王忠民 高傳玉 彭幫田 吳秀娟 李方坤 劉煜昊

(河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 45000)

·臨床研究·

老年房間隔缺損患者介入治療術(shù)后中遠(yuǎn)期效果評(píng)估

王忠民 高傳玉 彭幫田 吳秀娟 李方坤 劉煜昊

(河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 45000)

目的評(píng)估老年房間隔缺損(ASD)患者(≥60歲)行介入封堵術(shù)后中遠(yuǎn)期效果。方法選取老年繼發(fā)型ASD 35例，術(shù)前1 d行超聲心動(dòng)圖，測(cè)量左室舒張末期前后徑(LVEDD)、右室舒張末期前后徑(RVEDD)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值、肺動(dòng)脈壓力，行胸部X線檢查，測(cè)心胸比值(C/T)，記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并于術(shù)后1～3 d、1個(gè)月、3～6個(gè)月、1～3 a對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行隨訪。結(jié)果與介入封堵術(shù)術(shù)前相比，術(shù)后RVEDD縮小，LVEDD增大，心胸比(C/T)及肺動(dòng)脈壓力下降，活動(dòng)耐力提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在1～3 a隨訪中LVEDD、RVEDD、C/T進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但LVEF與3～6個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LVEF在術(shù)后及隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)明顯變化。結(jié)論老年ASD封堵術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)、心功能、心電活動(dòng)得到改善，中遠(yuǎn)期隨訪中未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常、負(fù)荷增加及肺動(dòng)脈壓力升高，提示介入封堵術(shù)對(duì)伴有輕中度肺動(dòng)脈高壓的老年ASD患者的中遠(yuǎn)期效果顯著，安全性好。

房間隔缺損；介入封堵；肺動(dòng)脈壓力

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)在成人先天性心臟病中的比例達(dá)22%～40%，女性發(fā)病率高于男性，比例約2∶1。在老年先心病中，ASD居首位，占30%，其臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期臨床癥狀不明顯，常被忽略。對(duì)于年齡≥60歲的老年ASD患者，由于心房長(zhǎng)期存在左向右分流，導(dǎo)致不同程度的心臟結(jié)構(gòu)異常、心功能不全、心律失常和肺動(dòng)脈高壓，給老年ASD的治療帶來(lái)一定困難[1]。隨著ASD封堵技術(shù)的逐漸提高，近期的有效性、安全性得到充分肯定，但對(duì)于中遠(yuǎn)期療效相關(guān)報(bào)道較少。本研究擬評(píng)估老年房間隔缺損(ASD)患者(≥60歲)行介入封堵術(shù)后中遠(yuǎn)期效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2007年5月至2009年10月在河南省人民醫(yī)院阜外醫(yī)院成功施行經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)的35例符合ASD治療適應(yīng)證的老年患者。其中男12例，女23例；年齡60～75歲，平均(67.5±3.7)歲；身高147～181 cm，平均(164.17±16.21)cm；體質(zhì)量45～81 kg，平均(62.8±9.4)kg；ASD直徑10～28 mm，平均(17.3±5.6)mm；心功能Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)28例；6 min步行試驗(yàn)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)3例；行右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓力顯示輕度升高22例，中度升高13例，術(shù)前合并不完全右束支阻滯(IRBBB)21例(60.0%)，完全右束支阻滯(CRBBB)1例，右室肥厚3例，電軸右偏5例；心胸比≥50%者33例，>60%者5例；術(shù)前1例為2孔，其余為1孔。患者皆有活動(dòng)后胸悶、心悸等癥狀；部分患者因心律失常就診，多為房性心動(dòng)過(guò)速；胸骨左緣 2～3肋間均可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音。

1.2治療方法術(shù)前1 d、術(shù)后1～3 d行心臟彩超，測(cè)量LVEDD及RVEDD，計(jì)算LVEF值，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，了解三尖瓣返流程度，行胸部正位片測(cè)量C/T，記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，行右心導(dǎo)管檢查，常規(guī)測(cè)肺動(dòng)脈壓力。在脈沖局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，術(shù)中、術(shù)后行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，選擇相應(yīng)直徑的封堵器，常規(guī)最大直徑加6～8 mm(邊緣較薄或直徑較大的可加8～10 mm)，在透視引導(dǎo)下經(jīng)輸送鞘置入ASD封堵器，術(shù)中給予普通肝素100 U/kg，術(shù)后 2 h給予低分子肝素鈉75～100 U/kg，皮下注射，1次/12 h，共2次。術(shù)后給予阿司匹林、抗生素等對(duì)癥治療。

1.3隨訪術(shù)后1～3 d、1個(gè)月、3～6個(gè)月、1～3 a行門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部正位片及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2 結(jié)果

