高嘉林 安 偉 傅耀文 王 頌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療老年T1a期腎癌的療效

高嘉林 安 偉 傅耀文 王 頌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

目的 分析老年T1a期腎癌患者進(jìn)行后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(LNSS)的有效性和安全性。方法 老年T1a期腎癌患者103例依據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組：LNSS組48例，平均年齡(65.1±3.0)歲； 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(LRN)組55例，平均年齡(64.5±3.1)歲；比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，并在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6、12個月取血測量血清肌酐。隨訪12～78個月，獲得患者的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 LNSS組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著大于LRN組(P<0.01)；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥(肺炎、腦梗死、肺栓塞)比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后6個月和12個月的血清肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組遠(yuǎn)期療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 LNSS保留了患者腎功能，臨床上對老齡局限性小腎癌患者安全有效。

腎癌；保留腎單位手術(shù)；腹腔鏡

腎癌約占成人全部惡性腫瘤的2%～3%，高發(fā)年齡是50～70歲〔1,2〕。外科手術(shù)治療是局限性腎癌的首選治療方法。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，對于局限性腎癌，保留腎單位腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)取得了相同的效果〔3～6〕。目前腎癌患者以合并其他臟器功能減低的老年人為主，此類患者往往腎功能處于正常范圍的高值。因此采取創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留腎單位的微創(chuàng)手術(shù)治療老年局限性腎癌具有重要的臨床意義。目前，腹腔鏡腎部分切除術(shù)成為腎癌保留腎單位腎部分切除術(shù)的重要治療手段。本文旨在分析老年T1a期腎癌患者進(jìn)行后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(LNSS)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2015年1月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院分院泌尿外二科接受后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(LRN)或LNSS的，術(shù)后病理證實為T1a期腎癌的老年患者的103例臨床資料。術(shù)前均經(jīng)CT平掃+三期增強(qiáng)或磁共振成像等影像學(xué)檢查臨床診斷為T1a期腎癌，且術(shù)后病理證實為T1a期腎癌。依據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組：LNSS組48例，男29例，女19例、年齡61～74歲，平均(65.1±3.0)歲；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均(3.2±0.3)cm；左腎27例，右腎21例。LRN組55例，男28例，女27例，年齡60～75歲，平均(64.5±3.1)歲； 腫瘤直徑1.6～4.0 cm,平均(3.4±0.4)cm；左腎30例，右腎25例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單發(fā)性T1a期局限性腎癌(單側(cè)腎癌、對側(cè)腎臟正常，腫瘤直徑≤4 cm)，術(shù)后病理證實為T1a期腎癌；(2)患者均接受后腹腔鏡手術(shù)治療，包括LNSS和LRN；(3)術(shù)后接受長期隨訪；(4)患者病歷資料完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)期間同時進(jìn)行其他手術(shù)者；(2)合并解剖變異或畸形的患者。

1.3 方法 采用全身麻醉、健側(cè)臥位，墊高腰橋。后腹膜入路。LNSS組：分離出腎動脈，放置無損傷血管阻斷夾，以備阻斷用，切開腫瘤區(qū)域腎周筋膜，游離腫瘤周邊至正常腎實質(zhì)2～3 cm，距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤連同周圍部分正常腎實質(zhì)，肉眼檢查離體標(biāo)本的切緣后送檢病理〔7〕。LRN組：于腎周筋膜外完全游離腎臟，腫瘤位于腎上極的將腎周筋膜連同腎上腺從膈下游離；腫瘤位于腎中下極的保留腎上腺。于腎周筋膜外向下分離至髂血管水平，游離輸尿管遠(yuǎn)端，hem- o- lok夾夾閉輸尿管后離斷〔8〕。術(shù)后所有患者嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意引流情況及尿量變化。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，并在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6、12個月取血測量血清肌酐。隨訪12～78個月，獲得患者的遠(yuǎn)期療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 LNSS組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著大于LRN組(P<0.01)，兩組圍術(shù)期并發(fā)癥(肺炎、腦梗死、肺栓塞)比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LNSS組有2例出現(xiàn)腦梗死，1例出現(xiàn)肺栓塞(患者癥狀較輕，主要是呼吸困難，肺動脈CTA確診后給予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗凝治療3日后癥狀消失)，而LRN組有2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺感染。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前、后血清肌酐水平比較 兩組術(shù)前、術(shù)后12個月血清肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1 d、6個月的血肌酐水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較 兩組遠(yuǎn)期療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前、后血肌酐水平比較

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較〔n(%)〕

3 討 論

目前早期腎癌的檢出率明顯提高，早期腎癌占全部腎癌患者的60%〔9，10〕。LRN是治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。當(dāng)前，對于臨床分期較早的早期腎癌患者，采取LNSS保留腎功能及減少創(chuàng)傷被認(rèn)為是理想的選擇〔11，12〕，其優(yōu)點主要表現(xiàn)為對腫瘤外科預(yù)防以及腎實質(zhì)的保留〔13〕，從而對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響降到了最低。

本研究結(jié)果顯示，LNSS存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、住院時間長的缺點，但隨著腹腔鏡縫合技術(shù)的進(jìn)步，尤其是倒刺線的應(yīng)用大大縮短了手術(shù)時間。本研究結(jié)果提示LNSS組需要加強(qiáng)下肢護(hù)理，預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生，必要時需要給予抗凝治療。

兩種術(shù)式遠(yuǎn)期需要觀察的一個主要指標(biāo)是腎功能，其對老年患者尤為重要。本研究結(jié)果考慮術(shù)后短期由于保留腎單位手術(shù)最大程度保存了腎功能，所以腎功能相對較好，而隨著時間延長，根治性腎切除的患者對側(cè)腎臟出現(xiàn)代償性增大，兩種術(shù)式的腎功能差別縮小。

腎癌多中心病灶、假包膜外癌性浸潤、小血管癌栓等是保留腎單位手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的主要原因。有研究報道的局部復(fù)發(fā)率為4%〔11〕。本研究中，LNSS組術(shù)后平均隨訪51.5個月，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移各2例，無因癌死亡病例。研究認(rèn)為腎癌微小病灶大約需要5年時間才能生長為影像檢查能夠發(fā)現(xiàn)的腫瘤灶，因此術(shù)后的隨訪至關(guān)重要〔6〕。LNSS保留了患者腎功能，是臨床上對老齡局限性小腎癌患者是安全有效的，值得臨床推廣。

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〔2017- 02- 15修回〕

(編輯 滕欣航)

王 頌(1979- )，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)臨床研究。

高嘉林(1981- )，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)及腎移植研究。

R699.2

A

1005- 9202(2017)15- 3822- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.080