0.011 0.023±0.015 0.654 0.341術(shù)后0.374±0.211 0.263±0.171 2.303 0.021

3 討論

玻璃體切割術(shù)是目前治療PDR的主要方法，其能夠清除玻璃體積血，清除增生性病理因子，剝離新生血管膜，解除其牽拉，術(shù)中PRP還改善視網(wǎng)膜缺血抑制新生血管形成，有利于恢復(fù)視功能。但視網(wǎng)膜前增殖膜、新生血管膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，不易剝除完全。視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重，剝膜易發(fā)生出血及醫(yī)源性裂孔。如何在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)處理，使新生血管膜萎縮，視網(wǎng)膜水腫程度減輕，減少手術(shù)中出血，減少手術(shù)中操作是臨床醫(yī)生比較關(guān)注的問(wèn)題。

抗VEGF藥物能夠消退視網(wǎng)膜和虹膜新生血管。雷珠單抗(Lucentis)僅作用于靶點(diǎn)VEGF-A，而康柏西普(Conbercept)作用于靶點(diǎn)VEGF-A、VEGF-B和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子，作用靶標(biāo)更完全，治療效果更好。術(shù)前注藥最適宜時(shí)機(jī)有爭(zhēng)議，多數(shù)贊同術(shù)前7～10 d玻璃體腔注射能達(dá)到易化手術(shù)的效果。Ishikawa等[7]發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注藥后7 d出現(xiàn)纖維增多和纖維血管膜增殖黏連。Arevalo等[8]發(fā)現(xiàn)注藥13 d后出現(xiàn)TRD進(jìn)一步惡化進(jìn)展。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，注藥后1～3 d，無(wú)纖維血管增殖膜明顯抑制效果，10 d后膜明顯退縮，14 d后手術(shù)效果較其前手術(shù)差[9-10]。本研究中，聯(lián)合藥物治療組患者選擇手術(shù)前5～7 d進(jìn)行玻璃體腔注射康柏西普，觀察到虹膜新生血管注藥后1～2 d迅速消退，玻璃體積血、視網(wǎng)膜及視盤(pán)前新生血管膜在其后數(shù)天消退明顯，無(wú)注藥后增殖膜增厚和TRD加重的發(fā)生，為下一步PPV創(chuàng)造有利條件。

術(shù)前應(yīng)用康柏西普對(duì)促進(jìn)玻璃體積血吸收效果明確，術(shù)中玻切頭切割積血容易且迅速，作用機(jī)制還不明確，可能玻璃體腔注藥促進(jìn)新生血管退化，減少血管進(jìn)一步出血、滲出，而玻璃體腔積血正重吸收，就加快玻璃體積血吸收[11-12]。

術(shù)前應(yīng)用康柏西普可以促使視網(wǎng)膜以及纖維血管膜中新生血管消退，降低異常血管活性，從而大大減少手術(shù)中出血，電凝止血使用少，減少了器械更換次數(shù)，簡(jiǎn)便了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。而單純手術(shù)治療組病例新生血管明顯存在，術(shù)中出血較多，電凝止血使用頻率較高。本研究中，聯(lián)合藥物治療組平均手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血及應(yīng)用電凝止血頻率均明顯低于單純手術(shù)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

PDR患眼手術(shù)中分離、切除視網(wǎng)膜表面纖維血管增生膜過(guò)程中，因兩者粘連緊密，不易剝除，因存在新生血管，剝除時(shí)出血較多，視網(wǎng)膜組織菲薄，剝除時(shí)還容易發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。Oshima等[13]報(bào)道，23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用玻璃體腔注射貝伐單抗治療PDR，手術(shù)中醫(yī)源性裂孔發(fā)生率明顯低于單純手術(shù)治療者。本研究中，藥物聯(lián)合治療組醫(yī)源性裂孔發(fā)生率較單純手術(shù)治療組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因可能是康柏西普可抑制血管滲漏，減輕組織水腫，使纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間粘連變松散，容易剝除。23G微創(chuàng)玻璃體切割頭末端為鈍性,開(kāi)口更靠近末端，以粘連松散的部位為突破口，將玻璃體切割頭插入增生膜與視網(wǎng)膜間的縫隙，即可完成膜分離、切除等動(dòng)作，減少了視網(wǎng)膜鑷及剪刀的使用，減少了手術(shù)中的視網(wǎng)膜損傷[14]，也降低了硅油的使用率。本研究中，聯(lián)合藥物治療組術(shù)中硅油填充率低于單純手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