2.1各項(xiàng)指標(biāo)與介入治療前相比，術(shù)后LVEDD增大，RVEDD縮小，心胸比(C/T)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心功能及6 min步行試驗(yàn)在中遠(yuǎn)期隨訪中持續(xù)提高，大部分患者臨床癥狀得到緩解。中遠(yuǎn)期隨訪中，LVEDD、RVEDD、C/T指標(biāo)進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療3～6個(gè)月后RVEDD與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。封堵前后及隨訪中LVEF多在60%以上，變化不明顯。見(jiàn)表1。

表1 ASD封堵前后左、右室功能改變比較

注：與術(shù)前相比，aP<0.05，bP>0.05。

2.2合并疾病術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)，合并IRBBB者僅3例，改善19例，占90.5%(19/21)，術(shù)后1～3 a的隨訪中僅有1例未改善。術(shù)前1例CRBBB在術(shù)后1 a轉(zhuǎn)為IRBBB。

2.3肺動(dòng)脈壓力和右室負(fù)荷封堵后1～3 d肺動(dòng)脈壓力即下降，平均(30.1±4.5)mm Hg，中長(zhǎng)期超聲隨訪未見(jiàn)右室負(fù)荷增加表現(xiàn)。

3 討論

臨床上老年ASD較為常見(jiàn)，但由于年齡因素，往往合并有糖尿病、高血壓、腦血管疾病以及多器官老化，外科手術(shù)及麻醉耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)皮ASD介入封堵術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，尤其適合老年ASD患者。

本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后第1～3 d RVEDD明顯下降，LVEDD升高，心胸比下降，提示ASD介入封堵術(shù)后，異常解剖及血流動(dòng)力終止，能夠在短期內(nèi)迅速減輕右心負(fù)荷，緩解右心房室擴(kuò)張狀態(tài)，而左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)大，左室壁與室間隔運(yùn)動(dòng)協(xié)同做功，收縮功能加強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)提高。這與張連仲等[2]和Rehman等[3]的研究相符。中長(zhǎng)期隨訪中，上述觀測(cè)指標(biāo)較3～6個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明此時(shí)左右心房室解剖結(jié)構(gòu)、功能及血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)形成了一個(gè)新的動(dòng)態(tài)平衡，足以滿足機(jī)體的需要，這與張戈軍等[4]的結(jié)論相似。

本研究中合并IRBBB的患者占60%，高發(fā)生率與右束支末端纖細(xì)、肌纖維覆蓋較少的特殊解剖有關(guān)。不完全右束支阻滯的發(fā)生與右束支的遠(yuǎn)端纖維受損有關(guān)。本研究中，90.5%的不完全右束支阻滯均于治療后消失，且1例CRBBB患者術(shù)后1 a轉(zhuǎn)為IRBBB，這證實(shí)了陳清啟等[5]的研究，說(shuō)明右束支阻滯的形成與ASD的病理生理機(jī)制有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ASD介入治療后1～3 d，肺動(dòng)脈壓可降至正常范圍，在1～3 a隨訪中未見(jiàn)肺動(dòng)脈壓升高及右心負(fù)荷增加，進(jìn)一步證實(shí)介入封堵術(shù)對(duì)ASD患者的中遠(yuǎn)期療效是安全的。重度肺動(dòng)脈高壓的患者心功能較差，多合并房性心律失常，伴有肺血管不可逆增生，不符合手術(shù)適應(yīng)證，所以本研究中未納入該類(lèi)患者。

綜上所述，老年ASD封堵術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)、心功能、心電活動(dòng)得到改善，中遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常、負(fù)荷增加及肺動(dòng)脈高壓加重，提示介入封堵術(shù)對(duì)伴有輕中度肺動(dòng)脈高壓的老年ASD患者的中遠(yuǎn)期效果顯著，安全性好。

[1] Di Bernardo S,Berger F,Fasnacht M,et al.Impact of right ventricular size on ECG after percutaneous closure of atrial septal defect with Amplatzer Septal Occluder[J].Swiss Med Wkly,2005,135(43-44):647-651.

[2] 張連仲,王成增,趙冰,等.超聲心動(dòng)圖對(duì)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后左心室功能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2000,7(3):198-200.

[3] Rehman A U,D’Cruz I.Quantitative Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Shape[J].Echocardiography,1997,14(2):171-180.[4] 張戈軍,戴汝平,劉延玲,等.房間隔缺損封堵術(shù)后心功能的變化[J].中華心血管病雜志,2001,29(3):163-166.

[5] 陳清啟.功能性與病理性二度竇房傳導(dǎo)阻滯的鑒別[J].心電學(xué)雜志,2003,22(4):205-207, 212.

劉煜昊，E-mail：camsliu@163.com。

R 541.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.011

2017-02-01)