復(fù)發(fā)性玻璃體積血是PDR患眼較為常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥。劉鶴南等[15]關(guān)于手術(shù)前玻璃體腔注射貝伐單抗(intravitreal bevacizumab，IVB)預(yù)防PDR玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后玻璃體再積血的meta分析研究結(jié)果表明，手術(shù)前IVB能夠有效預(yù)防PDR玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后玻璃體積血，并且相對(duì)較為安全。本研究中，術(shù)后聯(lián)合藥物治療組患者玻璃體再出血發(fā)生率低于單純手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與藥物聯(lián)合治療組新生血管消退、活性下降、術(shù)中出血少、增殖膜完全剝除、醫(yī)源性損傷小、視網(wǎng)膜水腫減輕、完善PRP等因素有關(guān)。而玻切術(shù)后殘存的抗VEGF藥物可能會(huì)抑制鞏膜切口和玻璃體基底部的纖維血管增生，也降低手術(shù)后玻璃體積血的發(fā)生。在預(yù)后效果對(duì)比中，兩組患者在術(shù)后視力均較術(shù)前提高，聯(lián)合藥物治療組術(shù)后視力較單純手術(shù)治療組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這或許是因?yàn)榭蛋匚髌漳軌驕p少視網(wǎng)膜內(nèi)滲液釋放并促進(jìn)滲液吸收，從而達(dá)到提高視力的目的[16]。

總之，術(shù)前玻璃體腔注射康柏西普輔助23G玻璃體切割手術(shù)治療PDR能消退視網(wǎng)膜新生血管，抑制血管滲漏，減少術(shù)中出血與電凝止血，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，易于手術(shù)操作，纖維血管膜與視網(wǎng)膜粘連的程度下降，剝膜更容易，減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生，減少視網(wǎng)膜水腫，降低硅油填充以及術(shù)后玻璃體再積血的發(fā)生，并有利于手術(shù)后視力恢復(fù)。但由于本研究納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)問(wèn)較短，其遠(yuǎn)期的療效和安全性還需進(jìn)一步深入研究。

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Effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy to treat proliferative diabetic retinopathy.

ZHOU Lin,LI Fang-fang.Department of Ophthalmology,Huai'an Second People's Hospital,the Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University,Huai'an 223002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy on proliferative diabetic retinopathy(PDR).MethodsA total of 76 patients(85 eyes)with PDR,who admitted to our hospital from June 2014 to June 2016,were selected by using a retrospective nonrandomized clinical controlled study and divided into the combination drug therapy group and the surgery group according to opplying intraperitoneal injection of carbohydrate or not.The combined group(41 eyes)was treated with 0.5 mg/0.05 mL Conbercept intravitreal injection 5-7 d before vitrectomy,and the surgery group(44 eyes)underwent direct vitrectomy.The average operation time,incidence of iatrogenic retinal breaks,intraoperative hemorrhage,electric coagulation,types of tamponade,postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the two groups 6 months after surgery were compared.ResultsThe average operation time,iatrogenic retinal hole,intraoperative hemorrhage,electric coagulation hemostasis rate,the use of silicone oil tamponade incidence,occurrence of postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the combined group were(70.55±23.08)min,12.20%,19.51%, 17.07%,34.15%,4.88%,respectively,which were significantly lower than corresponding(99.57±28.86)min,50.0%, 65.91%,43.18%,65.91%,18.18%of the surgery group(P＜0.05).The postoperative best corrected visual acuity of the combined group was(0.374±0.211),which was significantly better than(0.263±0.171)of the surgery group(P＜0.05). Conclusion23G vitrectomy combined with intravitreal injection of Conbercept can shorten surgical time,reduce the use of electric coagulation,occurrences of iatrogenic retinal breaks,use of silicon oil and postoperative recurrent vitreous hemorrhage,which is helpful for improving visual acuity for PDR patients finally.

Conbercept;Proliferative diabetic retinopathy;23G vitrectomy

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.014

R587.2

A

1003—6350（2017）15—2458—04

2017-02-23)

周林。E-mail：zhoulin770624@sina.com